Misoprostol for Incomplete Abortion in Guatemala

The "text only" version of this resource is not yet available.

We are still in the process of creating "text only" versions of all our resources. Feel free to contact us and request a "text only" version of this specific resource. We will do our best to add it to our database as soon as possible. Thank you.

Misoprostol for Treatment of Postpartum Hemorrhage

ميزوبروستول من أجل
علاج نزف
ما بعد الولادة

معلومات أساسية

ميزوبروستول هو مُضاهِئ بروستاغلاندين E1 الذي تم تطويره للوقاية من القرح المعدية الناجمة عن الاستخدام المتكرر على فترة زمنية طويلة للعقاقير غير السترويدية المضادة للالتهابات (NSAIDs). وحيث إن ميزوبروستول يؤدي أيضاً إلى حدوث انقاباضات في الرحم، يشيع استخدامه في استطبابات الوضع والولادة. ونزف ما بعد الولادة (PPH) هو النزيف المفرط الذي يعقب الولادة ويحدث في حوالي 5-10 في المائة من حالات الوضع. ويعزى سبب 70% من حالات نزف ما بعد الولادة إلى عدم كفاية انقباضات الرحم. والعلاج الموصى به في حالات نزف ما بعد الولادة هو الأوكسيتوسين والذي يؤخذ عن طرق الحقن، من جانب مقدمي رعاية مدربين، كما يجب تخزين هذا العقار في أجواء باردة ولهذا فهو غير مجدٍ في بعض الظروف والأماكن. أما ميزوبروستول فهو قرص يؤخذ بسهولة ومستقر في درجات الحرارة المحيطة. يتم تقديم المعلومات التالية من أجل إرشاد مقدمي الرعاية الصحية حيثما تكون هناك محدودية أو صعوبة في العلاج بواسطة الأوكسيتوسين.

الاستطبابات والاستعمال

يوصف عقار ميزوبروستول للعلاج من نزف ما بعد الولادة الذي يعتقد في كونه نتيجة وَنَى الرحم بعد الولادة الطبيعية من المهبل.

ويعتبر استخدام ميزوبروستول لعلاج نزف ما بعد الولادة فعالاً في تقليل فقدان الدم ما بعد الولادة الطبيعية عبر المهبل. وقد تبين أن جرعة واحدة من ميزوبروستول تستطيع السيطرة على نزيف نشط في غضون 20 دقيقة من إعطاء العقار لحوالي 90 في المائة من النساء الخاضعات للتمريض في المستشفيات.

موانع الاستعمال

تاريخ حساسية تجاه ميزوبروستول أو البروستاغلاندنيات.

الاحتياطات

ينبغي على مقدمي الرعاية الصحية محاولة تقرير ما إذا كان نزف ما بعد الولادة لا يُعزى إلى عوامل أخرى بجانب وَنَى الرحم (التمزقات، أو اضطرابات تخثر أو الأنسجة المُنْثَبِتة).

وينبغي على مقدمي الرعاية الصحية الاستعداد للتعامل مع أعراض الارتعاش والحمى المتوسطة/الحادة.

إذا تم استخدام ميزوبروستول للوقاية من نزف ما بعد الولادة خلال المرحلة الثالثة من الوضع، فمن المستحسن أن تعطي الأوكسيتوسين أو الإرغومترين لعلاج النساء المصابات بالنزف المستمر. إذا لم تتوافر مقويات توتر الرحم الأخرى، يمكن استخدام ميزوبروستول ولكن قد تزداد الآثار الجانبية.

وقد تظهر كميات صغيرة من ميزوبروستول أو الناتج الأيضي النشط له في حليب الثدي. ولم يتم الإبلاغ عن أي تأثيرات ضارة على الأطفال الرضع.
بعد يوم واحد من الاستخدام.

التأثيرات والآثار الجانبية

يندر حدوث آثار جانبية خطيرة أو على المدى الطويل.

الارتعاش

الارتعاش هو أكثر الآثار الجانبية شيوعاً للميزوبروستول بعد إعطائه بعد الولادة. ويحدث الارتعاش عادة في غضون الساعة الأولى من تناول ميزوبروستول. ويعتبر هذا من الآثار الجانبية العابرة التي سرعان ما تزول.

الحمى

تعتبر الحمى أقل شيوعاً من الارتعاش، ولا تشير بالضرورة إلى حدوث عدوى. وغالباً ما يحدث الارتعاش قبل ارتفاع درجة حرارة الجسم، ثم تصل درجة الحرارة إلى أعلى معدل لها بعد 1-2 ساعة من تناول عقار ميزوبروستول، ثم تخف تدريجياً خلال 2-6 ساعات. ويمكن استخدام أي خافض للحرارة أو الكمادات لتخفيف الحمى إذا لزم الأمر. إذا استمر حدوث أعراض الحمى أو الارتعاش لما يزيد على 24 ساعة، يجب استبعاد حدوث العدوى.

الإسهال والغثيان والقيء

قد يحدث إسهال أيضاً ولكنه يزول عادة في غضون يوم واحد. كما قد يحدث غثيان وقيء لكنهما سرعان ما يزولان في غضون 2-6 ساعات عقب تناول عقار ميزوبروستول. ويمكن استخدام أي مضاد للقيء إذا لزم الأمر.

الجرعة وطريقة الاستعمال

يتمثل النظام المستحسن لعلاج نزف ما بعد الولادة بعقار ميزوبروستول في إعطاء جرعة واحدة مقدارها 800 ميكروغرام من ميزوبروستول تحت اللسان.

ملاحظات:
وقد تبين أن الاستخدام المساعد لعقار ميزوبروستول في علاج نزف ما بعد الولادة (العلاج المتزامن بعقار ميزوبروستول ومقويات توتر الرحم المتعارف عليها) لم يعط أي تأثير مفيد بل وثبت تسببه في ازدياد الآثار الجانبية.

الاستشهاد المقترح

إرشادات الاستخدام: عقار ميزوبروستول لعلاج نزف ما بعد الولادة. مشروعات Gynuity الصحية فبراير/شباط 2011.

للمزيد من المعلومات، الرجاء الرجوع إلى الموقع الإلكتروني www.gynuity.org

تتم مراجعة وتحديث هذه الوثيقة بصورة دورية بما يستجد من معلومات وتطورات في الأبحاث.

فبراير/شباط 2011

Abortion: What is the problem?

The "text only" version of this resource is not yet available.

Map of Misoprostol Approval

The "text only" version of this resource is not yet available.

The Product Problem: Pathways for Making Misoprostol Available for Postpartum Hemorrhage

The "text only" version of this resource is not yet available.

Postpartum hemorrhage: Moving from Research to Reality

SYNTHÈSE DU PROJET

Le misoprostol pour l’hémorragie du post-partum : De la recherche aux actions concrètes

Depuis 2004, Gynuity Health Projects et ses partenaires collaborent avec le soutien de la Fondation Bill et Melinda Gates sur un programme de recherche avec en vue d’établir l’innocuité, l’efficacité et le bien-fondé du misoprostol pour la prévention et le traitement de l’Hémorragie du post-partum (HPP) dans divers milieux cliniques. En collaboration avec ses partenaires, Gynuity s’est lancé en 2009 dans une initiative de suivi afin de répondre aux questions de recherche en suspens, d’examiner les problèmes opérationnels et de prestation de services relatifs aux utilisations du misoprostol y compris à l’échelle communautaire et d’influencer les politiques et les directives en matière de pratique clinique dans le but de mieux refléter les données et de promouvoir une utilisation appropriée.

HISTORIQUE

L’HPP demeure l’une des causes majeures de la mortalité maternelle à travers le monde malgré l’existence de remèdes relativement simples destinés à sa prévention ou à son traitement. Dans les pays développés, les femmes meurent rarement de l’HPP – elles accouchent presque toutes dans des hôpitaux où un personnel de santé qualifié peut pratiquer des interventions cliniques appropriées y compris la pharmacothérapie, la transfusion sanguine et la chirurgie d’urgence. En revanche, pour les femmes des pays en développement dont la plupart accouchent à domicile ou dans des établissements sanitaires peu équipés, trop souvent ces interventions ne sont pas disponibles ou sont de faible qualité.

L’atonie utérine – l’incapacité de l’utérus à sa contracter adéquatement après l’accouchement – constitue la principale cause d’HPP. La gestion active de la troisième phase de l’accouchement (GATPA)1 constitue la norme de soins pour la prévention de l’HPP due à l’atonie utérine. Le traitement de première intention conventionnel comprend l’utilisation d’un médicament utérotonique, le massage utérin et la compression bimanuelle. L’ocytocine est le médicament le plus largement utilisé pour la prévention et le traitement de l’HPP.

Comparé à l’ocytocine, le misoprostol qui est une prostaglandine, fournit plusieurs avantages potentiels pour le traitement de l’HPP due à l’atonie utérine dans les milieux disposant de ressources limitées. Il est largement disponible dans les pays en développement, relativement abordable, peut être transporté et conservé sans réfrigération et peut être administré sans injection. Jusqu’à une période récente toutefois, il existait peu de recherches pour recommander un régime posologique ou un mode d’administration spécifique ou pour sanctionner l’utilisation du misoprostol dans les milieux communautaires et par les prestataires de niveau inférieur.

1 La Gestion active de la troisième phase de l’accouchement, souvent abrégée GATPA, constitue une série d’interventions cliniques composées de l’administration d’un médicament utérotonique (en général l’ocytocine), de la traction contrôlée du cordon et du massage utérin.

Avant 2009, Gynuity Health Projects et ses homologues ont mené à terme cinq essais contrôlés randomisés à grande échelle visant à évaluer le potentiel du misoprostol à prévenir et à traiter l’HPP. Les résultats de ces travaux ont approfondi les connaissances relatives à l’innocuité, à l’efficacité, à la faisabilité du misoprostol et à son acceptabilité par les femmes. Ces essais ont permis de combler d’importantes lacunes et leurs résultats seront utilisés en vue de mettre à jour et de clarifier les politiques globales et les directives cliniques. Des conclusions majeures comprenaient ce qui suit :

Les prestataires de santé de niveau inférieur peuvent administrer le misoprostol oral (600 µg) de manière sûre et efficace pour la prévention de l’HPP (Mobeen et coll., 2010). Menée en milieu communautaire dans le nord-ouest du Pakistan, cette étude a étayé des conclusions antérieures (Hoj et coll., 2005) ; Derman et coll., 2006 ; Walraven et coll., 2005) selon lesquelles une dose orale de 600 µg de misoprostol est sûre et efficace, qu’elle peut être utilisée pour la prévention de l’HPP dans les milieux où l’ocytocine n’est pas disponible ou accessible et que les matrones peuvent suivre une formation en son utilisation appropriée.

Le misoprostol sublingual (800 µg) constitue un traitement sûr, efficace et acceptable pour les femmes souffrant d’HPP (Winikoff et coll., 2010 ; Blum et coll., 2010). Menés dans cinq pays (Burkina Faso, Équateur, Égypte, Turquie et Vietnam), ces essais ont fourni à ce jour le plus vaste ensemble de données relatives à l’efficacité du misoprostol pour le traitement de l’HPP. Les résultats mettent en évidence que 800 µg de misoprostol sublingual conviennent adéquatement pour arrêter les saignements post-partum dans les régions où la prophylaxie utérotonique est régulièrement administrée au cours du troisième stade du travail ainsi que dans celles où elle ne l’est pas.

Ce que nous savons * Questions de recherche en suspens et devant être abordées durant la prochaine phase
Le misoprostol s’est avéré être efficace en milieu hospitalier. * Le misoprostol peut-il être efficace dans les milieux communautaires ? * • Le misoprostol peut-il être régulièrement administré pour la prévention de l’HPP hors des milieux de recherche ? * • La dose sublinguale de 800 µg est-elle sûre pour le traitement de l’HPP dans les établissements de santé de niveau inférieur et pour les accouchements à domicile ?
L’utilisation du misoprostol est liée à la fièvre. * Une dose inférieure pourrait-elle demeurer efficace tout en réduisant les effets secondaires ? * • Est-il utile de créer un corpus de données pour l’utilisation d’une dose sublinguale de 600 µg de misoprostol ? * Le misoprostol s’est avéré convenir pour la prévention ainsi que le traitement de l’HPP. * Le misoprostol peut-il être utilisé pour la prévention ainsi que le traitement de l’HPP auprès de la même femme ? * • Quelle est l’incidence du misoprostol utilisé pour la prévention AINSI QUE le traitement de l’HPP ? * • Quels sont les éléments d’un modèle réussi de prévention ET du traitement de l’HPP ? * • Les effets secondaires sont-ils tolérables ? * Une meilleure option serait-elle d’allouer les ressources limitées à la prévention primaire universelle ou à la prévention secondaire ciblée ? * Quels sont les résultats cliniques, la faisabilité programmatique, le coût et l’acceptabilité des deux différents modèles communautaires du traitement de l’HPP par le misoprostol ? * Le misoprostol, l’ocytocine par Uniject® et les volets de la GATPA peuvent être efficaces dans la prévention de l’HPP. * Quelle est l’efficacité programmatique et la rentabilité de chacune de ces interventions ?

L’utilisation complémentaire du misoprostol ne fournit aucun avantage supplémentaire aux femmes recevant de l’ocytocine pour le traitement de l’HPP. Une étude multi-pays à grande échelle menée en collaboration avec l’Organisation mondiale de la santé dans cinq pays (Argentine, Égypte, Afrique du Sud, Thaïlande et Vietnam) n’a révélé aucun avantage lié à l’administration de 600 µg de misoprostol sublingual simultanément avec les utérotoniques conventionnels pour traiter l’HPP (Widmer et coll., 2010). Une autre étude menée en Afrique du Sud, en Ouganda et au Nigeria et évaluant l’utilisation complémentaire du misoprostol pour la prévention de l’HPP n’a indiqué aucun effet bénéfique non plus. Dans les deux études, le misoprostol était lié à des effets secondaires accrus.

PHASE SUIVANTE : DE LA RECHERCHE AUX ACTIONS CONCRÈTES

Les essais de Gynuity fournissent des données probantes en faveur du potentiel du misoprostol à prévenir et à traiter l’HPP. Toutefois, un nombre de questions d’ordre scientifique, programmatique et politique demeurent encore sans réponse (veuillez vous reporter au tableau ci-dessous). Gynuity cherche à étudier les problèmes opérationnels et de prestation de services relatifs à l’utilisation du misoprostol reposant sur des données probantes pour la prévention et le traitement de l’HPP, notamment aux niveaux communautaire et inférieur des soins.

Gynuity vise également à influencer les politiques à l’échelle internationale et nationale, les directives techniques et la pratique clinique afin qu’elles reflètent fidèlement ce nouveau corpus de données.

Les domaines d’activité prioritaires comprennent :

1. La recherche à l’échelle communautaire

Le misoprostol et Uniject® : De nouvelles recherches compareront l’efficacité programmatique du misoprostol à celle de l’appareil Uniject® destiné à injecter l’ocytocine. Quatre essais de grande envergure randomisés à l’échelle communautaire testeront l’innocuité, l’efficacité, la faisabilité et l’acceptabilité du misoprostol par rapport à l’ocytocine administrée par Uniject® dans les établissements de niveau primaire et lors des accouchements à domicile.

Modèles de prévention de l’HPP : Les modèles de prestation de services existants pour le misoprostol portent essentiellement sur la prévention primaire de l’HPP. L’objectif de cette étude est de comparer deux stratégies axées sur la communauté, soit l’usage universel de 600 µg de misoprostol oral au moment de l’accouchement pour la prévention primaire de l’HPP soit l’administration sélective de 800 µg de misoprostol sublingual aux femmes lorsqu’elles ont perdu 350 ml de sang pour la prévention secondaire de l’HPP.

Analyse des coûts : Les coûts et avantages des programmes de grande envergure qui portent sur le misoprostol pour la prévention de l’HPP demeurent peu connus. Nous effectuerons des analyses des coûts pour les modèles sélectionnés de prévention et de traitement de l’HPP.

Auto-administration : il existe peu de données relatives à l’efficacité de l’auto-administration du misoprostol par les femmes pour la prévention de l’HPP lors des accouchements à domicile. Un essai randomisé testera l’efficacité de l’auto-administration dans ces environnements.

2. La recherche clinique

Le misoprostol et la fièvre : Un essai antérieur mené en Équateur a fait état de taux inhabituels de forte fièvre parmi les participantes à l’étude ayant reçu 800 µg de misoprostol sublingual pour le traitement de l’HPP. Des études étudieront une dose réduite de misoprostol (600 µg) et sa relation avec une forte fièvre corporelle en équateur ainsi qu’une dose de 800 µg parmi les autres populations résidant en haute altitude et/ou celles andines.

Innocuité de la prévention et du traitement avec le misoprostol : Le profil d’innocuité et d’efficacité du misoprostol utilisé pour la prévention et puis encore pour traiter la même femme qui présente une hémorragie est inconnu. Des recherches ultérieures évalueront l’innocuité et l’efficacité de l’utilisation de doses répétées à des fins prophylactique et thérapeutique.

Ocytocine administrée par voie intraveineuse et intramusculaire : Des études antérieures ont combiné des données pour l’ocytocine administrée par voie intramusculaire et intraveineuse lorsqu’elle est administrée dans le cadre de la GATPA. Des analyses récentes indiquent que les deux modes d’administration ne sont pas tout aussi efficaces. Notre recherche comparera ces deux modes d’administration.

Mise au point d’indicateurs des besoins pour le traitement de l’HPP : Les données issues des essais précédents de Gynuity indiquent que près de 50% des femmes qui perdent plus de 500 ml de sang n’éprouvent aucune manifestation de morbidité même si la perte de sang ne fait pas l’objet d’un traitement, ce qui entraîne des questions relatives à la valeur de ce marqueur pour l’HPP. Nous envisageons d’étudier en collaboration avec l’Université de Liverpool et l’OMS, la relation entre les schémas des saignements post-partum et les répercussions sur la santé maternelle en vue d’évaluer le caractère approprié du marqueur de 500 ml comme étant la définition internationale de l’HPP. Nous évaluerons également d’autres indicateurs cliniques qui pourraient être plus utiles pour déterminer le moment où une femme nécessite un traitement.

3. Les politiques et le plaidoyer

Mise au point de la documentation : Mise au point d’une documentation clinique et politique qui fait la synthèse des résultats de la recherche en cours portant sur l’HPP et destiné à un public diversifié. Cette documentation comprend notamment des directives cliniques relatives aux soins en matière d’HPP mises à jour pour les prestataires de niveau intermédiaire et la mise au point d’une note d’orientation.

Soutien et directives techniques : Fournir aux gouvernements et aux agences internationales des outils et des informations en vue de concevoir et de mettre en œuvre des programmes de prestation de services, de surveiller et d’évaluer les activités et de comprendre les toutes dernières recherches.

Changement de politiques : Poursuite du changement de politiques en faveur du misoprostol pour l’HPP au niveau des pays en identifiant des porte-parole potentiels et des stratégies pour mettre à jour les listes des médicaments essentiels à l’échelle nationale et les normes au niveau national.

Élaboration de messages de plaidoyer : Mise au point d’un programme de sensibilisation reposant sur des données probantes et d’un plan de communication en partenariat avec des intervenants internationaux et régionaux stratégiques afin d’harmoniser et de diffuser des messages relatifs à l’utilisation du misoprostol pour la prévention et le traitement de l’HPP.

Approbation/homologation réglementaire : Collaboration avec des agences gouvernementales et des compagnies pharmaceutiques qui fabriquent le misoprostol afin d’encourager l’homologation, l’approbation et/ou l’introduction du misoprostol pour les indications en matière d’HPP.

LISTE DE REFERENCES

Blum, J., Winikoff, B., Raghavan, R., Dabash, R., Cherine Ramadan, M., Dilbaz, B., Dao, B., Durocher, J., Yalvac, S., Diop, A., Dzuba, I. G., Ngoc, N.T.N. “Treatment of Post-partum Haemorrhage with
Sublingual Misoprostol Versus Oxytocin in Women Receiving Prophylactic Oxytocin: A Double-Blind, Randomised, Noninferiority Trial.” Lancet 375, no. 9710 (2010): 217.23.

Derman, R.J., Kodkany, B.S., Goudar, S.S., Geller, S.E., Naik, V.A., Bellad, M.B., Patted, S.S., Patel, A., Edlavitch, S.A., Hartwell, T., Chakraborty, H., Moss, N. “Oral Misoprostol in Preventing
Postpartum Haemorrhage in Resource-poor Communities: A Randomised Controlled Trial.” Lancet 368 (2006): 1248.53.

Durocher, J., Bynum, J., Leon, W., Barrera, G., Winikoff, B. “High fever following postpartum administration of sublingual misoprostol.” BJOG (May 2010); 117:845.852.

Hoj, L., Cardoso, P., Nielsen, B.B., Hvidman, L., Nielsen, J., Aaby, P. “Effect of Sublingual Misoprostol on Severe Postpartum Haemorrhage in a Primary Health Centre in Guinea-Bissau: Randomised Double Blind Clinical Trial.” BMJ 331 (2005): 723.

Hofmeyr, G.J., Fawole, B., Mugerwa, K., Godi, N. P., Blignaut, Q., Mangesi, L., Singata, M., Brady, L., Blum, J. “Administration of 400 mcg of Misoprostol to Augment Routine Active Management of
the Third Stage of Labor.” International Journal of Gynaecology and Obstetrics 112, no. 2 (2011): 98.102. doi:10.1016/j. ijgo.2010.08.019

Mobeen, N., Durocher, J., Zuberi, N. F., Jahan, N., Blum, J., Wasim, S., Walraven, G., Hatcher, J. “Administration of Misoprostol by Trained Traditional Birth Attendants to Prevent Postpartum Haemorrhage in Homebirths in Pakistan: A Randomised Placebo-Controlled Trial.” British Journal of Obstetrics and Gynaecology,

Epub December 2010. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02807.x Widmer, M., Blum, J., Hofmeyr, G.J., Carroli, G., Abdel-Aleem, H., Lumbiganon, P., Ngoc, N.T.N., Wojdyla, D., Thinkhamrop,
J., Singata, M., Mignini, L.E., Abdel-Aleem, M. A., Thach, T.S., Winikoff, B. “Misoprostol as Adjunct Treatment to Standard Uterotonics for Treatment of Post-partum Haemorrhage: A
Multicentre, Double-Blind Randomised Trial.” Lancet 375, no. 9728 (2010): 1808.13.

Winikoff, B., Dabash, R., Durocher, J., Darwish, E., Ngoc, N.T.N., Leon, W., Raghavan, S., Medhat, I., Chi, H. T. K., Barrera, G., and Blum, J. “Treatment of Post-partum Haemorrhage with Sublingual
Misoprostol Versus Oxytocin in Women Not Exposed to Oxytocin During Labour: A Double-Blind, Randomised, Non-inferiority Trial.” Lancet 375, no. 9710 (2010): 210.16.

ORGANISMES DE COLLABORATION
Gynuity collabore avec plusieurs organismes partenaires, les Ministères de la Santé et les chercheurs individuels. Les partenaires stratégiques comprennent :
Aga Khan Development Network – « Réseau de développement Aga Khan »
Childfund International
Concept Foundation
Family Care International
Guttmacher Institute
International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) – « Fédération internationale de gynécologues et obstétriciens » Population Services International (PSI)
Université de Californie, San Francisco
Université d’Illinois, Chicago
Université de Liverpool
Organisation mondiale de la santé

Postpartum hemorrhage: Moving from Research to Reality

Uso del misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto: de la investigación a la realidad

Gynuity Health Projects y organizaciones asociadas han trabajado desde 2004 en un programa de investigación con el apoyo de la Fundación Bill y Melinda Gates para ayudar a establecer la seguridad, eficacia e idoneidad del misoprostol para la prevención y el tratamiento de la hemorragia postparto (HPP) en diversos escenarios clínicos. En 2009, con la colaboración de organizaciones asociadas, Gynuity lanzó una iniciativa de seguimiento para responder preguntas de investigación que todavía se encontraban sin solución. De esa manera, se abordaron temas operativos y de prestación de servicios relacionados con aplicaciones del misoprostol, incluidas cuestiones de nivel comunitario, para influir en políticas y en lineamientos de práctica clínica con el fin de reflejar mejor la evidencia existente y promover el uso apropiado del medicamento.

Antecedentes
Al día de hoy, la HPP sigue siendo una de las principales causas de muerte materna en todo el mundo, a pesar de la existencia de remedios relativamente sencillos para prevenirla o tratarla. Las mujeres de países desarrollados rara vez mueren de HPP; casi todas ellas reciben atención de parto en hospitales, de parte de personal de salud calificado para administrar intervenciones clínicas apropiadas, incluidos tratamientos con medicamentos, transfusiones sanguíneas y cirugías de emergencia. Por el contrario, para las mujeres de países en vías de desarrollo, que en su mayoría dan a luz en casa o en instalaciones clínicas mal equipadas, las más de las veces dichas intervenciones no se encuentran disponibles o son de mala calidad.

La causa más común de HPP es la atonía uterina, es decir, cuando el útero no se contrae adecuadamente después del alumbramiento. La atención estándar para evitar la HPP ocasionada por atonía uterina es el manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP).1 El tratamiento primario tradicional incluye el uso de un uterotónico, masaje uterino y compresión bimanual. La oxitocina es el medicamento utilizado más ampliamente para la prevención y el tratamiento de la HPP.

En escenarios de recursos limitados, el misoprostol, que es una prostaglandina, ofrece diversas ventajas potenciales sobre el uso de oxitocina para el manejo de la HPP ocasionada por atonía uterina. El misoprostol se puede conseguir fácilmente en países en vías de desarrollo, su costo es relativamente bajo, se puede transportar y almacenar sin refrigeración y no es necesario inyectarlo. Sin embargo, hasta hace poco, no se contaba con suficientes estudios de investigación para recomendar un esquema terapéutico específico o una vía de administración dada ni para recomendar su uso en escenarios comunitarios por parte de proveedores de bajo nivel.

1 El manejo activo de la tercera etapa del parto, a menudo abreviado MATEP, es un conjunto de intervenciones clínicas que incluye: administración de un medicamento uterotónico (por lo general, oxitocina), tracción controlada del cordón umbilical y masaje uterino.

Situación de la investigación del uso del misoprostol para la HPP

Para 2009, Gynuity Health Projects y sus colegas habían concluido cinco ensayos controlados y aleatorizados, con gran número de participantes, para evaluar el potencial del misoprostol para la prevención y tratamiento de la HPP. Los resultados de dichos estudios mejoraron los conocimientos sobre la seguridad, eficacia y viabilidad del misoprostol y su aceptabilidad para las mujeres. Los ensayos ayudaron a cerrar importantes brechas de conocimientos y sus resultados se utilizarán para actualizar y aclarar políticas públicas y lineamientos clínicos a escala global. Entre los hallazgos clave de los ensayos se encuentran los siguientes:

Para prevenir la HPP, proveedores de salud de bajo nivel pueden administrar misoprostol oral (600 mcg) de manera segura y eficaz (Mobeen y cols., 2010). El estudio se llevó a cabo en un escenario comunitario del noroeste de Pakistán y sus resultados confirmaron los hallazgos de estudios previos (Hoj y cols., 2005; Derman y cols., 2006; Walraven y cols., 2005) respecto a que una dosis oral de 600 mcg de misoprostol es un tratamiento seguro y eficaz, que se puede emplear para la prevención de la HPP en escenarios donde no se pueda acceder o disponer de oxitocina y que se puede capacitar a parteras tradicionales para utilizar el medicamento de manera apropiada.

Para mujeres que padezcan HPP, el uso de misoprostol sublingual (800 mcg) es seguro, eficaz y aceptable (Winikoff y cols., 2010; Blum y cols., 2010). Los ensayos se llevaron a cabo en cinco países (Burkina Faso, Ecuador, Egipto, Turquía y Vietnam) y proporcionaron el mayor cúmulo de evidencia a la fecha sobre la eficacia del misoprostol para el tratamiento de la HPP. Los resultados demostraron que 800 mcg de misoprostol sublingual controlan adecuadamente el sangrado postparto en escenarios donde se administra rutinariamente—o no—profilaxis con uterotónicos en la tercera etapa del parto.

En mujeres a quienes se administra oxitocina para el tratamiento de la HPP, el uso complementario no ofrece beneficios adicionales. En un estudio de gran número de participantes realizado en cinco países (Argentina, Egipto, Sudáfrica, Tailandia y Vietnam) con la colaboración de la Organización Mundial de la Salud, se encontró que administrar 600 mcg de misoprostol sublingual al mismo tiempo que uterotónicos convencionales para el tratamiento de la HPP no producía beneficios adicionales para las participantes (Widmer y cols., 2010). En otro estudio (Hofmyer y cols., 2011), donde se evaluó el uso complementario del misoprostol para la prevención de la HPP, realizado en Sudáfrica, Uganda y Nigeria, tampoco se encontraron efectos benéficos. En ambos estudios el uso de misoprostol se asoció a un aumento de efectos secundarios.

Siguiente fase: de la investigación a la realidad

Los ensayos de investigación de Gynuity proporcionan sólida evidencia que apoya el potencial del misoprostol para la prevención y tratamiento de la HPP. Sin embargo, algunas cuestiones científicas, programáticas y de políticas aún quedan por resolverse (ver el cuadro a continuación). Gynuity busca abordar temas críticos de operación y provisión de servicios relacionados con el uso del misoprostol basado en evidencia para la prevención y tratamiento de la HPP, en especial a niveles bajos y comunitarios de atención. Otro objetivo de Gynuity es influir en políticas nacionales e internacionales, orientación técnica y clínica práctica para que reflejen con precisión el nuevo cúmulo de evidencias existente.

Lo que sabemos * Preguntas de investigación sin respuesta que se abordarán en la próxima fase
Se ha demostrado que el misoprostol es un medicamento eficaz en escenarios hospitalarios. * ¿El misoprostol puede ser efectivo en escenarios comunitarios? * • ¿Se puede administrar el misoprostol de manera rutinaria para prevenir la HPP fuera de escenarios de investigación? * • ¿Se puede usar sin riesgos la dosis de 800 mcg de misoprostol sublingual para el tratamiento de la HPP en centros de salud de bajo nivel y para la atención del parto en el hogar?
El uso de misoprostol se asocia a episodios de fiebre. * ¿Una dosis menor podría tener la misma eficacia y producir menos efectos secundarios? * • ¿Vale la pena crear una base de evidencias para el uso de la dosis de 600 mcg de misoprostol sublingual?
Se ha demostrado que el misoprostol es efectivo tanto para prevenir como para tratar la HPP. * ¿Se puede usar misoprostol tanto para prevenir como para tratar la HPP en la misma mujer? * • ¿Cuál es el efecto del uso del misoprostol tanto para la prevención COMO para el tratamiento de la HPP? * • ¿Cuáles son los elementos de un modelo exitoso de prevención Y tratamiento de la HPP? * • ¿Los efectos secundarios son tolerables? * En escenarios de recursos limitados, ¿es mejor utilizar esos pocos recursos en la prevención primaria universal o en la prevención secundaria específica? *
• ¿Cuáles son los resultados clínicos, la viabilidad programática, el costo y la aceptabilidad de dos diferentes modelos comunitarios de atención de la HPP con misoprostol?
Puede resultar efectivo utilizar misoprostol, oxitocina en Uniject® y algunos componentes del MATEP para prevenir la HPP. * ¿Cuál es la efectividad programática y de costos de cada una de esas intervenciones?

Entre las áreas clave de actividad se encuentran:

1. Investigación de base comunitaria

Misoprostol y Uniject®: Nuevos estudios de investigación compararán la efectividad programática del misoprostol y de oxitocina en el dispositivo Uniject®. Se llevarán a cabo cuatro ensayos aleatorizados, de base comunitaria, con gran número de participantes para estudiar la seguridad, eficacia, viabilidad y aceptabilidad del misoprostol comparado con la oxitocina administrada vía Uniject® en centros de atención primaria y en partos atendidos en casa.

Modelos de prevención de la HPP: Los modelos existentes de prestación de servicios para el misoprostol se enfocan en la prevención primaria de la HPP. El objetivo del estudio es comparar dos estrategias de nivel comunitario: el uso universal de 600 mcg de misoprostol oral al momento del parto para prevención primaria de la HPP o la administración selectiva de 800 mcg de misoprostol sublingual para la prevención secundaria de la HPP en mujeres que hayan perdido 350 ml de sangre.

Análisis de costos: Poco se sabe sobre los costos y beneficios de programas a gran escala que se abocan al uso del misoprostol para la prevención de la HPP. Llevaremos a cabo análisis de costos para los modelos seleccionados de prevención y tratamiento de la HPP.

Autoadministración: Existe información limitada sobre la efectividad de la autoadministración del misoprostol como medida de prevención de la HPP en mujeres que dan a luz en el hogar. Se llevará a cabo un ensayo aleatorizado que explorará la efectividad de la autoadministración en esos escenarios.

2. Investigación clínica

Misoprostol y fiebre: En un ensayo previo, en el Ecuador, se observaron tasas inusitadas de fiebre alta entre las participantes del estudio, que recibieron 800 mcg de misoprostol sublingual para el tratamiento de la HPP. Los estudios analizarán una dosis reducida de misoprostol (600 mcg) y su relación con elevadas temperaturas corporales en Ecuador y examinarán la dosis de 800 mcg en otras poblaciones de regiones andinas y/o de gran altitud sobre el nivel del mar.

Seguridad en la prevención y tratamiento de la HPP con misoprostol: Se desconoce el perfil de seguridad y eficacia del misoprostol cuando se utiliza para la prevención de la HPP y cuando se le utiliza una vez más en la misma mujer en caso de hemorragia. Ensayos futuros de investigación evaluarán la seguridad y eficacia del uso de dosis repetidas tanto para propósitos profilácticos como terapéuticos.

Oxitocina administrada por vía intravenosa y por vía intramuscular: Ensayos previos han combinado datos sobre oxitocina administrada por vía intravenosa y por vía intramuscular como parte del MATEP. Análisis recientes sugieren que las dos rutas no son igual de efectivas. Nuestra investigación comparará esos dos métodos de administración.

Desarrollo de indicadores para determinar la necesidad de tratamiento para la HPP: Datos de ensayos anteriores realizados por Gynuity revelan que casi el 50% de las mujeres que pierden más de 500 ml de sangre no experimentan morbilidad aun sin recibir tratamiento, hecho que ha llevado a cuestionar el valor de dicha medida como señal de HPP. Con la colaboración de la Universidad de Liverpool y de la OMS, examinaremos la relación entre los patrones de sangrado postparto y los resultados de salud materna para determinar la idoneidad del indicador de 500 ml como definición internacional de HPP. También evaluaremos otros indicadores clínicos que podrían resultar más útiles para determinar en qué momento se debe administrar tratamiento a las mujeres.

3. Políticas e incidencia

Desarrollo de materiales: Desarrollo de materiales clínicos y normativos que resumen hallazgos de investigación actuales sobre la HPP, dirigidos a diversos públicos. Los materiales incluyen lineamientos clínicos actualizados para la atención de la HPP dirigidos a proveedores de medio nivel, así como un resumen de políticas, entre otros documentos.

Apoyo y orientación de carácter técnico: Provisión de herramientas e información para gobiernos y agencias internacionales para diseñar e implantar programas de prestación de servicios, monitorear y evaluar actividades y entender los estudios de investigación más recientes.

Modificación de políticas: Consecución de cambios en políticas en apoyo al uso del misoprostol para la HPP a nivel de país, al identificar posibles voceros y estrategias para actualizar las listas de medicamentos esenciales y las normas correspondientes a nivel nacional.

Mensajes con fines de incidencia: Desarrollo de una agenda de incidencia basada en evidencias y un plan de comunicaciones con la colaboración de actores clave internacionales y regionales, para homologar y diseminar mensajes sobre el uso del misoprostol para la prevención y el manejo de la HPP.

Aprobación reglamentaria/registro: Colaboración con agencias gubernamentales y compañías farmacéuticas que fabriquen productos de misoprostol para promover el registro, aprobación y/o introducción de dicho medicamento para indicaciones de la HPP.

Referencias
Blum, J., Winikoff, B., Raghavan, R., Dabash, R., Cherine Ramadan, M., Dilbaz, B., Dao, B., Durocher, J., Yalvac, S., Diop, A., Dzuba, I. G., Ngoc, N.T.N. “Treatment of Post-partum Haemorrhage with Sublingual Misoprostol Versus Oxytocin in Women Receiving Prophylactic Oxytocin: A Double-Blind, Randomised, Non-inferiority Trial.” Lancet 375, no. 9710 (2010): 217–23.

Derman, R.J., Kodkany, B.S., Goudar, S.S., Geller, S.E., Naik, V.A., Bellad, M.B., Patted, S.S., Patel, A., Edlavitch, S.A., Hartwell, T., Chakraborty, H., Moss, N. “Oral Misoprostol in Preventing Postpartum Haemorrhage in Resource-poor Communities: A Randomised Controlled Trial.” Lancet 368 (2006): 1248–53.

Durocher, J., Bynum, J., León, W., Barrera, G., Winikoff, B. “High fever following postpartum administration of sublingual misoprostol.” BJOG (May 2010); 117:845–852.

Høj, L., Cardoso, P., Nielsen, B.B., Hvidman, L., Nielsen, J., Aaby, P. ”Effect of Sublingual Misoprostol on Severe Postpartum Haemorrhage in a Primary Health Centre in Guinea-Bissau: Randomised
Double Blind Clinical Trial.” BMJ 331 (2005): 723.

Hofmeyr, G.J., Fawole, B., Mugerwa, K., Godi, N. P., Blignaut, Q., Mangesi, L., Singata, M., Brady, L., Blum, J. “Administration of 400 μg of Misoprostol to Augment Routine Active Management of the Third Stage of Labor.” International Journal of Gynaecology and Obstetrics 112, no. 2 (2011): 98–102. doi:10.1016/j.ijgo.2010.08.019

Widmer, M., Blum, J., Hofmeyr, G.J., Carroli, G., Abdel-Aleem, H., Lumbiganon, P., Ngoc, N.T.N., Wojdyla, D., Thinkhamrop, J., Singata, M., Mignini, L.E., Abdel-Aleem, M. A., Thach, T.S., Winikoff, B. “Misoprostol as Adjunct Treatment to Standard Uterotonics for Treatment of Post-partum Haemorrhage: A Multicentre, Double-Blind Randomised Trial.” Lancet 375, no. 9728 (2010): 1808–13.

Winikoff, B., Dabash, R., Durocher, J., Darwish, E., Ngoc, N.T.N., León, W., Raghavan, S., Medhat, I., Chi, H. T. K., Barrera, G., and Blum, J. “Treatment of Post-partum Haemorrhage with Sublingual Misoprostol Versus Oxytocin in Women Not Exposed to Oxytocin During Labour: A Double-Blind, Randomised, Non-inferiority Trial.” Lancet 375, no. 9710 (2010): 210–16.

Organizaciones asociadas
Gynuity colabora con varias organizaciones asociadas, Ministerios de Salud, investigadores y expertos para el desarrollo e implantación de este programa de trabajo, entre los que destacan:

Red de Desarrollo Aga Khan
ChildFund International
Concept Foundation
Family Care International
Instituto Guttmacher
Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO)
Population Services International (PSI)
Universidad de California en San Francisco
Universidad de Illinois en Chicago
Universidad de Liverpool
Organización Mundial de la Salud

Postpartum hemorrhage: Moving from Research to Reality

PROJECT OVERVIEW

Misoprostol for Postpartum Hemorrhage: Moving from Research to Reality

Gynuity Health Projects and partners have been working since 2004 on a program of research with support from the Bill & Melinda Gates Foundation to help establish the safety, efficacy, and appropriateness of misoprostol for prevention and treatment of postpartum hemorrhage (PPH) in a variety of clinical settings. In 2009, in collaboration with partners, Gynuity embarked on a follow-up initiative to answer remaining research questions, address operational and service-delivery issues related to misoprostol’s applications including at the community-level, and influence policies and clinical practice guidelines to better reflect the evidence and promote appropriate use.

Background

PPH remains one of the major causes of maternal death worldwide, even though relatively simple remedies exist to prevent or treat it. Women in developed countries rarely die from PPH — almost all deliver in hospitals where skilled health personnel can administer appropriate clinical interventions, including drug therapy, blood transfusion, and emergency surgery. In contrast, for women in developing countries, many of whom give birth at home or in poorly equipped health facilities, these interventions are too often unavailable or of poor quality.

The most common cause of PPH is uterine atony — a failure of the uterus to contract properly after childbirth. The standard of care for preventing PPH due to uterine atony is active management of the third stage of labor (AMTSL).1 Traditional first-line treatment includes the use of a uterotonic drug, uterine massage, and bimanual compression. Oxytocin is the most widely-used drug for prevention and treatment of PPH.

Misoprostol, a prostaglandin, offers several potential advantages over oxytocin for managing PPH due to uterine atony in resource-constrained settings. It is widely available in developing countries, is relatively inexpensive, can be transported and stored without refrigeration, and can be administered without an injection. Until recently, however, research has been insufficient to recommend a specific regimen or route of administration, or to endorse use of misoprostol in community settings and by lower-level providers.

By 2009, Gynuity Health Projects and colleagues completed five large randomized-controlled trials to evaluate the potential of misoprostol for preventing and treating PPH. The results from this body of work advanced knowledge about misoprostol’s safety, efficacy, feasibility, and acceptability to women. These trials helped fill important knowledge gaps, and their results will be used to update and clarify global policies and clinical guidelines. Key findings included the following:

For preventing PPH, oral misoprostol (600 mcg) can be safely and effectively administered by lower-level health providers (Mobeen et al., 2010). This study, carried out in a community-based setting in northwestern Pakistan, supported earlier findings (Hoj et al., 2005; Derman et al., 2006; Walraven et al., 2005) that an oral dosage of 600 mcg of misoprostol is safe and effective, that it can be used for PPH prevention where oxytocin is not available or accessible, and that traditional birth attendants can be trained in its appropriate use.

1 Active management of the third stage of labor, often abbreviated AMTSL, is a set of clinical interventions composed of: administration of a uterotonic drug (generally oxytocin), controlled cord traction, and uterine massage.

For women experiencing PPH, sublingual misoprostol (800 mcg) is a safe, effective, and acceptable treatment (Winikoff et al., 2010; Blum et al., 2010). These trials, conducted in five countries (Burkina Faso, Ecuador, Egypt, Turkey, and Vietnam), provided the largest body of evidence to-date on misoprostol’s efficacy for treating PPH. The results illustrated that 800 mcg of sublingual misoprostol works well to control postpartum bleeding, both in settings where uterotonic prophylaxis is routinely administered during the third stage of labor and in those where it is not.

What We Know * Unanswered Research Questions, to be Addressed in the Next Phase

Misoprostol has been shown to be efficacious in hospital settings. * • Can misoprostol be effective in community-based settings? * • Can misoprostol be routinely administered as PPH prevention outside of research settings? * • Is the 800 mcg sublingual dose safe for treatment of PPH at lower-level health facilities and for home births?

Misoprostol use is associated with fever. * Could a lower dose maintain efficacy but reduce side effects? * • Is it worthwhile to create the evidence base for use of 600 mcg sublingual dose?

Misoprostol has been shown to work for both prevention and treatment of PPH. * Can misoprostol be used for both prevention and treatment of PPH in the same woman? * • What is the effect of misoprostol used for both prevention AND treatment? * • What are the elements of a successful PPH prevention AND treatment model? *• Are the side effects tolerable?

Are limited resources best spent on universal primary prevention or targeted secondary prevention? * • What are the clinical outcomes, program feasibility, cost, and acceptability of two different community models of PPH care using misoprostol?

Misoprostol, oxytocin in Uniject®, and components of AMTSL can be effective at PPH prevention. * What is the programmatic and cost effectiveness of each of these interventions?

For women receiving oxytocin to treat PPH, adjunct use of misoprostol provides no additional benefit. A large multi-country study conducted in collaboration with the World Health Organization in five countries (Argentina, Egypt, South Africa, Thailand, and Vietnam) showed no benefit of administering 600 mcg of sublingual misoprostol at the same time as conventional uterotonics for treating PPH (Widmer et al., 2010). Another study (Hofmyer et al., 2011) evaluating adjunct use of misoprostol for preventing PPH, conducted in South Africa, Uganda, and Nigeria, also showed no beneficial effect. In both studies, misoprostol was associated with increased side effects.

The Next Phase: From Research to Reality

Gynuity’s research trials provide strong evidence in support of misoprostol’s potential to prevent and treat PPH. However, a number of scientific, programmatic, and policy questions still remain unanswered (see table, left). Gynuity seeks to address the critical operational and service delivery issues related to evidence-based use of misoprostol for PPH prevention and treatment, particularly at the community and lower levels of care.

Gynuity also aims to influence international and national policies, technical guidance, and clinical practice so that they accurately reflect this new body of evidence.

Key areas of activity include:

1. Community-based research

• Misoprostol and Uniject®: New research will compare the program effectiveness of misoprostol and the Uniject® oxytocin device. Four large, community-based randomized trials will test the safety, efficacy, feasibility, and acceptability of misoprostol vs. oxytocin delivered via Uniject® in primary-level facilities and in home deliveries.

• PPH prevention models: Existing service delivery models for misoprostol focus on PPH primary prevention. The objective of this study is to compare two community-level strategies, either universal use of 600 mcg oral misoprostol at the time of delivery for primary prevention of PPH or selective administration of 800 mcg sublingual misoprostol to women at 350 mL blood loss for secondary prevention of PPH.

• Cost analysis: Little is known about the costs and benefits of large-scale programs focusing on misoprostol for PPH prevention. We will be conducting cost analyses for selected models of PPH prevention and treatment.

• Self-administration: There is limited data on the effectiveness of women self-administering misoprostol for preventing PPH at home deliveries. A randomized trial will test the effectiveness of self-administration in these settings.

2. Clinical research

• Misoprostol and fever: In a previous trial, unusual rates of high fever were observed among study participants in Ecuador receiving 800 mcg of sublingual misoprostol for PPH treatment. Studies will examine a reduced dose of misoprostol (600 mcg) and its relationship to elevated body temperature in Ecuador, and the 800 mcg dose in other high-altitude and/or Andean populations.

• Safety of preventing and treating with misoprostol: The safety and efficacy profile of misoprostol used for prevention, and then again to treat the same woman who goes on to hemorrhage, is unknown. Further research will assess the safety and efficacy of using repeat doses for prophylactic and therapeutic purposes.

• Oxytocin administered via IV and IM: Previous studies have combined data for oxytocin administered by IM and IV when given as part of AMTSL. Recent analyses suggest that the two routes do not perform equally well. Our research will compare these two methods of administration.

• Develop indicators of need for PPH treatment: Data from Gynuity’s previous trials show that nearly 50% of women who lose more than 500 mL of blood experience no morbidities, even if untreated, leading to questions of the value of this marker for PPH. In collaboration with the University of Liverpool and the WHO, we plan to examine the relationship between postpartum bleeding patterns and maternal health outcomes to assess the appropriateness of the 500 mL marker as the international definition of PPH. We will also evaluate other clinical indicators that may be more useful in determining when a woman requires treatment.

3. Policy and advocacy

• Materials development: Development of clinical and policy materials that summarize current research findings on PPH for a range of audiences. These materials include updated clinical guidelines for PPH care for mid-level providers and developing a policy brief, among others.

• Technical support and guidance: Providing governments and international agencies with tools and information to design and implement service delivery programs, monitor and evaluate activities, and understand the latest research.

• Policy change: Pursuit of policy change in support of misoprostol for PPH at the country level, by identifying potential spokespersons and strategies for updating national-level essential drugs lists and country-level norms.

• Advocacy messaging: Development of an evidence-based advocacy agenda and communications plan in partnership with key international and regional stakeholders to harmonize and disseminate messages on the use of misoprostol for preventing and managing PPH.

• Regulatory approval/registration: Collaboration with government agencies and pharmaceutical companies that manufacture misoprostol products to encourage registration, approval, and/or introduction of misoprostol for PPH indications.

Collaborating Organizations

References

Blum, J., Winikoff, B., Raghavan, R., Dabash, R., Cherine Ramadan, M., Dilbaz, B., Dao, B., Durocher, J., Yalvac, S., Diop, A., Dzuba, I. G., Ngoc, N.T.N. “Treatment of Post-partum Haemorrhage with Sublingual Misoprostol Versus Oxytocin in Women Receiving Prophylactic Oxytocin: A Double-Blind, Randomised, Non-inferiority Trial.” Lancet 375, no. 9710 (2010): 217–23.

Derman, R.J., Kodkany, B.S., Goudar, S.S., Geller, S.E., Naik, V.A., Bellad, M.B., Patted, S.S., Patel, A., Edlavitch, S.A., Hartwell, T., Chakraborty, H., Moss, N. “Oral Misoprostol in Preventing Postpartum Haemorrhage in Resource-poor Communities: A Randomised Controlled Trial.” Lancet 368 (2006): 1248–53.

Durocher, J., Bynum, J., León, W., Barrera, G., Winikoff, B. “High fever following postpartum administration of sublingual misoprostol.” BJOG (May 2010); 117:845–852.

Høj, L., Cardoso, P., Nielsen, B.B., Hvidman, L., Nielsen, J., Aaby, P. ”Effect of Sublingual Misoprostol on Severe Postpartum Haemorrhage in a Primary Health Centre in Guinea-Bissau: Randomised Double Blind Clinical Trial.” BMJ 331 (2005): 723.

Hofmeyr, G.J., Fawole, B., Mugerwa, K., Godi, N. P., Blignaut, Q., Mangesi, L., Singata, M., Brady, L., Blum, J. “Administration of 400 μg of Misoprostol to Augment Routine Active Management of the Third Stage of Labor.” International Journal of Gynaecology and Obstetrics 112, no. 2 (2011): 98–102. doi:10.1016/j.ijgo.2010.08.019

Gynuity collaborates with several partner agencies, Ministries of Health, and individual researchers. Key partners include:

Aga Khan Development Network
ChildFund International
Concept Foundation
Family Care International
Guttmacher Institute
International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Population Services International (PSI)
University of California, San Francisco
University of Illinois, Chicago
University of Liverpool
World Health Organization

Postpartum hemorrhage: Moving from Research to Reality

جمانرب 2004 ماع ذنم اهئاكرشو Gynuity Health Projects ذفنت نم دكأتلا ىلع ةدعاسملل ستيج ادنيلمو ليب ةسسؤم نم ًامعد ىقلي يثحب ةدلاولا دعب ام فيزن نم ةياقولل لوتسوربوزيم ةمئلامو ةعاجنو ةملاس 2009 ماع يفو .ةيريرسلا فورظلا نم ةعونتم ةعومجم يف هجلاعو ىلع ةباجلإل ةعباتم ةردابم يف اهئاكرش عم نواعتلاب Gynuity تعرش تامدخلا ميدقتو مادختسلاا ةيفيك اياضق ةجلاعمو ةيقبتملا ةيثحبلا ةلئسلأا ديعصلا ىلع همادختسا ةنمضتملاو لوتسوربوزيم تاقيبطتب ةقلعتملا ةيريرسلا تاداشرلاا ريياعمو تاسايسلا ىلع ريثأتلا بناج ىلإ يعمتجملا.مئلاملا مادختسلاا زيزعتو ةلدلأا ىلع ءوضلا نم ديزم ءاقللأةيفلخ
ءاحنأ عيمج يف تاهملأا ةافو بابسأ زربأ دحأ ةدلاولا دعب ام فيزن ّدعُي لودلا يف .هجلاع وأ هنم ةياقولل ًايبسن ةطيسب ةيودأ رفوتت كلذ عمو ،ملاعلا نهلكف – تاديسلا ةافو يف ةدلاولا دعب ام فيزن ببستي ام ًاردان ةمدقتملا تاراهملاب نوعتمتي ةيحص ةياعر رداوك اهيف رفوتي تايفشتسم يف ندلي ًابيرقت مدلا لقنو ةيودلأاب جلاعلا كلذ يف امب ةيريرسلا تلاخدتلا ةرادلإ ةمزلالا يف ةيمانلا لودلا يف ءاسنلا دلت ،ضيقنلا ىلع نكل .ئراوطلا تاحارجو هذه لثم رفوتت لا ثيح زيهجتلا ةعضاوتم ةيحص تآشنم يف وأ لزنملا.تدجو نإ اهتدوج ضافخناب مستت وأ تلاخدتلا
هتردق مدع يأ ،محرلا ّنهو وه ًاعويش ةدلاولا دعب ام فيزن بابسأ رثكأ نإ نم ةياقولل ةيسايقلا ةياعرلا لثمتت .ةبسانم ةروصب ةدلاولا دعب صلقتلا ىلع ةلحرملل ةطشنلا ةرادلإا يف محرلا ّنهو نع جتانلا ةدلاولا دعب ام فيزن مادختسا ةيديلقتلا ةيلولأا ةجلاعملا نمضتت 1.)AMSTL) ضاخملا نم ةثلاثلا رثكأ نيسوتيسكولأا دعيو .نيديلاب طغضلاو محرلا كيلدتو محرلا تارتوم.هجلاعو ةدلاولا دعب ام فيزن نم ةياقولل ًاعويش ةيودلأا
يتلا تازيملا نم ًاددع ،)تانيدنلاجاتسوربلا عاونأ دحأ( لوتسوربوزيم رفوي نع جتانلا ةدلاولا دعب ام فيزن عم لماعتلا دنع نيسوتيسكولأا يف رفوتت لا يف عساو قاطن ىلع رفوتي هنأ ذإ ؛دراوملا ةدودحم نكاملأا يف محرلا نّهو نكمي امك ديربت نود هنيزختو هلقن نكميو ًايبسن صيخر هنأ امك ةيمانلا لودلا ماظنب يصوت ةيفاك ثاحبأ رفوتت مل بيرق تقو ىتحو .نقح نودب هلوانت تاعمتجملا يف لوتسوربوزيم مادختسا ىلع قّدصت وأ لوانتلل ةقيرط وأ نيعم.يناثلا فصلا نم ةيحصلا تامدخلا يمدقم لبق نم وأ ةيلحملا
نواعتلاب Gynuity Health Projects تلمكتسا ،2009 ماع لولحبو مييقتل عساو قاطن تاذ ةطوبضم ةيئاوشع براجت سمخ ءلامزلا ضعب عم تمهاسو .هجلاعو ةدلاولا دعب ام فيزن نم ةياقولا ىلع لوتسوربوزيم ةردق هتعاجنو لوتسوربوزيم نامآ نأشب تامولعملا زيزعت يف براجتلا هذه جئاتن ةيتامولعم تاوجف ّدس نع براجتلا هذه ترمثأ .ءاسنلا نم هلوبقو هاودجو ريياعملاو ةيملاعلا تاسايسلا حيضوتو ثيدحت يف اهجئاتن مادختسا متيس امك:يلي ام ةيسيئرلا جئاتنلا تنمضتو .ةيريرسلا
ةيحصلا تامدخلا يمدقمل نكمي ،ةدلاولا دعب ام فيزن نم ةياقولل مفلا قيرط نع )غكم 600( لوتسوربوزيم ءاطعا يناثلا فصلا نم هذه تمعدو )Mobeen et al., 2010( ةلاعفو ةنمآ ةروصب ناتسكاب برغ لامش يف ةيعمتجم فورظ يف تيرجأ يتلا ،ةساردلا Hoj et al., 2005, Derman et al.,( ةقباسلا تاساردلا جئاتن لوانت نأ ىلع تدكأ ثيح )2006, Walraven et al., 2005 ةلاعفو ةنمآ دعت مفلا قيرط نع لوتسوربوزيم نم غكم 600 ةعرج رفوتي لا نيح ةدلاولا دعب ام فيزن نم ةياقولا يف اهب ةناعتسلاا نكميو تايادلا بيردت نكمي هنأ امك هيلإ لوصولا رذعتي وأ نيسوتيسكوأ.هل مئلاملا مادختسلاا ىلع تايديلقتلا
عقاولا ىلإ يملعلا ثحبلا نم لاقتنلاا :ةدلاولا دعب ام فيزن جلاعل لوتسوربوزيم
عورشملا ىلع ةماع ةرظن
،)َةداع نيسوتيسكوأ( محرلل رّتوم جلاع لوانت :نم نوكتت يتلا ةيريرسلا تلاخدتلا نم ةعومجم يهو ،AMTSL راصتخلااب اهيلإ راشُي ،ضاخملا نم ةثلاثلا ةلحرملل ةطشنلا ةرادلإا 1
.محرلا كيلدتو ،طوبضملا يرسلا لبحلا دشو
لوانت دعي ،ةدلاولا دعب ام فيزن نم نيناعي يتلالا ءاسنلاب قلعتي اميف ًلااعفو ًانمآ ناسللا تحت قيرط نع )غكم 800( لوتسوربوزيم .)Winikoff et al., 2010; Blum et al., 2010( ًلاوبقمو وساف انيكروب( لود سمخ يف تيرجأ يتلا ،براجتلا هذه تمدق ةعاجن ىلع نلآا ىتح ليلد ربكأ ،)مانتيفو ايكرتو رصمو روداوكلإاو لوانت نأ جئاتنلا ترهظأ .ةدلاولا دعب ام فيزن جلاع يف لوتسوربوزيم فيزن يف مكحتلا ىلع دعاسي ناسللا تحت لوتسوربوزيم نم غكم 800 يدايتعا لكشب اهيف ىطعُي يتلا ةيحصلا قفارملا يف ةدلاولا دعب ام يفو ضاخملا نم ةثلاثلا ةلحرملا للاخ محرلل رتوملا يئاقولا جلاعلا.اهيف ىطعُي لا يتلا قفارملا
دعب ام فيزن جلاعل نيسوتيسكوأ نذخأي يتلالا تاديسلل ةبسنلاب امأ .ةيفاضإ ةدئاف يأ بلجي لا هبناجب لوتسوربوزيم مادختسا نإف ،ةدلاولا نيتنجرلأا( لود سمخ يف تيرجأ يتلا تاساردلا ىدحإ ترهظأ دقف ةحصلا ةمظنم عم نواعتلاب )مانتيفو دنلاياتو ايقيرفأ بونجو رصمو ناسللا تحت لوتسوربوزيم نم غكم 600 ءاطعإ ةدئاف مادعنا ةيملاعلا دعب ام فيزن جلاعل محرلا تارتوم هب ىطعت يذلا تقولا سفن يف ىرخأ ةسارد ترهظأ امك ،)Widmer et al., 2010( ةدلاولا ادنغوأو ايقيرفأ بونج يف تيرجأ ،)Hofmyer et al., 2011( جلاع يف ىرخأ ةيودأ ةقفرب لوتسوربوزيم لوانت ةدئاف مادعنا ايريجينو لوتسوربوزيم لوانت بحاص ،نيتساردلا اتلك يفو .ةدلاولا دعب ام فيزن.ةيبناجلا ضارعلأا ديازت
ىلع لوتسوربوزيم ةردق معدي ًايوق ًلايلد ةيثحبلا Gynuity براجت رهظت ضعب ىلع ةباجلإا متي مل ،كلذ عمو .هجلاعو ةدلاولا دعب ام فيزن نم ةياقولا لودجلا رظنا( نلآا ىتح تاسايسلاب ةقلعتملاو ةيجماربلاو ةيملعلا ةلئسلأا ةيسيئرلا ةيئارجلاا اياضقلل يدصتلا ىلإ Gynuity ىعست .)نيميلا ىلإ ةردقل يملعلا ليلدلا ىلع دنسُملا مادختسلااب ةطبترملاو ةمدخلا ميدقتب ةقلعتملاو يف صخلأابو هجلاعو ةدلاولا دعب ام فيزن نم ةياقولا يف لوتسوربوزيملا.ةضفخنملا ةياعرلا تايوتسم يفو ةيعمتجملا فورظلا فارشلااو ةيموقلاو ةيلودلا تاسايسلا ىلع ريثأتلا ًاضيأ Gynuity فدهت.قيقد وحن ىلع ةديدجلا ةلدلأا سكعت يكل ةيريرسلا تاسرامملاو ينفلا
:يلي ام ةيسيئرلا طاشنلا بناوج نمضتت
ةيعمتجملا ثاحبلأا .1 ةيلاعف ةنراقمل ديدج ثحب دقعيس :Uniject®و لوتسوربوزيم • ربتختس .Uniject® زاهجب ىطعملا نيستويسكوأو لوتسوربوزيم ةيلوبقمو ىودجو ةعاجنو ةملاس قاطنلا ةعساو ةيعمتجم براجت عبرأ يف Uniject® ةطساوب ىطعُملا نيسوتيسكولأاب ةنراقم لوتسوربوزيم .ةيلزنملا ةدلاولا تلااح يفو ةيلولأا ةيحصلا ةياعرلا تآشنم مادختسا ىلع ةيلاحلا جذامنلا زكرت :ةدلاولا دعب ام فيزن نم ةياقولا جذامن • ةساردلا هذه فدهت .ةدلاولا دعب ام فيزن نم ةيلولأا ةياقولل لوتسوربوزيم هفرعن يذلا
لوتسوربوزيم تبثأ يف ةيجلاع ةيلعاف.تايفشتسملا
بحاصي روهظ لوتسوربوزيم.ىمحلا
لوتسوربوزيم نأ تبث نم ةياقولا ىلع رداق ةدلاولا دعب ام فيزن.هجلاعو
لوتسوربوزيم مستي نيسوتيسكوأ نقحو زاهج ةطساوب تانوكمو Uniject® ةطشنلا ةرادلأا نم ةثلاثلا ةلحرملل )AMTSLغكم 600( ةعرج
نم ةياقولل لوتسوربوزيم مادختسا نكمي له؟ةأرملا سفنل هجلاعو ةدلاولا دعب ام فيزن
ةياقولل لوتسوربوزيم مادختسا رثأ وه ام •
؟ًاعم جلاعلاو
فيزن نم ةياقولل حجانلا جذومنلا رصانع يه ام •؟ةديسلا تاذل هجلاعو ةدلاولا دعب ام
؟ةلمتحم ةيبناجلا ضارعلأا له •
ىلع ةدودحملا دراوملا قافنإ لضفلأا نم له؟ةيوناثلا ةياقولا ىلع مأ ةيلولأا ةياقولا
ةفلكتلاو جمانربلا ىودجو ةيريرسلا جئاتنلا يه ام • ةيانعلل نيفلتخم نييعمتجم نيجذومنل لوبقلاو؟لوتسوربوزيم مادختساب ةدلاولا دعب ام فيزنب
هذه لكل ةفلكتلاو ةيجماربلا ىودجلا يه ام؟تلاخدتلا
عقاولا ىلا يملعلا ثحبلا نم :ةيناثلا ةلحرملا2011
ماعلا مادختسلاا امإ ،يعمتجملا ىوتسملا ىلع نيتيجيتارتسإ ةنراقم ىلإ ةياقولا لجلأ ةدلاولا دنع مفلا قيرط نع لوتسوربوزيم غكم 600 ةعرجل نم غكم 800 رادقمل يئاقتنلاا ءاطعلإا وأ ةدلاولا دعب ام فيزن نم ةيلولأا ةيوناثلا ةياقولا لجلأ مدلا نم لم 350 دقف دنع ناسللا تحت لوتسوربوزيم .ةدلاولا دعب ام فيزن نم ةعساو جماربلا ايازمو فيلاكت نع ةليلق تامولعم رفوتت :فيلاكتلا ليلحت • دعب ام فيزن نم ةياقولل لوتسوربوزيم مادختسا ىلع زكرت يتلا قاطنلا دعب ام فيزن نم ةياقولل ةراتخم جذامن ةفلكتل ًلايلحت يرجنس .ةدلاولا .هجلاعو ةدلاولا ءاسنلا لوانت ةيلعاف نأشب ةدودحم تامولعم رفوتت :يتاذلا مادختسلاا • ةدلاولا تلااح يف ةدلاولا دعب ام فيزن نم ةياقولل نهسفنأب لوتسوربوزيم لوتسوربوزيم ءاسنلا لوانت ةيلعاف ةيئاوشع ةبرجت ربتختس .ةيلزنملا.فورظلا هذه يف نهسفنأب
ةيريرسلا ثاحبلأا .2 يف تدقع يتلا ةقباسلا تاساردلا ىدحإ يف :ىمحلاو لوتسوربوزيم • نيقلتي تاديس طسو ىمحلا نم ةداتعم ريغ تلادعم تظحول ،روداوكلأا دعب ام فيزن نم ةياقولا لجلأ ناسللا تحت لوتسوربوزيم غكم 800 )غكم 600( لوتسوربوزيم نم ةضفخم ةعرج تاساردلا ربتختس .ةدلاولا ةعرج ربتختس امك روداوكلإا يف مسجلا ةرارح ةجرد عافتراب اهتقلاعو .زيدنلأا وأ/و ىرخأ ةعفترم قطانم ناكس يف غكم 800 ةعاجنو ةملاس نا :ًاعم جلاعلاو ةياقولا يف لوتسوربوزيم مادختسا ةملاس • جلاع يف ىرخأ ةرم همادختسا مث فيزنلا نم ةياقولا يف لوتسوربوزيم ثاحبأ ميّقتس .فورعم ريغ ًارمأ فيزن اهيدل ثدح لاح يف ةديسلا سفن .ةيجلاعو ةيئاقو ضارغلأ ةرركتم تاعرج مادختسا ةعاجنو ةملاس ىرخأ ةقباس تاسارد تعمج :لضعلاو ديرولا قيرط نع نيسوتيسكوأ ءاطعإ • نيح لضعلاو ديرولا قيرط نع نيسوتيسكولأا ءاطعإب قلعتت تامولعم .)AMTSL: 1808–13.
Winikoff, B., Dabash, R., Durocher, J., Darwish, E., Ngoc, N.T.N., León, W., Raghavan, S., Medhat, I., Chi, H. T. K., Barrera, G., and Blum, J. “Treatment of Post-partum Haemorrhage with Sublingual Misoprostol Versus Oxytocin in Women Not Exposed to Oxytocin During Labour: A Double-Blind, Randomised, Non-inferiority Trial.” Lancet 375, no. 9710 (2010): 210–16.
ةنواعتملا تامظنملا ةحصلا تارازوو ةكيرشلا تلااكولا نم ددع عم Gynuity نواعتت :يلي ام نييسيئرلا ءاكرشلا ةمئاق نمضتت .نيلقتسملا نيثحابلاو
ريوطتلل ناخ اغأ ةكبش
يلودلا لافطلأا قودنص
تبسنوك ةسسؤم
ةيلودلا ةلئاعلا ةياعر
رشتامتوج دهعم
)FIGOPSI: 217–23.
Derman, R.J., Kodkany, B.S., Goudar, S.S., Geller, S.E., Naik, V.A., Bellad, M.B., Patted, S.S., Patel, A., Edlavitch, S.A., Hartwell, T., Chakraborty, H.,
Moss, N. “Oral Misoprostol in Preventing Postpartum Haemorrhage in Resource-poor Communities: A Randomised Controlled Trial.” Lancet 368 (2006): 1248–53.
Durocher, J., Bynum, J., León, W., Barrera, G., Winikoff, B. “High fever following postpartum administration of sublingual misoprostol.” BJOG
(May 2010); 117:845–852.
Høj, L., Cardoso, P., Nielsen, B.B., Hvidman, L., Nielsen, J., Aaby, P. ”Effect of Sublingual Misoprostol on Severe Postpartum Haemorrhage in a Primary Health Centre in Guinea-Bissau: Randomised Double Blind Clinical Trial.” BMJ 331 (2005): 723.
Hofmeyr, G.J., Fawole, B., Mugerwa, K., Godi, N. P., Blignaut, Q., Mangesi, L., Singata, M., Brady, L., Blum, J. “Administration of 400 μg of Misoprostol to Augment Routine Active Management of the Third Stage of Labor.” International Journal of Gynaecology and Obstetrics 112, no. 2 (2011): 98–102. doi:10.1016/j.ijgo.2010.08.019

Postpartum hemorrhage: Moving from Research to Reality

VISÃO GERAL DO PROJETO

Misoprostol para hemorragia pós-parto: passando da pesquisa à realidade

A Gynuity Health Projects e parceiros trabalham desde 2004 em um programa de pesquisa com o apoio da Bill & Melinda Gates Foundation (Fundação Bill e Melinda Gates) para ajudar no estabelecimento da segurança, eficácia e adequação do misoprostol para a prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto (HPP) em uma variedade de ambientes clínicos. Em 2009, em colaboração com parceiros, a Gynuity embarcou em uma iniciativa de acompanhamento para responder a perguntas de pesquisa restantes, tratar de questões operacionais e de serviços de parto relacionadas às aplicações do misoprostol, inseridas no nível da comunidade, influências políticas e diretrizes da prática clínica para melhor refletir a evidência e promover o uso adequado.

EXPERIÊNCIA

A HPP continua a ser uma das principais causas de morte materna no mundo, apesar de existirem medicamentos relativamente simples para preveni-la ou tratá-la. Nos países desenvolvidos as mulheres raramente morem de HPP – quase todas dão à luz em hospitais onde profissionais de saúde qualificados podem administrar intervenções clínicas adequadas, incluindo a terapia com drogas, transfusão de sangue e cirurgia de emergência. Por outro lado, para as mulheres nos países em desenvolvimento, muitas das quais dão à luz em domicílio ou em instituições de saúde mal equipadas, essas intervenções são muitas vezes indisponíveis ou de má qualidade.

A causa mais comum de HPP é a atonia uterina – uma falha do útero em contrair-se corretamente após o nascimento da criança. O padrão de tratamento para a prevenção de HPP devido à atonia uterina é o manejo ativo do terceiro período do parto (MATP) do trabalho de parto.1 O tratamento de primeira linha tradicional inclui o uso de uma droga uterotônica, massagem uterina e compressão bimanual. A ocitocina é a droga mais amplamente utilizada na prevenção e tratamento da HPP.

O misoprostol, uma prostaglandina, oferece várias vanta¬gens potenciais sobre a ocitocina para o manejo da HPP devido à atonia uterina em situações com recursos limitados. É largamente disponível nos países em desenvolvimento, é relativamente barato, pode ser transportado e armazenado sem refrigeração, e pode ser administrado sem uma injeção. Até recentemente, porém, as pesquisas são insuficientes para recomendar um regime específico ou via de administração, ou para apoiar o uso de misoprostol em ambientes comunitários e por profissionais de nível inferior.

Até 2009, a Gynuity Health Projects e colegas completaram cinco grandes ensaios controlados randomizados para avaliar o potencial do misoprostol na prevenção e tratamento da HPP. Os resultados deste trabalho conjunto avançaram os conhecimentos sobre a segurança, eficácia, viabilidade e aceitação do misoprostol para as mulheres. Estes ensaios ajudaram a preencher lacunas de conhecimento importantes, e seus resultados serão utilizados para atualizar e esclarecer as políticas globais e diretrizes clínicas. As principais conclusões foram as seguintes:

1 O manejo ativo do terceiro período do trabalho de parto, muitas vezes abreviado como MATP, é um conjunto de intervenções clínicas composto por: administração de uma droga uterotônica (geralmente ocitocina), tração do cordão umbilical controlada e massagem uterina.

Para a prevenção da HPP, o misoprostol oral (600 mcg) pode ser administrado com segurança e eficácia por profissionais de saúde de nível mais baixo (Mobeen et al., 2010). Este estudo, realizado em um ambiente comunitário no noroeste do Paquistão, confirmou descobertas anteriores (Hoj et al., 2005; Derman et al., 2006; Walraven et al., 2005) que uma dose oral de 600 mcg de misoprostol é segura e eficaz, que pode ser usada para a prevenção da HPP, onde a ocitocina não está disponível ou acessível, e que parteiras tradicionais podem ser treinadas para seu uso adequado.

Para as mulheres que sofrem HPP, o misoprostol sublingual (800 mcg) é um tratamento seguro, eficaz e aceitável (Winikoff et al., 2010; Blum et al., 2010). Esses ensaios, realizados em cinco países (Burkina Faso, Equador, Egito, Turquia e Vietnã), forneceram as maiores evidências atualizadas sobre a eficácia do misoprostol para o tratamento da HPP. Os resultados mostraram que 800 mcg de misoprostol sublingual atuam bem no controle do sangramento pós-parto, tanto em ambientes onde a profilaxia uterotônica é rotineiramente administrada durante o terceiroperíodo do trabalho de parto como naqueles em que não é.

Que sabemos * Perguntas de pesquisa sem resposta a serem abordadas na próxima fase
Misoprostol demonstrou ser eficaz em ambientes hospitalares. * Misoprostol pode ser eficaz em ambientes comunitários? * • Misoprostol pode ser rotineiramente administrado para a prevenção HPP for a do ambiente de pesquisa? * • A dose de 800 mcg sublingual é segura para o tratamento de HPP em instituições de saúde de nível mais baixo e para nascimentos em domicílio?
Uso do misoprostol está associado com febre. * Uma dose menor poderia manter a eficácia, mas reduzir os efeitos colaterais? * • Vale a pena criar a base de evidência para o uso da dose de 600 mcg sublingual?
Misoprostol demonstrou funcionar na prevenção e tratamento da HPP. * Misoprostol pode ser utilizado tanto para prevenção como para tratamento da HPP na mesma mulher? * • Qual é o efeito do misoprostol utilizado para prevenção E tratamento? * • Quais são os elementos de um bem sucedido modelo de prevenção E tratamento de HPP? * • Os efeitos colaterais são toleráveis? * Os recursos limitados são melhor gastos na prevenção primária universal ou se direcionados para a prevenção secundária? * • Quais são os resultados clínicos, a viabilidade do programa, o custo e a aceitabilidade de dois modelos de comunidades diferentes de tratamento da HPP usando misoprostol?

Misoprostol, a ocitocina em Uniject® e os components do MATP podem ser eficazes na prevençãoda HPP. * Qual é a eficácia programática e de custo de cada uma dessas intervenções?
Para as mulheres que recebem ocitocina para tratar HPP, o uso associado do misoprostol não fornece nenhum benefício adicional. Um grande estudo em vários países, conduzido em colaboração com a Organização Mundial de Saúde em cinco países (Argentina, Egito, África do Sul, Tailândia e Vietnã), não mostrou nenhum benefício da administração de 600 mcg de misoprostol sublingual ao mesmo tempo em que uterotônicos convencionais para o tratamento da HPP (Widmer et al., 2010). Outro estudo (Hofmyer et al., 2011) que avalia o uso associado do misoprostol para a prevenção da HPP, realizado na África do Sul, Uganda e Nigéria, também não mostrou nenhum efeito benéfico. Em ambos os estudos, o misoprostol foi associado com aumento dos efeitos colaterais.

A PRÓXIMA FASE: DE PESQUISA À REALIDADE

Os ensaios de pesquisa da Gynuity fornecem fortes evidências para apoiar o potencial do misoprostol na prevenção e trata¬mento da HPP. No entanto, uma série de questões científicas, programáticas e políticas ainda permanecem sem resposta (ver tabela abaixo). A Gynuity procura abordar as questões críticas operacionais e de serviços de parto relacionadas às evidências baseadas na utilização do misoprostol para prevenção e trata¬mento da HPP, particularmente na comunidade e nos níveis mais baixos de tratamento.

A Gynuity também pretende influenciar políticas internacionais e nacionais, orientação técnica e prática clínica, para que reflitam com precisão esse novo corpo de evidência.

As principais áreas de atividade incluem:

1. Pesquisa baseada na comunidade

Misoprostol e Uniject®: a nova pesquisa irá comparar a eficácia do programa do misoprostol e o dispositivo de ocitocina Uniject®. Quatro grandes ensaios randomizados com base na comunidade testarão a segurança, eficácia, viabilidade e aceitabilidade do misoprostol versus ocitocina administrada via Uniject® em instalações de nível primário e em partos efetuados em domicílio.

Modelos para prevenção da HPP: os modelos existentes de serviços de parto para o misoprostol concentram-se na prevenção primária da HPP. O objetivo deste estudo é comparer duas estratégias em nível de comunidade, tanto o uso universal de 600 mcg do misoprostol via oral no momento do parto para a prevenção primária da HPP ou administração seletiva de 800 mcg do misoprostol sublingual para mulheres com perda de 350 ml de sangue para a prevenção secundária da HPP.

Análise de custo: pouco se sabe sobre os custos e benefícios de programas em grande escala com foco no misoprostol para prevenção da HPP. Realizaremos análises de custo para modelos selecionados de prevenção e tratamento da HPP.

Autoadministração: há dados limitados sobre a eficácia da autoadministração do misoprostol pelas mulheres para prevenção da HPP nos partos em domicílio. Um ensaio randomizado irá testar a eficácia da autoadministração nesses ambientes.

2. Pesquisa clínica

Misoprostol e febre: em um ensaio anterior, taxas incomuns de febre alta foram observadas entre as participantes do estudo no Equador que receberam 800 mcg do misoprostol sublingual para tratamento da HPP. Os estudos examinarão uma dose reduzida do misoprostol (600 mcg) e sua relação com a temperatura corporal elevada no Equador, e a dose de 800 mcg em outras populações de alta altitude e/ou Andinas.

Segurança na prevenção e tratamento com misoprostol: o perfil de segurança e eficácia do misoprostol utilizado para a prevenção, e depois novamente para tratar a mesma mulher que passa por hemorragia, é desconhecido. Uma pesquisa posterior avaliará a segurança e eficácia do uso de doses repetidas para fins profiláticos e terapêuticos.

Ocitocina administrada via intravenosa (IV) e intramuscular (IM): estudos anteriores combinaram dados para a ocitocina administrada via IM e IV, quando administrada como parte do MATP. Análises recentes sugerem que as duas formas não são igualmente boas. Nossa pesquisa irá comparar esses dois métodos de administração.

Desenvolver indicadores da necessidade de tratamento da HPP: dados de ensaios anteriores da Gynuity mostram que quase 50% das mulheres que perdem mais de 500 ml de sangue não sofrem morbidades, mesmo se não forem tratadas, levando ao questionamento a respeito do valor deste marcador para HPP. Em colaboração com a University of Liverpool e da OMS, pretendemos examinar a relação entre padrões de sangramento pós-parto e resultados da saúde materna para avaliar a adequação do marcador de 500 ml como a definição internacional da HPP. Nós também avaliaremos outros indicadores clínicos que podem ser mais úteis para determinar quando uma mulher requer tratamento.

3. Política e apoio

Desenvolvimento de materiais: desenvolvimento de materiais clínicos e de políticas que resumem as conclusões da pesquisa em curso sobre HPP para uma série de audiências. Esses mate¬riais incluem diretrizes clínicas atualizadas para o tratamento da HPP para profissionais de nível médio e desenvolvimento de um resumo da política, entre outros.

Apoio e orientação técnica: fornecer aos governos e agên¬cias internacionais as ferramentas e informações para projetar e implementar programas de serviço de parto, monitorar e avaliar as atividades, e entender as últimas pesquisas.

Mudança na política: buscar a mudança na política em apoio do misoprostol para HPP em nível de país, através da identificação de porta-vozes potenciais e estratégias para a atualização em nível nacional das listas de drogas essenciais e normas em nível de país.

Mensagens de advocacia: desenvolvimento de uma agenda de advocacia baseada em evidências e plano de comunicações em parceria com os principais intervenientes internacionais e regionais, para harmonizar e divulgar mensagens sobre o uso do misoprostol para a prevenção e manejo da HPP.

Aprovação reguladora/registro: colaboração com agências governamentais e companhias farmacêuticas que fabricam produtos de misoprostol para incentivar registro, aprovação e/ou introdução do misoprostol para indicações na HPP

REFERÊNCIAS

Blum, J., Winikoff, B., Raghavan, R., Dabash, R., Cherine Ramadan, M., Dilbaz, B., Dao, B., Durocher, J., Yalvac, S., Diop, A., Dzuba, I. G., Ngoc, N.T.N. “Treatment of Post-partum Haemorrhage with Sublingual Misoprostol Versus Oxytocin in Women Receiving Prophylactic Oxytocin: A Double-Blind, Randomised, Non-inferiority Trial.” Lancet 375, no. 9710 (2010): 217–23.

Derman, R.J., Kodkany, B.S., Goudar, S.S., Geller, S.E., Naik, V.A., Bellad, M.B., Patted, S.S., Patel, A., Edlavitch, S.A., Hartwell, T., Chakraborty, H., Moss, N. “Oral Misoprostol in Preventing Postpartum Haemorrhage in Resource-poor Communities: A Randomised Controlled Trial.” Lancet 368 (2006): 1248–53.

Durocher, J., Bynum, J., León, W., Barrera, G., Winikoff, B. “High fever following postpartum administration of sublingual misoprostol.” BJOG (May 2010); 117:845–852.

Høj, L., Cardoso, P., Nielsen, B.B., Hvidman, L., Nielsen, J., Aaby, P. ”Effect of Sublingual Misoprostol on Severe Postpartum Haemorrhage in a Primary Health Centre in Guinea-Bissau: Randomised Double Blind Clinical Trial.” BMJ 331 (2005): 723.

Hofmeyr, G.J., Fawole, B., Mugerwa, K., Godi, N. P., Blignaut, Q., Mangesi, L., Singata, M., Brady, L., Blum, J. “Administration of 400 μg of Misoprostol to Augment Routine Active Management of the Third Stage of Labor.” International Journal of Gynaecology and Obstetrics 112, no. 2 (2011): 98–102. doi:10.1016/j.ijgo.2010.08.019

ORGANIZAÇÕES COLABORADORAS

A Gynuity colabora com várias agências parceiras, Ministérios da Saúde e pesquisadores individuais. Os principais parceiros incluem:

Aga Khan Development Network

ChildFund International

Concept Foundation

Family Care International

Guttmacher Institute

International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)

Population Services International (PSI)

University of California, San Francisco

University of Illinois, Chicago

University of Liverpool

World Health Organization

Postpartum hemorrhage: Moving from Research to Reality

PROJEYE GENEL BAKIŞ

Postpartum Kanama İçin Misoprostol: Araştırma Aşamasından Gerçeklere Geçiş

Gynuity Health Projects ve ortakları çeşitli klinik ortamlarda postpartum kanamayı (PPK) önleme ve tedavi etmede misoprostolün güvenliğini, etkinliğini ve uygunluğunu doğrulamaya yardımcı olmak için Bill & Melinda Gates Vakfı‘nın desteğiyle 2004 yılından bu yana bir program üzerinde çalışmaktadır. 2009 yılında, Gynuity, ortakları ile işbirliği içerisinde araştırmanın kalan sorularına yanıt vermek, toplum bazı dahil olmak üzere misoprostol uygulamalarıyla ilgili operasyonel ve hizmet sunumu ile ilgili meseleleri ele almak ve politikaları ve klinik uygulama kılavuzlarını kanıtları daha iyi yansıtacak ve doğru kullanımı teşvik edecek şekilde değiştirmek için bir izlem girişimi başlattı.

GENEL BİLGİ

PPK’yı önlemek ve tedavi etmek için oldukça basit çözümler olsa da, PPK dünya genelinde anne ölümlerinin başlıca nedenlerinden biri olmayı sürdürmektedir. Gelişmiş ülkelerdeki kadınlarda PPK’ya bağlı ölümler nadiren görülür — hemen hemen hepsi gerekli becerilere sahip sağlık personelinin ilaç tedavisi, kan nakli ve acil cerrahi gibi uygun klinik müdahalelerde bulunabildiği hastanelerde doğum yapmaktadır. Buna karşılık birçoğu evde veya yeterli donanımın olmadığı sağlık merkezlerinde doğum yapan gelişmekte olan ülkelerdeki kadınlar için bu tür müdahaleler çoğu zaman ya yoktur ya da düşük kalitededir.

PPK’nın en yaygın nedeni doğumdan sonra rahmin yeteri kadar kasılmaması anlamına gelen uterus atonisidir. Uterus atonisine bağlı PPK’yı önlemeye ilişkin tedavi standardı doğumun üçüncü evresinin aktif yönetimidir (AMTSL).1 Standart birinci basamak tedaviler uterotonik ilaç kullanımı, uterus masajı ve iki elle bası yapmadır. . Oksitosin PPK’yı önleme ve tedavi etmede en yaygın olarak kullanılan ilaçtır.

Bir prostaglandin olan misoprostol, kaynağın kısıtlı olduğu yerlerde uterus atonosine bağlı PPK yönetimi için oksitosin kullanıma kıyasla çeşitli potansiyel avantajlar sunmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde yaygın olarak kullanılır, oldukça ucuzdur, soğutucu olmadan taşınıp saklanabilir ve enjeksiyon olmadan uygulanabilir. Ancak kısa bir süre öncesine kadar, belirli bir rejim ve uygulama şekli tavsiye etmek veya yerel sağlık merkezlerinde ve düşük düzeyli sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından kullanımını onaylamak için araştırmalar yetersizdi.

2009 yılına kadar Gynuity Health Projects ve arkadaşları PPK’yı önleme ve tedavi etmede misoprostolün potansiyelini değerlendirmek için beş büyük ölçekli randomize-kontrollü çalışmayı tamamlamıştır. Bu çalışmaların sonucunda misoprostolün kadınlar için güvenliği, etkinliği, uygulanabilirliği ve kabul edilebilirliğine ilişkin bilgileri geliştirdi. . Bu çalışmalar önemli bilgi boşluklarının doldurulmasına yardımcı oldu ve bunların sonuçları global politikaları ve klinik rehberleri güncellemede ve netleştirmede kullanılacaktır. Önemli bulgular arasında şunlar sayılabilir:

PPK’yı önlemek için oral misoprostol (600 mcg) düşük düzeyli sağlık hizmeti sağlayıcılar tarafından güvenli ve etkili bir şekilde uygulanabilir (Mobeen ve arkadaşları, 2010). Kuzeybatı Pakistan’daki toplum temelli yapılan bu çalışma, 600 mcg misoprostol oral dozajın güvenli ve etkin olduğunu, oksitosinin olmadığı ve erişilemediği yerlerde PPK’yı önlemede kullanılabileceğini ve ara ebelerin doğru kullanımı konusunda eğitilebileceğini ortaya koyan daha önceki bulguları (Hoj ve arkadaşları, 2005; Derman ve arkadaşları, 2006; Walraven ve arkadaşları, 2005) desteklemiştir.

1 Doğumun üçüncü evresinin aktif yönetimi (genellikle AMTSL olarak kısaltılır) uterotonik ilaç (genellikle oksitosin), kontrollü kord traksiyonu ve uterus masajını içeren bir dizi klinik müdahaledir.

PPK görülen kadınlarda, dil altı misoprostol (800 mcg) güvenli, etkin ve kabul edilebilir bir tedavidir (Winikoff ve arkadaşları, 2010; Blum ve arkadaşları, 2010). Beş ülkede (Burkina Faso, Ekvador, Mısır, Türkiye ve Vietnam) yapılan bu çalışmalar PPK tedavisinde misoprostolün etkinliğine ilişkin bugüne kadarki en büyük kanıtı sağlamıştır.. Sonuçlar, 800 mcg dil altı misoprostolün uterotonik profilaksisinin doğumun üçüncü evresinde rutin olarak uygulandığı ve uygulanmadığı yerlerde postpartum kanamayı kontrol etmede işe yaradığını göstermiştir.

PPK’yı tedavi etmede oksitosin alan kadınlar için ayrıca misoprostol kullanımı ek fayda sağlamamaktadır. Dünya Sağlık Örgütü’nün iş birliğiyle Arjantin, Güney Afrika, Mısır, Tayland ve Vietnam’da yapılan büyük ölçekli bir çalışma PPK tedavisinde konvansiyonel uterotonik ilaç olarak aynı anda 600 mcg dil altı misoprostolün kullanımının hiçbir faydası olmadığını göstermiştir (Widmer ve arkadaşları, 2010). Güney Afrika, Uganda ve Nijerya’da yapılan ve PPK’yı önlemede ek misoprostol kullanımını değerlendiren başka bir çalışma (Hofmyer ve arkadaşları, 2011) da herhangi bir faydası olmadığını göstermiştir. Her iki çalışmada misoprostol artan yan etkilerle ilişkilendirilmiştir.

NE BİLİYORUZ? * Cevaplanmayan Araştırma Soruları, Sonraki Aşamada Ele Alınacaktır
Misoprostolün hastane ortamında etkili olduğu görülmüştür. * Misoprostol toplum bazlı ortamlarda etkili olabilir mi? * • Misoprostol araştırma ortamları dışında PPK’yı önlemede rutin bir şekilde uygulanabilir mi? * • Düşük düzeyli sağlık merkezlerinde ve evde doğumlarda PPK tedavisinde 800 mcg dil altı doz güvenli mi?
Misoprostol kullanımı ateş ile ilişkilendirilmiştir. * Düşük doz, etkinliği sürdürürken yan etkileri azaltabilir mi? * •600 mcg dil altı doz kullanımı için kanıt tabanı oluşturmaya değer mi?
PPK’yı önleme ve tedavide etmede misoprostolün işe yaradığı görülmüştür. * Misoprostol aynı kadında hem PPK’yı önlemede hem PPK tedavisinde kullanılabilir mi? * • Misoprostol hem PPK’yı önleme VE hem de tedavi deilmesinde kullanımında etkisi nedir? * • Başarılı bir PPK önleme VE tedavi etme modelinin unsurları nelerdir? * • Yan etkiler tolere edilebilir mi?
Misoprostol, Uniject® aracılığıyla oksitosin ve AMTSL bileşenleri PPK’yı önlemede etkili olabilir. * Sınırlı kaynaklar evrensel birincil önleme veya hedeflenen ikincil önleme konusunda en iyi şekilde kullanılıyor mu? * • Misoprostol ilePPK bakımının iki farklı toplum modelinin klinik sonuçları, program uygulanabilirliği, maliyeti ve kabul edilebilirliği nelerdir? * Bu girişimlerin her birinin programla ve maliyetle ilgili etkinliği nedir?

YENİ AŞAMA: ARAŞTIRMADAN GERÇEĞE

Gynuity’nin araştırma çalışmaları misoprostolün PPK’yı önleme ve tedavi etme potansiyelini destekleyen güçlü kanıtlar sunmaktadır. Ancak bilimsel, programatik ve politik bazı sorular hâlâ yanıtlanmayı beklemektedir (aşağıdaki tabloya bakınız). Gynuity özellikle yerel sağlık merkezlerinde ve düşük düzeyli tedavi merkezlerinde misoprostolün PPK’yı önleme ve tedavi etmedeki kanıt bazlı kullanımıyla ilgili operasyonel ve hizmet sunumu ile ilgili kritik meseleleri ele almaktadır.

Gynuity ayrıca ulusal ve uluslararası politika, teknik yardım ve klinik uygulamaları bu yeni kanıtları doğru şekilde yansıtacak biçimde etkilemeyi amaçlamaktadır.

Temel faaliyet alanları şunlardır:

1. Toplum tabanlı araştırma

Misoprostol ve Uniject®: Yeni araştırma misoprostolün ve Uniject® oksitosin cihazının program etkinliğini karşılaştıracaktır. Dört büyük toplum tabanlı randomize çalışma, birinci basamak merkezlerde ve evde yapılan doğumlarda Uniject® aracılığıyla uygulanan oksitosine karşı misoprostolün güvenliği, etkinliği, uygulanabilirliği ve kabul edilebilirliğini test edecektir.

PPK’yı önleme modelleri: Misoprostol için mevcut hizmet sunum modelleri PPK’nın primer olarak önlenmesine odaklanmıştır. . Bu çalışmanın hedefi,iki toplum temelli stratejiyi karşılaştırmaktır; ya doğum sırasında PPK birincil önlenmesi için evrensel 600 mcg oral misoprostol kullanılması veya PPK’nın ikincil önlenmesi için 350 mL kan kaybı olan kadınlara selektif 800 mcg dil altı misoprostol uygulaması

Maliyet analizi: PPK’yı önlemek için misoprostole odaklanan büyük ölçekli programların maliyeti ve avantajlarıyla ilgili çok az bilgi bulunmaktadır. PPK önleme ve tedavisine ilişkin seçili modellerin maliyet analizini yapacağız.

Kendi kendine uygulama: Evde doğum sırasında PPK’yı önlemede kadınların misoprostolü kendi kendilerine uygulamasının etkinliği konusundaki veriler sınırlıdır. Bir randomize çalışma, bu gibi yerlerde kendi kendine uygulamanın etkinliğini test edecektir.

2. Klinik araştırma

Misoprostol ve ateş: Önceki bir araştırmada, Ekvador’da PPK tedavisi için 800 mcg dil altı misoprostol uygulanan çalışma katılımcıları arasında olağandışı oranlarda yüksek ateş gözlenmiştir. Çalışmalar azaltılmış bir misoprostol dozunu (600 mcg) ve bunun Ekvador’daki yükselmiş vücut ısısı ile ilişkisini ve diğer yüksek kesimlerde yaşayanlar ve/veya Anddağlarında yaşayan toplumlarda 800 mcg dozunu inceleyecektir.

Misoprostol ile PPK’yı önleme ve tedavi etmenin güvenliği: PPK’yı önleme için kullanılan ve kanama gelişen yine aynı kadını tedavi etmede kullanılan misoprostolün güvenlik ve etkinlik profili bilinmemektedir. İleri araştırmalar profilaktik ve terapötik amaçlar için tekrarlanan doz uygulamasının güvenliği ve etkinliğini değerlendirecektir.

İntravenöz (IV) ve intramüsküler (IM) yoldan uygulanan oksitosin: Önceki çalışmalar, AMTSL’nin bir parçası olarak IM ve IV şekilde uygulanan oksitosine ilişkin verileri birleştirmiştir. Son analizler iki yöntemin aynı derecede başarılı olmadığını göstermiştir. Araştırmamız bu iki uygulama yöntemini karşılaştıracaktır.

PPK tedavisi için ihtiyaç göstergelerinin geliştirilmesi: Gynuity’nin önceki çalışmaları 500 mL’den fazla kan kaybeden kadınların neredeyse P’sinin tedavi edilmese bile morbidite yaşamadığı, bu igöstergenin PPK için değerine ilişkin şüphelere yol açtığını göstermiştir. Liverpool Üniversitesi ve DSÖ’nün iş birliği ile uluslararası PPK tanımı olarak 500 mL göstergesinin uygunluğunu değerlendirmek için doğum sonrası kanama şekilleri ve anne sağlığı sonuçları arasındaki ilişkiyi incelemeyi planlamaktayız. Ayrıca bir kadının tedaviye ihtiyacı olup olmadığını belirlemede daha faydalı olabilecek diğer klinik göstergeleri de değerlendireceğiz.

3. Politika ve savunma

Materyal gelişimi: Bir izleyici kitlesi için PPK’ya ilişkin mevcut araştırma bulgularını özetleyen klinik ve politik materyallerin geliştirilmesi. Bu materyaller arasında orta düzeyli hizmet sağlayıcılar için PPK’ya ilişkin güncel klinik yönetm rehberleri geliştirilen politika özeti ve diğerleri sayılabilir.

Teknik destek verehberlik: Hizmet sunum programları tasarlamak ve uygulamak, faaliyetlerini takip edip değerlendirmek ve en son araştırmayı anlamak için devlet kurumlarına ve uluslararası kuruluşlara araç ve bilgi sağlama.

Politika değişikliği: Ulusal düzeydeki esansiyel ilaç listeleri ve ülke düzeyindeki normları güncellemek için potansiyel sözcüleri ve stratejileri belirleyerek ülke düzeyinde PPK için misoprostolü desteklemeye ilişkin politika değişikliği yapma arayışında olma.

Savunuculuk mesajı: PPK’yı önleme ve yönetmede misoprostol kullanımına ilişkin mesajları uyumlu hale getirmek ve yaymak için uluslararası ve bölgesel kilit paydaşlarla iş birliği içinde kanıta dayalı bir savunuculuk gündemi ve iletişim planı hazırlama.

Düzenleyici makamların onayı/tescili: PPK endikasyonları için misoprostolün tescili, onayı ve/veya kullanımını teşvik etmek amacıyla devlet kurumları ve misoprostol ürünlerini üreten ilaç şirketleri ile iş birliği.

REFERANSLAR

Blum, J., Winikoff, B., Raghavan, R., Dabash, R., Cherine Ramadan, M., Dilbaz, B., Dao, B., Durocher, J., Yalvac, S., Diop, A., Dzuba, I. G., Ngoc, N.T.N. “Treatment of Post-partum Haemorrhage with Sublingual Misoprostol Versus Oxytocin in Women Receiving Prophylactic Oxytocin: A Double-Blind, Randomised, Non-inferiority Trial.” Lancet 375, no. 9710 (2010): 217–23.

Derman, R.J., Kodkany, B.S., Goudar, S.S., Geller, S.E., Naik, V.A., Bellad, M.B., Patted, S.S., Patel, A., Edlavitch, S.A., Hartwell, T., Chakraborty, H., Moss, N. “Oral Misoprostol in Preventing Postpartum Haemorrhage in Resource-poor Communities: A Randomised Controlled Trial.” Lancet 368 (2006): 1248–53.

Durocher, J., Bynum, J., León, W., Barrera, G., Winikoff, B. “High fever following postpartum administration of sublingual misoprostol.” BJOG (May 2010); 117:845–852.

Høj, L., Cardoso, P., Nielsen, B.B., Hvidman, L., Nielsen, J., Aaby, P. ”Effect of Sublingual Misoprostol on Severe Postpartum Haemorrhage in a Primary Health Centre in Guinea-Bissau: Randomised Double Blind Clinical Trial.” BMJ 331 (2005): 723.

Hofmeyr, G.J., Fawole, B., Mugerwa, K., Godi, N. P., Blignaut, Q., Mangesi, L., Singata, M., Brady, L., Blum, J. “Administration of 400 μg of Misoprostol to Augment Routine Active Management of the Third Stage of Labor.” International Journal of Gynaecology and Obstetrics 112, no. 2 (2011): 98–102. doi:10.1016/j.ijgo.2010.08.019

İŞ BİRLİĞİ YAPILAN ORAGNİZASYONLAR

Gynuity çeşitli ortak kurumlar, Sağlık Bakanlıkları ve bağımsız araştırmacılar ile iş birliği yapmaktadır. Bu önemli ortaklar arasında aşağıdakiler sayılabilir:

Ağa Han Kalkınma Ağı

ChildFund International

Concept Foundation

Family Care International

Guttmacher Institute

Uluslararası Jinekoloji ve Obstetrik Federasyonu (FIGO) Uluslararası Nüfus Hizmetleri (PSI)

Kaliforniya Üniversitesi, San Francisco

Illinois Üniversitesi, Chicago

Liverpool Üniversitesi

Dünya Sağlık Örgütü

Misoprostol for Treatment of Postpartum Hemorrhage

INSTRUÇÕES PARA USO

MISOPROSTOL PARA O TRATAMENTO DE HEMORRAGIA PÓS-PARTO

INTRODUÇÃO

Misoprostol é uma prostaglandina E1-análoga desenvolvida para a prevenção de úlceras gástricas devidas ao uso crônico de drogas anti-inflamatórias não esteroides (AINEs). Como o misoprostol também induz contrações uterinas, ele é comumente usado para indicações obstétricas. Hemorragia pós-parto (HPP) é o sangramento excessivo após o nascimento e ocorre em ~5-10% dos partos. Aproximadamente 70% dos casos de HPP são devidos a contrações uterinas inadequadas. O tratamento recomendado para HPP é a ocitocina que requer administração parenteral, profissionais treinados, e armazenamento refrigerado e então não é factível em alguns contextos. O misoprostol é um comprimido que é facilmente administrado e estável em temperatura ambiente. A informação a seguir é apresentada para a orientação dos profissionais de saúde onde o acesso à ocitocina é limitado.

INDICAÇÃO E USO

O misoprostol é indicado para o tratamento de hemorragia pós-parto suspeita de ser devida a atonia uterina após um parto vaginal.

O uso de misoprostol para o tratamento de HPP é efetivo na redução da perda sanguínea pós-parto depois de um parto vaginal. Uma única dose de misoprostol tem mostrado controlar o sangramento ativo dentro de 20 minutos da administração para aproximadamente 90% das mulheres em ambiente hospitalar.

CONTRAINDICAÇÕES

História de alergia ao misoprostol ou outras prostaglandinas.

PRECAUÇÕES

Os profissionais devem tentar determinar que a HPP não seja devida a outros fatores além da atonia uterina (desgarros, alterações de coagulação, retenção de restos placentários).

Os profissionais devem estar preparados para o manejo de calafrios e febre de moderada/grave intensidade.

Se o misoprostol for usado para a prevenção da HPP durante o terceiro período do trabalho de parto, é recomendável que ocitocina ou ergometrina sejam dadas para tratar mulheres que continuem sangrando. Se outros uterotônicos não estiverem disponíveis, o misoprostol pode ser usado mas os efeitos colaterais podem aumentar.

Pequenas quantidades de misoprostol ou seu metabolito ativo pode aparecer no leite materno. Nenhum efeito adverso sobre crianças amamentadas foi relatado.

EFEITOS E EFEITOS COLATERAIS

Efeitos colaterais prolongados ou sérios são raros.

CALAFRIOS

Calafrio é o efeito colateral mais comum do misoprostol após sua administração pós-parto. O calafrio geralmente ocorre dentro da primeira hora após a tomada do misoprostol. Este efeito colateral é transitório.

FEBRE

A febre é menos comum que o calafrio e não necessariamente indica infecção. A temperatura corporal elevada é frequentemente precedida por calafrio, com picos 1-2 horas após a tomada do
misoprostol, e gradualmente diminui dentro de 2-6 horas. Um antipirético e compressa fria podem ser usados para baixar a febre
se necessário. Se a febre ou calafrio persistirem além de 24 horas, deve-se descartar infecção.

DIARREIA, NÁUSEA E VÔMITO

Diarreia também pode ocorrer, mas deve se resolver dentro de um dia. Náusea e vômito podem ocorrer e se resolverão em 2-6 horas após tomar o misoprostol. Um antipirético pode ser usado se necessário.

DOSAGEM E ADMINISTRAÇÃO

O esquema recomendado para o tratamento da hemorragia pós-parto é uma dose única de 800 mcg de misoprostol por via sublingual (debaixo da língua).

Notas:
O uso adjuvante do misoprostol para tratamento da HPP (administração simultânea de misoprostol e uterotônicos padrão) tem mostrado não oferecer efeito benéfico e está associado com aumento dos efeitos colaterais.

CITAÇÃO SUGERIDA

Instruções para Uso: Misoprostol para o Tratamento de Hemorragia Pós-parto. Gynuity Health Projects. Fevereiro de 2011.

Para mais informações, acesse www.gynuity.org

Este documento será periodicamente revisto e atualizado com informações atuais e desenvolvimentos de pesquisas.

Fevereiro 2011

REFERÊNCIAS

Aronsson, A., Fiala, C., Stephansson, O., Granath, F., Watzer, B., Schweer, H., et al. (2007).Pharmacokinetic profiles up to 12 h after administration of vaginal, sublingual and slow-release oral misoprostol.

Human Reproduction (Oxford, England), 22(7), 1912-1918. Blum, J., Alfirevic, Z., Walraven, G., Weeks, A., & Winikoff, B. (2007).Treatment of postpartum hemorrhage with misoprostol. International Journal of Gynaecology and Obstetrics: The Official Organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics, 99 Suppl 2, S202-5.

Blum, J., Winikoff, B., Raghavan, S., Dabash, R., Ramadan, M. C., Dilbaz, B., et al. (2010). Treatment of post-partum haemorrhage with sublingual misoprostol versus oxytocin in women receiving prophylactic oxytocin: A double-blind, randomised, non-inferiority trial. Lancet, 375(9710), 217-223.

Chong, Y. S., Chua, S., Shen, L., & Arulkumaran, S. (2004). Does the route of administration of misoprostol make a difference? the uterotonic effect and side effects of misoprostol given by different routes after vaginal delivery. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 113(2), 191-198.

Durocher, J., Bynum, J., Leon, W., Barrera, G., & Winikoff, B. (2010).High fever following postpartum administration of sublingual misoprostol. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology.

Hofmeyr, G. J., Ferreira, S., Nikodem, V. C., Mangesi, L., Singata, M., Jafta, Z., et al. (2004). Misoprostol for treating postpartum haemorrhage: A randomized controlled trial [ISRCTN72263357].

BMC Pregnancy and Childbirth, 4(1), 16. Hofmeyr, G. J., Gulmezoglu, A. M., Novikova, N., Linder, V., Ferreira, S., & Piaggio, G. (2009).Misoprostol to prevent and treat postpartum haemorrhage: A systematic review and meta-analysis of maternal deaths and dose-related effects. Bulletin of the World Health Organization, 87(9), 666-677.

Lokugamage, A. U., Sullivan, K. R., Niculescu, I., Tigere, P., Onyangunga, F., El Refaey, H., et al. (2001). A randomized study comparing rectally administered misoprostol versus syntometrine combined with an oxytocin infusion for the cessation of primary post partum hemorrhage. Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica, 80(9), 835-839.

Mousa, H. A., & Alfirevic, Z. (2007). Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews (Online), (1)(1), CD003249.

Tang, O. S., Gemzell-Danielsson, K., & Ho, P. C. (2007).Misoprostol: Pharmacokinetic profiles, effects on the uterus and side-effects. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 99 Suppl 2, S160-7.

Walraven, G., Dampha, Y., Bittaye, B., Sowe, M., & Hofmeyr, J. (2004). Misoprostol in the treatment of postpartum haemorrhage in addition to routine management: A placebo randomised controlled trial. BJOG : An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 111(9), 1014-1017.

Widmer, M., Blum, J., Hofmeyr, G. J., Carroli, G., Abdel-Aleem, H., Lumbiganon, P., et al. (2010). Misoprostol as an adjunct to standard uterotonics for treatment of post-partum haemorrhage: A multicentre, double-blind randomised trial. Lancet, 375(9728), 1808-1813.

Winikoff, B., Dabash, R., Durocher, J., Darwish, E., Nguyen, T. N., Leon, W., et al. (2010). Treatment of post-partum haemorrhage with sublingual misoprostol versus oxytocin in women not exposed to oxytocin during labour: A double-blind, randomised, non-inferiority trial. Lancet, 375(9710), 210-216.

MISOPROSTOL PARA O TRATAMENTO DE HEMORRAGIA PÓS-PARTO

O misoprostol tem se mostrado um tratamento efetivo para a hemorragia pós-parto (HPP) se administrado por via sublingual.

Adaptado de imagem fornecida por cortesia do Ipas

5 coisas que você deve saber sobre a via sublingual

1. BASEADO EM EVIDÊNCIA

Dois grandes ensaios clínicos controlados aleatorizados mostraram a eficácia de 800 mcg de misoprostol dado por via sublingual para tratar a hemorragia pós-parto. Não há grandes ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECA) testando qualquer outra via.

2. FÁCIL DE ADMINISTRAR

Quando o misoprostol é tomado por via sublingual, a mulher retém os comprimidos debaixo de sua língua por 20 – 30 minutos. Quaisquer fragmentos remanescentes dos comprimidos podem ser engolidos. Esta via é fácil para os profissionais e factível para as mulheres que estão inconscientes.

3. FUNCIONA RAPIDAMENTE

No tratamento da HPP, a indução rápida de contrações uterinas é desejável e é melhor obtida com a via sublingual que tem a absorção mais rápida, os maiores níveis séricos, e a maior biodisponibilidade. Nos dois grandes ensaios clínicos controlados aleatorizados, o misoprostol administrado pela via sublingual controlou a hemorragia pós-parto dentro de 20 minutos para 9 em cada 10 mulheres.

4. EFEITOS COLATERAIS MANEJÁVEIS

Calafrios e febre são comuns após a administração de misoprostol. Estudos mostraram que estes efeitos colaterais são transitórios e facilmente manejados. Vômito depois que o comprimido é dado por via sublingual é pouco frequente e não interfere com o tratamento.

5. ACEITÁVEL PELAS MULHERES

Estudos mostraram que as mulheres ficam satisfeitas com a administração sublingual do misoprostol e tem pouca dificuldade para manter os comprimidos debaixo de suas línguas.

Misoprostol for Treatment of Postpartum Hemorrhage

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG

MISOPROSTOL TRONG ĐIỀU TRỊ BĂNG HUYẾT SAU SANH

CƠ SỞ

Misoprostol là một đồng vận prostaglandin E1 được phát triển để phòng ngừa lóet dạ dày do sử dụng lâu dài thuốc kháng viêm nonsteroid (NSAIDs). Vì misoprostol cũng gây ra các cơn co thắt tử cung, nó thường được sử dụng trong chỉ định sản khoa. Băng huyết sau sanh (BHSS) là chảy máu quá nhiều sau sanh và xảy ra ở ~5-10% ca sanh. Khoảng 70% các trường hợp BHSS là do các cơn co tử cung không đủ. Việc điều trị BHSS được khuyến cáo là sử dụng oxytocin; đòi hỏi đường tiêm truyền, người cung cấp đã qua đào tạo, hệ thống trữ lạnh và vì thế không khả thi trong một số hoàn cảnh. Misoprostol là một viên thuốc dễ dàng để sử dụng và ổn định ở nhiệt độ môi trường. Thông tin sau đây được trình bày nhằm hướng dẫn cho các nhà cung cấp chăm sóc y tế ở những nơi mà việc tiếp cận oxytocin bị hạn chế.

CHỈ ĐỊNH VÀ SỬ DỤNG

Misoprostol được chỉ định để điều trị băng huyết sau sanh nghi do đờ tử cung sau khi sanh ngã âm đạo.

Sử dụng misoprostol để điều trị BHSS có hiệu quả trong việc làm giảm mất máu sau sanh ngã âm đạo. Một liều đơn misoprostol được chứng minh đã kiểm soát đang chảy máu trong vòng 20 phút đối với khoảng 90% phụ nữ tại các bệnh viện.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tiền sử dị ứng misoprostol hoặc các thuốc prostaglandins khác.

THẬN TRỌNG

Nhà cung cấp cần cố gắng xác định BHSS không phải là do những yếu tố khác ngoài đờ tử cung (rách tử cung, rối loạn đông máu, sót mô nhau).

Người cung cấp cần được chuẩn bị để xử trí sốt và run trung bình/nặng.

Nếu misoprostol được sử dụng đễ dự phòng BHSS trong giai đoạn 3 của chuyển dạ, việc sử dụng oxytocin hoặc ergometrine điều trị những phụ nữ tiếp tục chảy máu được khuyên dùng. Nếu các chất co cơ tử cung khác không có sẵn, misoprostol có thể được sử dụng nhưng tác dụng phụ có thể tăng lên.

Một lượng nhỏ misoprostol hoặc chất chuyển hóa hoạt động của nó có thể xuất hiện trong sữa mẹ. Không có tác dụng ngoại ý nào trên trẻ bú mẹ đã được báo cáo.

TÁC DỤNG VÀ TÁC DỤNG PHỤ

Tác dụng phụ nghiêm trọng hoặc kéo dài hiếm gặp.

RUN

Run là tác dụng phụ thông thường nhất của misoprostol khi được dùng sau sanh. Run thường xảy ra trong giờ đầu tiên dùng misoprostol. Tác dụng phụ này chỉ thoáng qua.

SỐT

Sốt ít gặp hơn run và không nhất thiết do nhiễm trùng. Nhiệt độ cơ thể thường tăng cao sau run, đỉnh điểm là 1-2 giờ sau khi dùng misoprostol, và dần dần giảm xuống trong vòng 2-6 giờ. Một thuốc hạ nhiệt và chườm mát có thể được sử dụng để hạ sốt, nếu cần thiết. Nếu sốt hay run vẫn tiếp diễn quá 24 giờ, phải loại trừ nhiễm trùng .

TIÊU CHẢY, BUỒN NÔN VÀ ÓI

Tiêu chảy có thể xảy ra nhưng thường tự dừng trong vòng một ngày. Nôn và ói có thể xảy ra và sẽ giảm từ 2-6 giờ sau khi dùng misoprostol. Một thuốc chống nôn có thể được sử dụng nếu cần thiết.

LIỀU DÙNG VÀ ĐƯỜNG DÙNG

Phác đồ được khuyên dùng trong điều trị băng huyết sau sanh là một liều đơn 800 mcg misoprostol ngậm (dưới lưỡi).

Chú ý:
Sử dụng bổ sung misoprostol trong điều trị BHSS (đồng lúc dùng misoprostol và các thuốc co cơ tử cung chuẩn) cho thấy không mang lại hiệu quả có lợi và đi kèm với gia tăng những tác dụng phụ.

ĐỀ NGHỊ TRÍCH DẪN

Hướng dẫn sử dụng: Misoprostol trong điều trị Băng huyết sau sanh. Gynuity Health Projects. tháng 2 2011.

Để biết thêm thông tin chi tiết, tham khảo www.gynuity.org

Tài liệu này sẽ được định kỳ duyệt lại và cập nhật theo thông tin hiện hành và những tiến triển mới trong nghiên cứu.

2011 tháng 2

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hofmeyr, G. J., Ferreira, S., Nikodem, V. C., Mangesi, L., Singata, M., Jafta, Z., et al. (2004). Misoprostol for treating postpartum haemorrhage: A randomized controlled trial [ISRCTN72263357].

Mousa, H. A., & Alfirevic, Z. (2007). Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews (Online), (1)(1), CD003249.

MISOPROSTOL TRONG ĐIỀU TRỊ BĂNG HUYẾT SAU SANH

Misoprostol đã được chứng minh là một điều trị hiệu quả trong băng huyết sau sanh (BHSS) nếu dùng đường dưới lưỡi.

Chuyển thể từ hình ảnh phát hành bởi Ipas

5 điều bạn nên biết về dùng thuốc đường dưới lưỡi

1. DỰA TRÊN CHỨNG Cứ

Hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn đã cho thấy hiệu quả của 800 mcg misoprostol dùng đường dưới lưỡi để điều trị băng huyết sau sanh. Không có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho bất kỳ đường dùng nào khác.

2. DỄ Sử DụNG

Khi misoprostol được dùng dưới lưỡi, người phụ nữ giữ viên thuốc dưới lưỡi từ 20 – 30 phút. Phần thuốc còn lại có thể nuốt. Đường dùng thuốc này dễ dàng cho nhà cung cấp và khả thi ở những phụ nữ đang bất tỉnh.

3. TÁC DỤNG NHANH

Trong điều trị BHSS, mong muốn là phải khởi phát cơn co tử cung nhanh và điều nầy đạt được tốt nhất khi dùng thuốc đường dưới lưỡi vì khả năng hấp thụ nhanh nhất, nồng độ huyết thanh cao nhất, và sinh khả dụng tốt nhất. Trong 2 nghiên cứu RCTs lớn, dùng misoprostol qua đường dưới lưỡi đã kiểm soát được băng huyết sau sanh trong vòng 20 phút ở 9 trên 10 phụ nữ.

4. TÁC DỤNG PHỤ CÓ THể KIểM SOÁT ĐƯợC

Run và sốt thường gặp sau khi dùng misoprostol. Các nghiên cứu đã cho thấy rằng những tác dụng phụ này là thoáng qua và dễ dàng kiểm soát. Buồn nôn sau khi dùng thuốc qua đường dưới lưỡi là không thường xuyên và không ảnh hưởng đến điều trị.

5. Dễ CHẤP NHẬN ĐốI VớI PHỤ NỮ

Các nghiên cứu đã cho thấy phụ nữ hài lòng với việc dùng misoprostol dưới lưỡi và chỉ có một chút ít khó khăn trong việc giữ viên thuốc dưới lưỡi.

Misoprostol for Treatment of Postpartum Hemorrhage

Consignes D’Utilisation

LE MISOPROSTOL POUR LE TRAITEMENT DE L’HÉMORRAGIE DU POST-PARTUM

CONTEXTE

Le misoprostol est un analogue de la prostaglandine E1 mis au point pour la prévention des ulcères gastriques dus à l’utilisation chronique d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS). Le misoprostol est régulièrement utilisé pour les indications en matière d’obstétrique dans la mesure où il provoque également des contractions utérines. L’Hémorragie du post-partum (HPP) consiste en des saignements excessifs suite à l’accouchement et survient dans 5 à 10 % des accouchements. Près de 70 % des cas d’HPP sont dus à des contractions utérines inadéquates. Le traitement recommandé pour l’HPP est l’ocytocine qui requiert une administration parentérale, des prestataires qualifiés et la conservation à froid et n’est de ce fait, pas faisable dans certains milieux. Le misoprostol est un comprimé qui est facile à administrer et stable à températures ambiantes. Les informations suivantes sont présentées sous forme de directives à l’intention des prestataires de santé là où l’accès à l’ocytocine est limité.

INDICATIONS ET MODE D’EMPLOI

Le misoprostol est indiqué pour le traitement de l’hémorragie du post-partum soupçonnée d’être due à l’atonie utérine suite à un accouchement par voie basse.

L’utilisation du misoprostol pour le traitement de l’HPP est efficace pour réduire les pertes sanguines post-partum suivant un accouchement par voie basse. L’utilisation d’une dose unique de misoprostol se caractérise par l’arrêt des saignements actifs pour environ 90 % des femmes dans les 20 minutes suivant son administration en milieu hospitalier.

CONTRE-INDICATIONS

Antécédents d’allergie au misoprostol ou à d’autres prostaglandines.

PRÉCAUTIONS D’USAGE

Essayez d’établir si l’HPP n’est pas due à des facteurs autres que l’atonie utérine (déchirures, troubles de la coagulation, rétention de tissus).

Les prestataires devraient être prêts à prendre en charge les frissons modérés/sévères et la fièvre.

Il est recommandé que l’ocytocine ou l’ergométrine soit administrée en vue de traiter les femmes qui présentent des saignements continus en cas d’utilisation du misoprostol pour la prévention de l’HPP au cours du troisième stade du travail. Le misoprostol peut être utilisé au cas où d’autres utérotoniques ne seraient pas disponibles ; il se pourrait toutefois que les effets secondaires soient accrus.

De faibles quantités de misoprostol ou de son métabolite actif pourraient passer dans le lait maternel. Aucun effet indésirable sur les nourrissons qui tètent n’a été signalé.

EFFETS SECONDAIRES

Les effets secondaires prolongés ou graves sont rares.

FRISSONS

Les frissons constituent l’effet secondaire le plus fréquent du misoprostol après son administration post-partum. Les frissons surviennent habituellement dans la première heure suivant la prise du misoprostol. Cet effet secondaire est passager.

FIÈVRE

La fièvre est moins fréquente que les frissons et n’indique pas nécessairement une infection. Une forte température corporelle est souvent précédée de frissons, culmine 1 à 2 heures après la prise du misoprostol et disparaît progressivement en l’espace de 2 à 6 heures. Au besoin, un antipyrétique et une compresse froide peuvent être utilisés en vue de soulager la fièvre. Des mesures devraient être prises en vue d’exclure l’infection au cas où la fièvre persisterait pendant plus de 24 heures.

DIARRHÉE, NAUSÉE ET VOMISSEMENTS

La diarrhée peut également survenir suivant l’administration du misoprostol et devrait toutefois se dissiper en l’espace d’un jour. La nausée et les vomissements pourraient survenir et devraient disparaître 2 à 6 heures suivant la prise du misoprostol. Un antiémétique peut être utilisé si nécessaire.

POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION

Le régime posologique recommandé pour le traitement de l’hémorragie du post-partum consiste en une dose unique de 800 µg de misoprostol par voie sublinguale (sous la langue).

Note:
Il a été démontré que l’utilisation simultanée du misoprostol et des utérotoniques standards n’a aucun effet bénéfique et est associé à des effets secondaires accrus.

RÉFÉRENCE SUGGÉRÉE

Consignes d’utilisation : Le misoprostol pour le traitement de l’Hémorragie du post-partum. Gynuity Health Projects. Février 2011.

Veuillez consulter www.gynuity.org pour de plus amples informations

Le présent document fera l’objet d’un examen et d’une mise à jour périodiques compte tenu des développements courants de l’information et de la recherche.

Février 2011

LISTE DE REFERENCES

Hofmeyr, G. J., Ferreira, S., Nikodem, V. C., Mangesi, L., Singata, M., Jafta, Z., et al. (2004). Misoprostol for treating postpartum haemorrhage: A randomized controlled trial [ISRCTN72263357].

Mousa, H. A., & Alfirevic, Z. (2007). Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews (Online), (1)(1), CD003249.

LE MISOPROSTOL POUR LE TRAITEMENT DE L’HÉMORRAGIE DU POST-PARTUM

Le misoprostol s’est avéré être un traitement efficace pour l’Hémorragie du post-partum (HPP) lorsqu’il est administré par voie sublinguale.

Adaptation d’une image d’IPAS

5 choses à savoir sur la voie sublinguale

1. REPOSE SUR L’EXPÉRIENCE CLINIQUE

Deux essais comparatifs randomisés ont démontré l’efficacité de 800 µg de misoprostol administré par voie sublinguale en vue de traiter l’hémorragie du post-partum. Il n’existe pas d’essais comparatifs randomisés à grande échelle qui testent un autre mode d’administration.

2. FACILE À ADMINISTRER

Lorsque le misoprostol est pris par voie sublinguale, la femme garde les comprimés sous la langue pendant 20 à 30 minutes. Tout fragment restant des comprimés peut être avalé. Cette voie d’administration est facile pour les prestataires et faisable pour les femmes ayant perdu connaissance.

3. À ACTION RAPIDE

Pour traiter l’HPP, un déclenchement rapide des contractions utérines est souhaitable et la meilleure façon d’y arriver est par le biais de la voie sublinguale qui se caractérise par l’absorption la plus rapide, les taux sériques les plus forts et la biodisponibilité la plus forte. Dans les deux essais comparatifs randomisés, le misoprostol administré par voie sublinguale a arrêté l’hémorragie du post-partum auprès de 9 femmes sur 10, dans un intervalle de 20 minutes.

4. EFFETS SECONDAIRES FACILES À PRENDRE EN CHARGE

Les frissons et la fièvre sont fréquents suite à l’administration du misoprostol. Des études ont indiqué que ces effets secondaires sont passagers et facilement pris en charge. Des vomissements après l’administration sublinguale des pilules sont rares et n’interfère pas avec le traitement.

5. ACCEPTABLE POUR LES FEMMES

Des études ont conclu que les femmes sont satisfaites de l’administration sublinguale du misoprostol et ont peu de difficultés à garder les comprimés sous la langue.

Misoprostol for Treatment of Postpartum Hemorrhage

KULLANIM REHBERI

DOĞUMSONU KANAMANIN TEDAVİSİNDE MİSOPROSTOL

GENEL BİLGİLER

Misoprostol, nonsteroid antiinflamatuar ilaçların sürekli kullanımından kaynaklanan gastrik ülserlerin tedavisi için kullanılan bir prostaglandin E1 analogudur. Uterin kontraksiyonları uyardığı için sıklıkla obstetrik endikasyonlarda da kullanılır. Doğumsonu kanama (DSK), doğumdan sonra ortaya çıkan aşırı kanamadır ve doğumların yaklaşık ~%5-’unda görülür. DSK olgularının p’e yakını yetersiz uterus kasılmaları nedeniyle olur. DSK’da önerilen tedavi; parenteral uygulama, eğitilmiş sağlık personeli ve soğuk saklama gerektiren, ve bu nedenle bazı durumlarda uygun olmayan oksitosindir. Misoprostol ise kolaylıkla uygulanabilen, oda sıcaklığında sabit kalabilen bir tablettir. Aşağıdaki bilgiler, oksitosine ulaşımın sınırlı olduğu yerlerde, sağlık hizmeti verenlere yol göstermek için sunulmaktadır.

ENDİKASYON VE KULLANIM

Misoprostol vajinal doğum sonrasında, uterus atonisine bağlı olmasından kuşkulanılan doğum sonu kanamanın tedavisinde endikedir.

DSK tedavisinde misoprostol kullanımı, vajinal doğumu izleyen postpartum kan kaybını azaltmada etkilidir. Tek bir misoprostol dozunun, hastane ortamlarında kadınların �’ında aktif kanamayı 20 dakika içinde kontrol altına aldığı gösterilmiştir.

KONTRENDİKASYONLARI

Misoprostol ya da diğer prostaglandinlere alerji öyküsü.

ÖNLEMLER

Sağlık çalışanlarının DSK’nın uterus atonisi dışındaki faktörlerden (yırtıklar, pıhtılaşma bozuklukları, plasenta veya eklerinin retansiyonu) kaynaklanmadığını belirlemeleri gerekir.

Sağlık çalışanları orta/şiddetli derecede titreme ve ateş yüksekliğinin yönetimine hazırlıklı olmalıdırlar.

Eğer doğumun 3. evresinde DSK’yı önlemek için misoprostol kullanılmış ise, kanaması devam eden kadınların tedavisinde oksitosin ya da ergometrine uygulanması önerilir. Eğer diğer uterotonikler yoksa misoprostol kullanılabilir, ancak yan etkiler artabilir.

Anne sütünde küçük miktarlarda misoprostol ya da aktif metaboliti görülebilir. Emzirilen bebeklerde herhangi bir olumsuz etki bildirilmemiştir.

ETKİ VE YAN ETKİLER

Uzun süren ya da ciddi yan etkiler enderdir.

TİTREME

Misoprostol’ün doğum sonrası uygulamasında en sık görülen yan etkisi titremedir. Titreme genellikle misoprostol alındıktan sonraki ilk saatte olur. Bu yan etki geçicidir.

ATEŞ YÜKSEKLİĞİ

Ateş yüksekliği, titremeye göre daha az görülür ve enfeksiyon varlığını göstermez. Vücut ısısında yükselme öncesinde çoğunlukla titreme görülür, bu yükselme misoprostol alımından 1-2 saat sonra zirve yapar ve 2-6 saat içerisinde yavaş yavaş düşer. Gerekirse ateşi düşürmek için antipiretikler ve soğuk kompres kullanılabilir. Ateş ya da titreme 24 saatten uzun sürecek olursa enfeksiyondan kaynaklanmadığının belirlenmesi gerekir.

İSHAL, BULANTI VE KUSMA

İshal olabilir, ancak bir gün içinde geçmesi beklenir. Bulantı ve kusma olabilir, misoprostol alındıktan 2-6 saat sonra geçer. Gerekirse antiemetik kullanılabilir.

DOZAJ VE UYGULAMA

Doğumsonu kanamanın tedavisi için önerilen rejim, dilaltından 800 µg’lık tek bir misoprostol dozu uygulanmasıdır.

Notlar:
Misoprostol’ün DSK tedavisinde destek olarak kullanılmasının (misoprostol ve standart uterotoniklerin birlikte uygulanması) yarar sağlamadığı, yan etkilerde artışla bağlantılı olduğu gösterilmiştir.

ÖNERİLEN KAYNAK

Instructions for Use: Misoprostol for Treatment of Postpartum Hemorrhage. Gynuity Health Projects. February 2011.

Daha fazla bilgi için www.gynuity.org adresine bakınız.

Bu belge düzenli aralıklarla gözden geçirilerek, güncel bilgiler ve araştırmalardan ortaya çıkan gelişmelerle yenilenecektir.

Şubat 2011

KAYNAKLAR

Hofmeyr, G. J., Ferreira, S., Nikodem, V. C., Mangesi, L., Singata, M., Jafta, Z., et al. (2004). Misoprostol for treating postpartum haemorrhage: A randomized controlled trial [ISRCTN72263357].

Mousa, H. A., & Alfirevic, Z. (2007). Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews (Online), (1)(1), CD003249.

DOĞUMSONU KANAMA TEDAVİSİNDE MİSOPROSTOL

Misoprostol’un dilaltı yoldan alınmasının doğumsonu kanamanın (DSK) tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir.

Ipas’ın sağladığı görselden uyarlanmıştır

Dilaltı uygulamayla ilgili bilmeniz gereken 5 şey

1. KANITA DAYALI

İki büyük, randomize kontrollü çalışma (RKÇ), doğumsonu kanamanın tedavisi için dilaltından verilen 800µg misoprostol’ün etkili olduğunu göstermiştir. Diğer uygulama yollarının test edildiği geniş RKÇlar bulunmamaktadır.

2. KOLAY UYGULANIR

Misoprostol dilaltından uygulandığında kadın ilaçları 20-30 dakika dilinin altında tutar. Kalan ilaç parçaları varsa, yutulabilir. Bu yol hizmet sunucular için kolay olduğu kadar, bilinci açık olmayan kadınlar için de uygundur.

3. ÇABUK ETKİ EDER

DSK tedavisinde uterus kasılmalarının hızla başlatılması amaçlanmaktadır; bu da en iyi şekilde; en hızlı emilim yolu, en yüksek serum düzeyleri ve en yüksek biyoyararlılık düzeyine sahip olan dilaltı uygulamayla elde edilir. İki RKÇ’da dilaltı yoluyla uygulanan misoprostol, doğumsonu kanamayı 10 kadından 9’unda 20 dakika içinde kontrol altına almıştır.

4. KONTROL EDİLEBİLEN YAN ETKİLER

Misoprostol uygulamasından sonra titreme ve ateş yükselmesi yaygın olarak görülür. Araştırmalar bu yan etkilerin geçici olduğunu, kolayca kontrol edilebildiklerini göstermiştir. Tabletlerin dilaltından verilmesinden sonra kusma nadiren görülür, tedaviye engel oluşturmaz.

5. KADINLAR AÇISINDAN KABUL EDİLEBİLİR

Araştırmalar kadınların dilaltı yoluyla misoprostol uygulamasından memnun olduklarını, tabletleri dillerinin altında tutmakta çok az güçlük çektiklerini göstermiştir.

Misoprostol for Treatment of Postpartum Hemorrhage

ИНСТРУКЦИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ ПРЕПАРАТА МИЗОПРОСТОЛ

ПРЕДПОСЫЛКИ

Мизопростол, препарат, являющийся аналогом простагландина E1, был разработан с целью профилактики язв желудка, образующихся при длительном приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В связи с тем, что мизопростол также вызывает сокращение маточной мускулатуры, он часто используется в акушерской практике. Послеродовое кровотечение (ПРК) – это обильное кровотечение, которое отмечается после родов приблизительно в 5-10% случаев. Порядка 70% случаев ПРК связаны с недостаточным сокращением матки. Для лечения ПРК рекомендуется применять окситоцин, который вводится парентерально квалифицированным медперсоналом и хранится в холодильнике, что в некоторых ситуациях бывает невыполнимо. Мизопростол выпускается в виде таблеток, которые удобно принимать, и препарат можно хранить при комнатной температуре. Приведенная ниже информация является руководством для медперсонала, работающего в местах, где доступ к окситоцину ограничен.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Мизопростол показан для лечения послеродового кровотечения, возникающего по причине атонии матки после родов через естественные родовые пути.

Мизопростол эффективно уменьшает кровотечение, возникающее после родов через естественные родовые пути. Как показала практика, однократная доза мизопростола купирует кровотечение в течение 20 минут после приема препарата приблизительно у 90% женщин, находящихся в больничных условиях.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Наличие в анамнезе аллергии на мизопростол или другие простагландины.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

Медработники должны убедиться в том, что ПРК вызвано исключительно атонией матки, и не связано с другими факторами (разрывы, нарушение свертываемости крови, остатки тканей).

Медработники должны быть готовы оказать помощь в случае развития таких побочных эффектов, как умеренный или сильный озноб и повышение температуры.

Если мизопростол применялся для профилактики ПРК во время третьей стадии родов, то в случае продолжения кровотечения после родов рекомендуется назначать окситоцин или эргометрин. Если нет других утеротоников, можно использовать мизопростол, но вероятность развития побочных эффектов повышается.

Мизопростол или же его активный метаболит может попасть в грудное молоко в небольших количествах. Случаи неблагоприятного воздействия препарата на грудных детей не зарегистрированы.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

Длительные или серьезные побочные действия наблюдаются редко.

ОЗНОБ

Озноб является наиболее типичным побочным эффектом мизопростола в случае его приема после родов. Озноб, как правило, отмечается в течение первого часа после приема мизопростола. Этот побочный эффект носит быстропроходящий характер.

ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ

Повышение температуры наблюдается реже, чем озноб, и не всегда указывает на наличие инфекции. Повышению температуры тела, как правило, предшествует озноб; максимальное повышение температуры отмечается через 1-2 часа после приема мизопростола, и в течение 2-6 часов температура постепенно спадает. При необходимости, для снижения температуры можно использовать жаропонижающее средство или холодный компресс. Если температура или озноб не проходят через 24 часа, то следует обследовать на наличие инфекции.

ДИАРЕЯ, ТОШНОТА И РВОТА

Также может наблюдаться диарея (понос), но она, как правило, проходит в течение дня. Могут появиться тошнота и рвота, но они должны пройти через 2-6 часов после приема мизопростола. При необходимости можно принять противорвотное средство.

ДОЗИРОВКА И СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ

Рекомендуемая схема лечения послеродового кровотечения – однократный прием 800 мкг мизопростола сублингвально (под язык).

Примечание:
Применение мизопростола в сочетании с другими препаратами при лечении ПРК (одновременное назначение мизопростола и стандартных утеротоников) не дает никакой дополнительной пользы и повышает вероятность развития побочных эффектов.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ССЫЛКА

Инструкция к применению: Лечение послеродового кровотечения с помощью препарата мизопростол. Gynuity Health Projects. Февраль 2011 г.

Дополнительную информацию можно получить на сайте www.gynuity.org

Данный документ периодически пересматри-вается и корректируется в соответствии с текущей информацией и научными разработками.

Февраль 2011 г.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Hofmeyr, G. J., Ferreira, S., Nikodem, V. C., Mangesi, L., Singata, M., Jafta, Z., et al. (2004). Misoprostol for treating postpartum haemorrhage: A randomized controlled trial [ISRCTN72263357].

Mousa, H. A., & Alfirevic, Z. (2007). Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews (Online), (1)(1), CD003249.

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ ПРЕПАРАТА МИЗОПРОСТОЛ

Как показали исследования, мизопростол является эффективным средством лечения послеродового кровотечения (ПРК), если его принимать сублингвально (под язык).

5 вещей, которые Вы должны знать о сублингвальном приеме

1. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПОДТВЕРЖДЕНА РЕЗУЛЬТАТАМИ ИССЛЕДОВАНИЙ.

В двух крупных рандомизированных контролируемых исследованиях была продемонстрирована эффективность мизопростола (800 мкг), принимаемого сублингвально (под язык), при лечении послеродового кровотечения. Никакие другие крупные рандомизированные контролируемые исследования с целью апробации других путей приема препарата не проводились.

2. УДОБНЫЙ СПОСОБ ПРИЕМА ПРЕПАРАТА.

При сублингвальном приеме мизопростола женщина держит таблетку под язык в течение 20 – 30 минут. Оставшиеся частицы таблетки можно проглотить. Такой способ приема препарата удобен для медработников, и его можно применять в случае, если женщина находится без сознания.

3. ПРЕПАРАТ БЫСТРО ДЕЙСТВУЕТ.

При лечении ПРК необходимо как можно быстрее вызвать маточные сокращения, и это лучше всего достигается путем сублингвального приема препарата, так как препарат быстрее всасывается, его содержание в сыворотке крови велико и отмечаются высокие показатели биологической доступности. В двух крупных рандомизированных контролируемых исследованиях было продемонстрировано, что при сублингвальном приеме мизопростола послеродовое кровотечение купировалось в течение 20 минут у 9 из 10 женщин.

4. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЛЕГКО УСТРАНЯЮТСЯ.

Озноб и повышение температуры являются типичными побочными эффектами мизопростола. Исследования показали, что эти побочные эффекты являются быстро проходящими и легко устраняются. Рвота после сублингвального приема таблеток наблюдается редко и не отражается на результатах лечения.

5. ПРИЕМЛЕМ ДЛЯ ЖЕНЩИН.

Исследования показали, что женщины удовлетворены сублингвальным приемом мизопростола, и держание таблеток под язык не является затруднительным.

Адаптация изображения, предоставленного Ipas

Misoprostol for Treatment of Postpartum Hemorrhage

INSTRUCCIONES PARA EMPLEAR

MISOPROSTOL PARA EL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO

ANTECEDENTES

El misoprostol es un análogo de la prostaglandina E1 aprobado para la prevención de las úlceras gástricas asociadas a la administración crónica de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Como el misoprostol también estimula contracciones uterinas, se emplea usualmente para indicaciones obstétricas. La hemorragia postparto (HPP) es el sangrado excesivo que se presenta después del parto con una frecuencia aproximada de ~5-10% de los partos. Cerca del 70% de los casos de HPP se debe a contracciones uterinas inadecuadas. El tratamiento recomendado para la HPP es la ocitocina que requiere administración parenteral, proveedores entrenados y almacenamiento bajo refrigeración, por lo cual no es viable en algunos contextos. El misoprostol es un comprimido que se administra fácilmente y es estable a temperatura ambiente. La siguiente información pretende servir de guía al personal de salud en los lugares en que el acceso a la ocitocina es limitado.

INDICACIONES Y USO

El misoprostol está indicado para el tratamiento de la hemorragia postparto que se sospeche sea ocasionada por atonía uterina después del parto vaginal.

El uso de misoprostol para el tratamiento de la HPP es efectivo en reducir la pérdida de sangre después del parto vaginal. Se ha comprobado que una sola dosis de misoprostol controla el sangrado activo dentro de los 20 minutos siguientes a su administración en aproximadamente el 90% de las mujeres atendidas hospitalariamente.

CONTRAINDICACIONES

Historia de alergia al misoprostol u otra prostaglandina.

PRECAUCIONES

Los proveedores deben procurar establecer que la HPP no sea ocasionada por factores diferentes a la atonía uterina, como desgarros, trastornos de la coagulación o retención de tejidos.

Los proveedores deben estar preparados para manejar escalofríos moderados/severos y fiebre.

Si el misoprostol se utiliza para la prevención de la HPP durante la tercera etapa del trabajo de parto, se recomienda administrar ocitocina o ergometrina a las mujeres con sangrado persistente. Si no están disponibles otros uterotónicos, se puede emplear misoprostol, pero es posible que los efectos secundarios sean mayores.

Pueden aparecer pequeñas cantidades de misoprostol o su metabolito activo en la leche materna. No se han reportado efectos adversos en los lactantes.

EFECTOS Y EFECTOS SECUNDARIOS

Son raros los efectos prolongados o los efectos secundarios.

ESCALOFRÍOS

Los escalofríos son el efecto secundario más común del misoprostol después de su administración postparto. Los escalofríos, usualmente se presentan en la primera hora de haber tomado el misoprostol. Este efecto secundario es transitorio.

FIEBRE

La fiebre es menos frecuente que los escalofríos y no indica necesariamente que exista una infección. La elevación de la temperatura del cuerpo suele estar precedida de escalofríos, se presenta en picos 1-2 horas después de tomar el misoprostol y desaparece gradualmente al cabo de 2-6 horas. Se puede emplear un antipirético y compresas frías para aliviar la fiebre, en caso de ser necesario. Si la fiebre o los escalofríos persisten por más de 24 horas, es indispensable descartar una infección.

DIARREA, NAUSEA Y VÓMITO

También se puede presentar diarrea, pero debe desaparecer el mismo día. Es posible que se presente nausea y vómito, los cuales desaparecen dentro de las 2-6 horas después de haberse tomado el misoprostol. Se puede emplear un antiemético, si es necesario.

DOSIS Y ADMINISTRACIÓN

El régimen recomendado para el tratamiento de la hemorragia postparto es una sola dosis de 800 mcg de misoprostol sublingual (debajo de la lengua).

Nota:
Se ha establecido que el uso coadyuvante de misoprostol para el tratamiento de la HPP (administración simultánea de misoprostol y un uterotónico estándar) no ofrece ningún efecto beneficioso y se asocia con mayores efectos secundarios.

CITA SUGERIDA

Instrucciones para Emplear: Misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto. Gynuity Health Projects. Febrero 2011.

Para mayor información, consultar www.gynuity.org

Este documento será revisado y actualizado periódicamente de acuerdo con la información disponible y las nuevas investigaciones.

Febrero de 2011

REFERENCIAS

Hofmeyr, G. J., Ferreira, S., Nikodem, V. C., Mangesi, L., Singata, M., Jafta, Z., et al. (2004). Misoprostol for treating postpartum haemorrhage: A randomized controlled trial [ISRCTN72263357].

Mousa, H. A., & Alfirevic, Z. (2007). Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews (Online), (1)(1), CD003249.

MISOPROSTOL PARA EL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO

Se ha comprobado que el misoprostol es un tratamiento efectivo para la hemorragia postparto (HPP) si se administra por vía sublingual.

Adaptado de la imagen provista por cortesía de Ipas

5 cosas que usted debe saber acerca de la vía sublingual

1. BASADA EN EVIDENCIA

En dos amplios ensayos aleatorios controlados (EACs) se comprobó la eficacia de 800 mcg de misoprostol administrados por vía sublingual para tratar la hemorragia posparto. No existen ensayos clínicos aleatorios extensos comprobando cualquier otra vía.

2. FÁCIL DE ADMINISTRAR

Cuando el misoprostol se administra por vía sublingual, la mujer se coloca las tabletas bajo la lengua durante
20 – 30 minutos. Cualquier fragmento residual de las tabletas se puede ingerir. Esta vía es fácil para los proveedores y viable en mujeres inconscientes.

3. ACTÚA RÁPIDAMENTE

En el tratamiento de la hemorragia postparto, se espera una inducción rápida de las contracciones uterinas, lo cual se logra empleando la vía sublingual por presentar la absorción más rápida, las más altas concentraciones séricas y la más elevada biodisponibilidad. En los dos EACs mencionados, el misoprostol administrado por vía sublingual controló la hemorragia postparto dentro de los 20 minutos siguientes a su aplicación en 9 de cada 10 mujeres.

4. EFECTOS SECUNDARIOS MANEJABLES

Los escalofríos y fiebre son comunes después de la administración de misoprostol. De acuerdo con estudios realizados, estos efectos secundarios son transitorios y de fácil de manejo. El vómito después de administrar las tabletas por vía sublingual es poco frecuente y no interfiere con el tratamiento.

5. ACEPTABLE POR LAS MUJERES

Los estudios han confirmado que las mujeres están satisfechas con la administración sublingual de misoprostol y tienen pocas dificultades para mantener las tabletas bajo la lengua.

Reference List - Misoprostol for Treatment of Postpartum Hemorrhage

The "text only" version of this resource is not yet available.

Reference List - Misoprostol for Treatment of Postpartum Hemorrhage

The "text only" version of this resource is not yet available.

Misoprostol for Treatment of Postpartum Hemorrhage

Instructions for use

Misoprostol for treatment of postpartum hemorrhage

BACKGROUND

Misoprostol is a prostaglandin E1 analog developed for prevention of gastric ulcers due to chronic use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). As misoprostol also induces uterine contractions, it is commonly used for obstetric indications. Postpartum hemorrhage (PPH) is excessive bleeding following birth and occurs in ~5-10% of deliveries. Approximately 70% of PPH cases are due to inadequate uterine contractions. The recommended treatment for PPH is oxytocin which requires parenteral administration, trained providers, and cold storage and is thus not feasible in some contexts. Misoprostol is a tablet that is easily administered and stable at ambient temperatures. The following information is presented for the guidance of healthcare providers where access to oxytocin is limited.

INDICATION AND USAGE

Misoprostol is indicated for treatment of postpartum hemorrhage suspected to be due to uterine atony after vaginal delivery.

Use of misoprostol for PPH treatment is effective in reducing postpartum blood loss following vaginal delivery. A single dose of misoprostol has been shown to control active bleeding within 20 minutes of administration for approximately 90% of women in hospital settings.

CONTRAINDICATIONS

History of allergy to misoprostol or other prostaglandins.

PRECAUTIONS

Providers should try to determine that the PPH is not due to factors besides uterine atony (tears, clotting disorders, retained tissue).

Providers should be prepared to manage moderate/severe shivering and fever.

If misoprostol was used for prevention of PPH during the third stage of labor, it is recommended that oxytocin or ergometrine be given to treat women with continued bleeding. If other uterotonics are not available, misoprostol can be used but side effects may be increased.

Small amounts of misoprostol or its active metabolite may appear in breast milk. No adverse effects on nursing infants have been reported.

EFFECTS AND SIDE EFFECTS

Prolonged or serious side effects are rare.

SHIVERING

Shivering is the most common side effect of misoprostol following its postpartum administration. Shivering usually occurs within the first hour of taking misoprostol. This side effect is transient.

FEVER

Fever is less common than shivering and does not necessarily indicate infection. Elevated body temperature is often preceded by shivering, peaks 1-2 hours after taking misoprostol, and gradually subsides within 2-6 hours. An antipyretic and cool compress can be used for relief of fever, if needed. If fever or shivering persists beyond 24 hours, infection should be ruled out.

DIARRHEA, NAUSEA AND VOMITING

Diarrhea may also occur but should resolve within a day. Nausea and vomiting may occur and will resolve 2-6 hours after taking misoprostol. An antiemetic can be used if needed.

DOSAGE AND ADMINISTRATION

The recommended regimen for treatment of postpartum hemorrhage is a single dose of 800 mcg misoprostol sublingually (under the tongue).

Notes:
Adjunct use of misoprostol for PPH treatment (simultaneous administration of misoprostol and standard uterotonics) has been shown to offer no beneficial effect and is associated with increased side effects.

SUGGESTED CITATION

Instructions for Use: Misoprostol for Treatment of Postpartum Hemorrhage. Gynuity Health Projects. February 2011.

For more information, refer to www.gynuity.org

This document will be periodically reviewed and updated with current information and research developments.

February 2011

REFERENCES

Aronsson, A., Fiala, C., Stephansson, O., Granath, F., Watzer, B., Schweer, H., et al. (2007). Pharmacokinetic profiles up to 12 h after administration of vaginal, sublingual and slow-release oral misoprostol.

Hofmeyr, G. J., Ferreira, S., Nikodem, V. C., Mangesi, L., Singata, M., Jafta, Z., et al. (2004). Misoprostol for treating postpartum haemorrhage: A randomized controlled trial [ISRCTN72263357].

Mousa, H. A., & Alfirevic, Z. (2007). Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews (Online), (1)(1), CD003249.

Tang, O. S., Gemzell-Danielsson, K., & Ho, P. C. (2007). Misoprostol: Pharmacokinetic profiles, effects on the uterus and side-effects. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 99 Suppl 2, S160-7.

MISOPROSTOL FOR THE TREATMENT OF POSTPARTUM HEMORRHAGE

Misoprostol has been shown to be an effective treatment for postpartum hemorrhage (PPH) if administered sublingually.

Adapted from image provided courtesy of Ipas

5 things you should know about the sublingual route

1. EVIDENCE-BASED

Two large randomized controlled trials showed the efficacy of 800 mcg of misoprostol given sublingually to treat postpartum hemorrhage. There are no large, randomized clinical trials (RCTs) testing any other route.

2. EASY TO ADMINISTER

When misoprostol is taken sublingually, the woman holds the pills under her tongue for 20 – 30 minutes. Any remaining pill fragments can be swallowed. This route is easy for providers and feasible for women who are unconscious.

3. WORKS QUICKLY

In treating PPH, rapid induction of uterine contractions is desirable and is best achieved through the sublingual route which has the fastest absorption, highest serum levels, and highest bioavailability. In the two large RCTs, misoprostol administered by the sublingual route controlled postpartum hemorrhage within 20 minutes for 9 out of 10 women.

4. MANAGEABLE SIDE EFFECTS

Shivering and fever are common after administration of misoprostol. Studies have shown that these side-effects are transient and easily managed. Vomiting after pills are given sublingually is infrequent and does not interfere with treatment.

5. ACCEPTABLE TO WOMEN

Studies have shown that women are satisfied with sublingual administration of misoprostol and have little difficulty holding the pills under their tongues.

Abortion With Self-Administered Misoprostol: A Guide For Women

ABORTO CON MISOPROSTOL AUTOADMINISTRADO:
UNA GUÍA PARA MUJERES

INTRODUCCIÓN

Millones de mujeres en todo el mundo han interrumpido de manera segura sus embarazos con medicamentos desde que la mifepristona—o RU 486—fue introducida por primera vez a finales de la década de 1980. Las investigaciones en las últimas dos décadas han identificado varios regímenes altamente eficaces para el aborto médico temprano con una tasa de éxito del 95 al 98 por ciento, que consisten de 200 mg de mifepristona seguidos de 400 u 800 mcg de misoprostol.1 Ya sea administrado en un centro de salud o tomado en casa por las propias mujeres, el régimen con píldoras ofrece una opción que muchas mujeres prefieren, en vez de procedimientos quirúrgicos tales como la aspiración manual endouterina (AMEU) o la dilatación y curetaje (D&C;).

Dado que la mifepristona es un fármaco registrado para el aborto, su venta y uso no se permiten en la mayoría de países donde hay leyes que restringen la interrupción del embarazo. En contraste, el misoprostol es un medicamento contra las úlceras que está registrado bajo varios nombres comerciales en más de 85 países.2,3 Las investigaciones han revelado que el misoprostol, usado solo, es aproximadamente 85 por ciento exitoso en inducir el aborto cuando se utiliza según las indicaciones. Aunque es menos efectivo por sí solo que cuando se le combina con mifepristona, el misoprostol es una alternativa segura y accesible para mujeres que no tienen ninguna otra opción.

ORIENTACIONES SOBRE EL USO DEMISOPROSTOL PARA INDUCIR EL ABORTO

Típicamente, el misoprostol es vendido por farmacias en tabletas de 200 mcg. Se recomienda tomar cuatro tabletas para iniciar un aborto temprano y podrían requerirse cuatro tabletas más (o raras veces ocho) para llevarlo a cabo. Lo mejor es usar el misoprostol dentro de las nueve semanas desde la última menstruación; es decir,menos de 63 días a partir del primer día de la última menstruación regular.Cuanto más temprano en la gestación se administre el misoprostol,mejor, ya que es más seguro,más eficaz y menos doloroso.El misoprostol puede usarse más adelante en el embarazo, pero los riesgos de sufrir complicaciones son mayores (ver abajo). Las mujeres que están usando un dispositivo intrauterino (DIU) deben hacérselo extraer antes de tomar misoprostol.

INSTRUCCIONES PARA EMBARAZOS HASTA DE 12 SEMANAS:4

Paso 1: Inserta cuatro tabletas de 200 mcg (o su equivalente) profundamente en la vagina O en la boca debajo de la lengua o en la cavidad de la mejilla. Si pones las tabletas debajo de tu lengua o en la cavidad de la mejilla, mantenlas ahí por 20-30 minutos hasta que se disuelvan y luego traga los fragmentos restantes.

Usa toallas sanitarias grandes (gruesas). No uses toallas delgadas, protectores diarios o tampones.

El sangrado y las contracciones uterinas (cólicos) podrían empezar media hora después de este primer paso y casi siempre iniciarán dentro de las primeras 12 horas. El sangrado en sí no significa que haya ocurrido un aborto. Una minuciosa revisión de la toalla sanitaria u otro artículo para absorber la sangre podría revelar que el embarazo fue interrumpido. Sin embargo, esto será difícil de detectar en las etapas muy tempranas del embarazo, pues el tejido embrionario no puede distinguirse de los coágulos normales de la sangre menstrual. Por ejemplo, a las seis semanas de embarazo (es decir, seis semanas a partir del primer día del último periodo menstrual), el saco embrionario sólo tiene más o menos el tamaño de un grano de arroz corto.Hacia la octava semana es más visible, como el tamaño de una judía. Para interrupciones de 10-12 semanas, el feto medirá entre 30 mm y 8 cm de largo (1+ a 3+ pulgadas), por lo que será muy obvio que el aborto ha ocurrido.

Si no fuera evidente que el embarazo fue interrumpido (por ejemplo, si el saco embrionario no es visible en la toalla sanitaria, o si los cólicos continúan y no han empezado a reducirse), sigue el Paso 2.

Paso 2: Si las tabletas fueron administradas vaginalmente en el Paso 1, inserta otras cuatro tabletas de 200 mcg de misoprostol profundamente en la vagina entre tres y 12 horas después de la primera aplicación. Si las tabletas fueron administradas oralmente en el Paso 1, coloca otras cuatro tabletas de 200 mcg debajo de tu lengua o en la cavidad de la mejilla tres horas después de la primera aplicación y mantenlas allí por 20-30 minutos hasta que se disuelvan. El intervalo más corto entre los pasos para mantener las tabletas en la boca se necesita a fin de lograr la misma eficacia que la aplicación vaginal a intervalos mayores, pero podría causar más efectos secundarios.

Paso 3: Si el embarazo no fue interrumpido después de usar el segundo grupo de tabletas y de haber sangrado, inserta otras cuatro tabletas de 200 mcg de misoprostol entre tres y 12 horas después de la segunda aplicación vaginal o tres horas a partir de la segunda administración oral. En la mayoría de los casos, los embarazos hasta de 12 semanas de duración terminan algunas horas después de la primera aplicación de misoprostol.Generalmente,más del 75 por ciento de las mujeres tienen un aborto en las primeras 24 horas, aunque a veces toma más tiempo.4 Si no se tiene éxito, el proceso entero puede repetirse.

INSTRUCCIONES PARA EMBARAZOS DE 13 A 20 SEMANAS:5

Aunque el misoprostol solo también se puede usar para abortos en el segundo trimestre, las probabilidades de sufrir complicaciones serias, tales como ruptura uterina o hemorragia, se incrementan a medida que el embarazo avanza. Es esencial que las mujeres tengan un acceso fácil a cuidados de emergencia en un centro médico, y no deberían intentar realizarse un aborto por sí mismas.Además, deben prepararse para la salida del feto y la placenta en esta etapa.

Cuando el sangrado y las contracciones empiezan, es aconsejable ir a un hospital y reportar un aborto espontáneo. En el hospital podrían realizar un procedimiento quirúrgico—AMEU o D&C;—para completar el proceso si éste no ocurre naturalmente. Antes de ir al hospital, las mujeres deberían eliminar de la vagina todos los fragmentos de tabletas (que pueden durar días). En países donde la ley restringe fuertemente el aborto, el personal del hospital podría estar obligado a reportar a las autoridades legales todos los intentos de aborto inducido.

Paso 1: Inserta sólo dos (no cuatro) tabletas de 200 mcg en la vagina. La interrupción de embarazos en el segundo trimestre requiere dosis más bajas de misoprostol pues el útero es más sensible al fármaco. Las sobredosis en esta etapa del embarazo son peligrosas.

Repetición de dosis: Administra sólo dos tabletas de 200 mcg cada tres horas, hasta un máximo de cinco aplicaciones. Puedes colocar estas dosis repetidas (de ser necesarias) debajo de tu lengua o en la cavidad de la mejilla si un sangrado copioso te hiciera difícil insertar las tabletas en la vagina.

Aproximadamente la mitad de las mujeres con embarazos de 13 a 20 semanas tiene un aborto entre 10 y 15 horas después de la primera administración vaginal de misoprostol; el 80-90 por ciento de las mujeres completa el aborto en 24 horas y la mayor parte del resto en 72 horas.5

EFECTOS ESPERADOS Y EFECTOS SECUNDARIOS DEL MISOPROSTOL

Sangrado y contracciones uterinas (cólicos) son los efectos esperados del uso de misoprostol para inducir un aborto.1,4,5 Los cólicos serán más fuertes que los de un periodo menstrual ordinario y podrían ser dolorosos. Se puede tomar un analgésico antiinflamatorio no esteroide como el ibuprofeno sin que éste interfiera con el misoprostol.El sangrado será más copioso y prolongado que el de un periodo menstrual normal: hasta por una semana, en la mayoría de los casos, a menudo con manchado continuo hasta que la menstruación vuelva a ocurrir dentro de cuatro a seis semanas. Estos
efectos serán más pronunciados en embarazos de mayor duración.

Los escalofríos y la fiebre son efectos secundarios comunes pero transitorios.La fiebre alta es menos común, pero puede ocurrir y usualmente desaparece en pocas horas, al igual que la náusea, los vómitos y la diarrea.

Las mujeres deberían buscar atenciónmédica si después de tomarmisoprostol experimentaran cualquiera de los siguientes efectos secundarios:
• sangrado muy copioso (que empapa más de dos toallas sanitarias grandes cada hora por más de dos horas consecutivas);
• sangrado continuo durante varios días que produzca mareo o desvanecimiento;
• sangrado que se detiene pero, pasadas dos semanas o más, es seguido por el inicio repentino de un sangrado extremadamente copioso, el cual podría requerir AMEU o D&C;
• sangrado escaso o ningún sangrado en absoluto en los primeros siete días después de usar misoprostol, lo cual puede indicar que no ocurrió un aborto y requerir una nueva administración de misoprostol o realizar una interrupción quirúrgica; o
• escalofríos y fiebre por más de 24 horas, lo cual indicaría la presencia de una infección que será necesario tratar con antibióticos.

Las mujeres no deberían tomar misoprostol si tienen una alergia conocida al misoprostol.

DÓNDE COMPRAR MISOPROSTOL

En la mayoría de los países, el misoprostol puede adquirirse en farmacias con el nombre de Cytotec o bajo algún otro nombre comercial como un medicamento contra las úlceras. Algunas farmacias podrían requerir una receta médica para este propósito. No es recomendable comprar los llamados “fármacos para el aborto” en el mercado negro o de fuentes desconocidas en internet. Las mujeres que viven en países con leyes restrictivas del aborto pueden comprar el régimen combinado de mifepristona y misoprostol en el sitio deWomen onWeb, de Holanda (http://www.womenonweb.org/index.php?lang=es), con una donación de 70 euros (se hacen excepciones en casos difíciles). Este precio puede ser más alto que las tabletas de misoprostol compradas en el ámbito local, pero el régimen combinado es significativamente más eficaz que el uso sólo de misoprostol.

Para más información sobre el aborto con medicamentos, consulta estos sitios:
• http://gynuity.org/resources/language/cat/espanol/ (árabe, español, francés, inglés, portugués, rumano, ruso, turco y vietnamita)
• http://www.misoprostol.org (inglés; recomendaciones de dosis en ruso)
• http://www.medicalabortionconsortium.org/articles/for-women/main-book/?bl=es (armenio, español, francés, hindi, inglés, portugués y ruso)
• http://www.ipas.org/Spanish/Topics/Aborto_con_medicamentos.aspx (español e inglés)
• http://www.womenonwaves.org/set-443-es.html?lang=es (español, francés, holandés, inglés, polaco y portugués); también http://www.womenonwaves.org/set-274-es.html (“¿Cómo puedo hacer un aborto con fármacos?”, en árabe, español, francés, inglés, polaco, portugués y swahili)
• http://www.womenonweb.org/index.php?lang=es (árabe, español, francés, holandés, inglés, polaco y portugués)
• http://www.clacai.org (Consorcio Latinoamericano Contra el Aborto Inseguro; español)
• http://www.asap-asia.org (Alianza de Asia para el Aborto Seguro; inglés)
• http://www.reprochoice.org/index.php?page=main&lang=en&mode;=&args;(Alianza de Europa Oriental para la Opción Reproductiva [EEARL]; inglés y ruso)
• http://www.pastillasabortivas.net/como-usar-cytotec-misoprostol.htm (español)
• http://www.ibisreproductivehealth.org/publications/list.cfm, buscar “medical abortion”
• http://medicationabortion.com (árabe, español, francés e inglés)

REFERENCIAS

1. Gynuity Health Projects. 2009. Prestación de servicios de aborto con medicamentos en contextos de bajos recursos: Guía introductoria. Segunda edición. Nueva York: Gynuity.
http://gynuity.org/downloads/MA_guidebook_2nd_ed_sp.pdf.

2. A. Faúndes et ál. 2007. “Misoprostol for the termination of pregnancy up to 12 completed weeks of pregnancy” [“Uso de misoprostol para la interrupción del embarazo hasta las 12 semanas completas de gestación”]. International Journal of Gynecology and Obstetrics 99 (Supplement 2): S172-S177.
http://www.misoprostol.org/File/IJGO_1triabn_Faundes.pdf.

3. MaríaM. Fernández et ál. 2009. “Assessing the global availability of misoprostol” [“Evaluación de la disponibilidad global de misoprostol”]. International Journal of Gynecology and Obstetrics 105:180-186.
http://www.ipas.org/Library/Other/Assessing_the_global_availability_of_misoprostol.pdf.

4. Luis Távara-Orozco et ál. 2008. “Disponibilidad y uso obstétrico del misoprostol en los países de América Latina y el Caribe.” Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia 54:253-263.
http://www.clacai.org/home/images/img/ArticuloMisoprostol.pdf.

5. P. C.Ho et ál. 2007. “Misoprostol for the termination of pregnancy with a live fetus at 13 to 26 weeks” [“Uso de misoprostol para la interrupción de un embarazo con feto vivo entre las 13 y 26 semanas”]. International Journal of Gynecology and Obstetrics 99 (Supplement 2): S178-S181.
http://www.misoprostol.org/File/IJGO_2triabn_Ho.pdf.

Abortion With Self-Administered Misoprostol: A Guide For Women

ABORTO COM MISOPROSTOL AUTOADMINISTRADO:
GUIA PARA AS MULHERES

INTRODUÇÃO

Milhões de mulheres no mundo inteiro têm terminado a gravidez com segurança com medicamentos desde o aparecimento no fim da década de 1980 do mifepristone – ou RU 486. As pesquisas realizadas nas duas últimas décadas identificaram vários regimes altamente eficazes para um abortamento medicamentoso antecipado com uma taxa de sucesso de 95% a 98%, composto de 200 mg de mifepristone seguido de 400 ou 800 mcg de misoprostol.1 Tomado em um centro médico ou em casa pela própria mulher, o regime que utiliza comprimidos oferece um opção que muitas mulheres preferem em vez de procedimentos cirúrgicos, tais como aspiração manual a vácuo ou dilatação e curetagem (D&C;).

Como o mifepristone é um medicamento registrado para aborto, sua venda e uso não são permitidos na maioria dos países com leis de aborto restritivas. Em contraste, o misoprostol é um medicamento antiúlcera registrado sob diversas patentes em mais de 85 países.2, 3 As pesquisas comprovaram que o misoprostol usado sozinho tem um taxa de sucesso de cerca de 85% na indução do aborto quando utilizado conforme recomendado. Embora menos eficaz por si só do que quando combinado com o mifepristone, o misoprostol oferece uma alternativa segura e acessível para mulheres que não têm outra opção.

DIRETRIZES PARA USO DO MISOPROSTOL NA INDUÇÃO DO ABORTO

Demodo geral, omisoprostol é vendido emfarmácias sob a forma de comprimidos de 200mcg.Recomendam-se quatro comprimidos para um aborto inicial e quatro (ou raramente oito) mais podem ser necessários para completar. A melhor forma é usar o misoprostol no prazo de nove semanas desde a última menstruação, ou seja,menos de 63 dias contados a partir do primeiro dia da última menstruação regular. Quanto mais cedo administrado na gravidez,melhor, porque é mais seguro,mais eficaz e menos doloroso. O misoprostol pode ser usado mais tarde na gravidez,mas os riscos de
complicações são maiores (ver abaixo). As mulheres que tiverem um dispositivo intrauterino (DIU) devem primeiro removê-lo antes de usar o misoprostol.

DIRETRIZES NO CASO DE GRAVIDEZ DE ATÉ 12 SEMANAS:4

Etapa 1: Inserir quatro comprimidos de 200 mcg (ou equivalente) profundamente na vagina OU por na boca sob a língua ou na cavidade bucal (bochecha). Se os comprimidos forem colocados sob a língua ou na bochecha, deverão ser mantidos na boca durante 20 a 30 minutos para serem dissolvidos e, em seguida, engolir os fragmentos restantes.

Utilizar absorventes higiênicos grandes (grossos). Não se deve usar miniabsorventes higiênicos nem tampões.

Sangramento e contrações uterinas (cólicas) podem começar meia hora após a primeira etapa e quase sempre começarão nas 12 primeiras horas. Como tal, o sangramento não significa que ocorreu aborto. Um exame mais atento do absorvente higiênico ou de outro receptáculo poderá mostrar se a gravidez foi terminada. No entanto, será difícil uma detecção nas primeiras fases da gravidez, porque o tecido embrionário não se distingue do coágulo normal do sangue menstrual. Por exemplo, no caso de uma gravidez de seis semanas (ou seja, seis semanas contadas a partir do primeiro dia do último período menstrual) o saco embrionário é aproximadamente do tamanho de um grão de arroz curto. Na oitava semana é mais visível, aproximadamente do tamanho de um grão de feijão-roxo.No caso de terminação de gravidez de 10 a 12 semanas, o feto mede de 30 mm a 8 cm de comprimento (1+ a 3+ polegadas) e será muito claro quando passar.

Se não for claro que a gravidez terminou (por exemplo, se o saco embrionário não for visível no absorvente higiênico ou se as cólicas não diminuírem), passar para a Etapa 2.

Etapa 2: Se os comprimidos tiverem sido inseridos vaginalmente, conforme indicado na Etapa 1, mais quatro comprimidos de 200 mcg de misoprostol deverão ser inseridos bem no fundo da vagina três a 12 horas após a primeira inserção.

Se os comprimidos forem ingeridos oralmente, conforme indicado na Etapa 1, mais quatro comprimidos de 200-mcg deverão ser colocados sob a língua ou na bochecha três horas após a primeira ingestão e deverão ser mantidos na boca de 20 a 30 minutos até se dissolverem.O intervalo mais curto entre as duas etapas no caso de comprimidos ingeridos oralmente é necessário para conseguir a mesma eficácia que a inserção vaginal em intervalos mais longos, porém isso poderá causar mais efeitos colaterais.

Etapa 3: Se a gravidez não tiver terminado depois do uso do segundo conjunto de comprimidos e do sangramento, mais quatro comprimidos de 200 mcg de misoprostol deverão ser inseridos de três a 12 horas após a segunda inserção vaginal ou três horas após a segundo ingestão oral.

A maioria das gravidezes de até 12 semanas são terminadas horas após a primeira ingestão ou inserção do misoprostol. De modo geral, no caso de mais de três quartos das mulheres o aborto ocorre nas primeiras 24 horas, embora às vezes possa levar mais tempo.4 Se não tiver êxito, todo o processo poderá ser repetido.

DIRETRIZES PARA GRAVIDEZES DE 13 A 20 SEMANAS

Embora o misoprostol sozinho possa ser usado no caso de abortos no segundo trimestre, aumentam as possibilidades de complicações graves – tais como ruptura uterina ou hemorragia – à medida que a gravidez progride. É essencial o pronto acesso a cuidados de emergência em uma instalação médica e as mulheres não devem tentar abortar sozinhas. Nesta etapa devem também estar preparadas para a passagem do feto e da placenta.

Quando começaremo sangramento e as contrações, é aconselhável procurar umhospital e reportar umaborto espontâneo. Ohospital poderá fazer um procedimento cirúrgico – aspiração manual a vácuo ouD&C;– para completar o processo se não ocorrer naturalmente. As mulheres devem remover da vagina todos os fragmentos dos comprimidos (que podem durar dias) antes de procurar o hospital. Nos países em que o aborto é altamente restrito por lei, o pessoal hospitalar pode ser obrigado a comunicar às autoridades legais todas as tentativas de indução de aborto.

Etapa 1: Inserir somente dois (não quatro) comprimidos de 200 mcg na vagina. A terminação da gravidez no segundo trimestre requer doses menores de misoprostol porque o útero está mais sensível à droga. Nesta etapa uma overdose é muito perigosa.

Repetição de doses: Inserir somente dois comprimidos de 200 mcg cada três horas até um máximo de cinco aplicações. Estas doses de repetição (se necessárias) poderão ser colocadas sob a língua ou na bochecha se um forte sangramento tornar difícil inserir os comprimidos vaginalmente.

Cerca de metade das mulheres com gravidez de 13 a 20 semanas abortarão em 10 a 15 horas contadas a partir da primeira inserção vaginal de misoprostol; 80% a 90% das mulheres completarão o aborto em 24 horas; e a maioria das restantes em 72 horas.5

EFEITOS ESPERADOS E EFEITOS COLATERAIS DO MISOPROSTOL

Sangramento e contrações uterinas (cólicas) são os efeitos esperados do uso de misoprostol para induzir o aborto.1,4,5. As cólicas serão mais fortes do que uma menstruação normal e poderão ser dolorosas. Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides, tais como ibuprofen, podem ser ingeridos sem interferir com o misoprostol.O sangramento será mais forte e mais prolongado do que uma menstruação normal: até uma semana e, na maioria dos casos, frequentemente com perda de sangue pela vagina até a menstruação recomeçar em quatro a seis semanas.Estes efeitos serão mais pronunciados em gravidez de duração mais longa.

Calafrios e febre são efeitos colaterais comuns, mas são passageiros. A febre alta é menos comum, mas pode ocorrer e geralmente desparece em algumas horas, o mesmo acontecendo com a náusea, vômito e diarreia.

Asmulheres devemprocurar cuidadosmédicos se experimentaremos seguintes efeitos colaterais depois de tomar omisoprostol:
• Sangramento muito forte (encharcando mais de dois absorventes sanitários grandes por hora durante mais de duas horas consecutivas);
• Sangramento contínuo durante vários dias, acompanhado de tontura ou zonzeira;
• Sangramento que para, mas é seguido duas semanas depois ou mais tarde de um aparecimento repentino de sangramento extremamente forte que talvez requeira aspiração manual a vácuo ou D&C;
• Sangramento escasso ou ausência total de sangramento nos sete primeiros dias depois de usar o misoprostol, sugerindo que o aborto não ocorreu e requerendo uma procedimento de repetição ou terminação cirúrgica; ou
• Calafrios e febre que duram mais de 24 horas, sugerindo a possível presença de uma infecção que requeira tratamento com antibióticos.

As mulheres não devem tomar misoprostol se tiverem alergia conhecida ao misoprostol.

ONDE COMPRAR MISOPROSTOL

Na maioria dos países, o misoprostol pode ser comprado na farmácia sob o nome de Citotec ou outro nome patenteado como medicamento antiúlcera. Algumas farmácias poderão exigir receita médica para este fim. Não se recomenda comprar os chamados “remédios para aborto” no mercado negro ou de fontes desconhecidas na Internet. Mulheres que residirem em países com leis restritivas contra o aborto podem adquirir o regime combinado de mifepristone-misoprostol on-line no website holandêsWomen onWeb (http://www.womenonweb.org) com uma doação de 70 Euros (há exceções em casos difíceis). Este preço pode ser mais alto do que os comprimidos de misoprostol comprados localmente, mas o regime combinado é significativamente mais eficaz do que o misoprostol usado sozinho.

Para obter informações mais detalhadas sobre o aborto médico, favor consultar os seguintes websites:
• http://www.gynuity.org (em árabe, espanhol inglês, francês, português, romeno, russo, turco e vietnamita)
• http://www.misoprostol.org (em inglês; recomendações de dosagem em russo)
• http://www.medicalabortionconsortium.org (em armênio, inglês, francês, hindi, espanhol, português, russo)
• http://www.ipas.org/Topics/Medical_Abortion.aspx (em inglês e espanhol)
• http://www.womenonwaves.org (em espanhol, inglês, francês, holandês, polonês e português); também http://www.womenonwaves.org/set-274-en.html (How can I do an abortion with pills? (Como fazer um aborto com comprimidos) em árabe, inglês, francês, espanhol, polonês, português, e swahili)
• http://www.womenonweb.org (em árabe, inglês, francês, espanhol, holandês, polonês e português).
• http://www.clacai.org (Consortio Latinoamericano Contra el Aborto Inseguro – em espanhol)
• http://www.asap-asia.org [Asia Safe Abortion Partnership (Parceria Asiática para um Aborto Seguro) – em inglês)]
• http://www.reprochoice.org/index.php?page=main&lang=en&mode;=&args;= [Eastern European Alliance for Reproductive Choice (Parceria da Europa Ocidental para uma Escolha Reprodutiva) –
EEARL]; em inglês e russo)
• http://www.ibisreproductivehealth.org/publications/list.cfm, pesquisar medical abortion (aborto médico)
• http://medicationabortion.com (em árabe, espanhol, inglês e francês)

REFERÊNCIAS

1. Gynuity Health Projects. 2009. ProvidingMedical Abortion in Low-Resource Settings: An Introductory Guidebook. Segunda edição. Nova Iorque: Gynuity.
http://gynuity.org/downloads/MA_guidebook_2nd_ed_en.pdf.

2. A. Faúndes et al. 2007. Misoprostol for the termination of pregnancy up to 12 completed weeks of pregnancy. International Journal of Gynecology & Obstetrics 99 (Suplemento 2): S172-S177.
http://www.misoprostol.org/File/IJGO_1triabn_Faundes.pdf.

3. MariaM. Fernandez et al. 2009. Assessing the global availability of misoprostol. International Journal of Gynecology and Obstetrics 105:180-186.
http://www.ipas.org/Library/Other/Assessing_the_global_availability_of_misoprostol.pdf.

4. Luis Távera-Orozco et al. 2008. Disponibilidad y uso obstétrico del misoprostol en los países de América Latina y el Caribe. Revista Peruana de Ginecología y Obstetrica 54:253-263.
http://www.clacai.org/home/images/img/ArticuloMisoprostol.pdf.

5. P. C.Ho et al. 2007. Misoprostol for the termination of pregnancy with a live fetus at 13 to 26 weeks. International Journal of Gynecology & Obstetrics 99 (Suplemento 2):S178-S181.

Abortion With Self-Administered Misoprostol: A Guide For Women

IVG PAR AUTO-ADMINISTRATION DE MISOPROSTOL:
GUIDE POUR LES FEMMES

INTRODUCTION

Depuis l’arrive sur le marche de la mifepristone, autrement appele la RU 486, vers la fin des annees 1980, des millions de femmes partout dans le monde ont fait des interromptions de grossesse sans risque a l’aide de ce medicament. Au cours des 20 dernieresannees, des etudes ontidentifiees plusieurs schemas d’avortement medicamenteux du premier trimestre hautement efficaces avec un taux de succes de 95 a 98 %, sous administration de 200 mg de mifepristone suivis de 400 ou 800 g (microgrammes) de misoprostol1. Administre dans un centre de soins ou a domicile par les femmes elles-memes, ce schema medicamenteux offre une option que beaucoup de femmes preferent aux procedures chirurgicales telles que l’aspiration manuelle intra-uterine ou la dilation et curetage).

La mifepristone etant un medicament abortif homologue, sa vente et son usage ne sont pas autorises dans la plupart des pays sous legislations restrictives de l’avortement. Par contre, le misoprostol est un medicament anti-ulcereux homologue sous differentes appellations commerciales dans plus de 85 pays2,3. La recherche a revele que le misoprostol seul suffit, dans environ 85 % des cas, a provoquer un avortement sous administration adequate recommandee. Bien que moins efficace seul qu’en combinaison avec la mifepristone, le misoprostol offre une solution sure et accessible aux femmes qui n’ont pas d’autre choix.

DIRECTIVES D’ADMINISTRATION DE MISOPROSTOL
POUR PROVOQUER UN AVORTEMENT

Le misoprostol est generalement vendu en pharmacie en comprimes de 200 microgrammes.Quatre comprimes sont recommandes pour declencher un avortement en debut de grossesse et quatre (ou rarement huit) autres peuvent etre necessaires a son achevement. Il vaut mieux prendre le misoprostol dans les neuf semaines qui suivent la derniere menstruation, soit moins de 63 jours a compter du premier jour des dernieres regles ordinaires. Plus le medicament est administre tot durant la grossesse, plus il est sur, efficace et peu douloureux. Le misoprostol peut etre utilise a un stade plus avance de la grossesse mais les risques de complications sont alors plus importants (voir ci-dessous). Il convient, avant l’administration de misoprostol, de faire enlever un sterilet (dispositif intra-uterin ou DIU) en place.

DIRECTIVES POUR LES GROSSESSES JUSQU’A 12 SEMAINES:4

Etape 1 : Introduire quatre comprimes de 200 μg (ou equivalent) profondement dans le vagin OU dans la bouche, sous la langue ou dans la poche de la joue (garder dans ce cas les comprimes en bouche pendant 20 a 30 minutes pour permettre leur dissolution, puis avaler les fragments restants).

Utiliser d’epaisses serviettes hygieniques. Ne pas utiliser de mini-serviettes ni de tampons.

Le saignement et les contractions uterines (crampes) peuvent commencer une demi-heure apres cette premiere etape mais presque toujours dans les 12 heures qui suivent. Le saignement en soi ne veut pas dire qu’un avortement a eu lieu. L’inspection attentive de la serviette hygienique ou de tout autre recipient utilise peut reveler si la grossesse a ete interrompue. La distinction est cependant difficile au tout debut de la grossesse, car le tissu embryonnaire n’est pas differenciable de la coagulation ordinaire des regles. Ainsi, pour une grossesse de six semaines (soit, six semaines apres le premier jour des dernieres regles), le sac embryonnaire represente a peine la taille d’un petit grain de riz. Il est plus visible a la huitieme semaine, ou il atteint environ la taille d’un haricot rouge. Pour les IVG provoquees entre 10 et 12 semaines, le foetus mesure entre 3 et 8 cm et son expulsion est extremement claire.

S’il n’est pas certain que la grossesse a été interrompue (si le sac embryonnaire n’est pas visible sur la serviette hygiénique, par exemple, ou que les crampes continuent sans s’atténuer), on procédera à l’étape 2.

Étape 2 : Si les comprimés ont été administrés par voie vaginale à l’étape 1, introduire quatre autres comprimés de 200 μg de misoprostol profondément dans le vagin trois à 12 heures après la première administration.

Si les comprimés ont été administrés par voie orale à l’étape 1, placer quatre autres comprimés de 200 μg sous la langue ou dans la poche de la joue trois heures après la première administration et tenez-les en place pendant 20 à 30 minutes, jusqu’à dissolution. L’intervalle moins long, pour l’administration orale, permet d’atteindre la même efficacité que l’administration vaginale à intervalle plus long mais peut causer plus d’effets secondaires.

Étape 3 : Si la grossesse n’est pas interrompue après l’administration du deuxième groupe de comprimés et de saignements provoqué, introduire quatre autres comprimés de 200 μg de misoprostol 3 à 12 heures après la deuxième administration vaginale ou trois heures après la deuxième administration dans la bouche. La majorité des grossesses, jusqu’à 12 semaines, s’interrompent dans les quelques heures qui suivent la première administration de misoprostol. De manière générale, l’avortement se produit, pour plus de trois quarts des femmes, dans les 24 heures suivant le traitement,mais il faut parfois plus longtemps4. S’il ne réussit pas, le traitement complet peut être répété

DIRECTIVES POUR LES GROSSESSES DE 13 À 20 SEMAINES:5

Bien que le misoprostol seul puisse aussi être utilisé pour les IVG du deuxième trimestre, les risques de complications graves telles que rupture utérine ou hémorragie augmentent au fur et à mesure que la grossesse progresse. L’accessibilité de soins d’urgence a un centre médical est essentielle et les femmes ne doivent pas tenter d’avorter seules. Elles doivent aussi être prêtes à expulser, à ce stade, un foetus et un placenta.

Quand le saignement et les contractions commencent, il est conseillé de se rendre à l’hôpital et de déclarer une fausse couche. L’hôpital pourra effectuer une procédure chirurgicale — aspiration manuelle intra-uterine (AMIU) ou un curetage—pour achever l’avortement s’il ne survient pas naturellement. Les femmes doivent veiller à s’essuyer le vagin de tous fragments de comprimés (qui peuvent y rester présents pendant plusieurs jours) avant de se rendre à l’hôpital. Dans les pays où l’avortement est strictement limité par la loi, le personnel de l’hôpital peut être tenu de déclarer toutes les tentatives d’IVG aux autorités.

Étape 1 : N’introduire que deux (pas quatre) comprimés de 200 μg dans le vagin. L’IVG du deuxième trimestre requiert de moindres doses de misoprostol car l’utérus est plus sensible au médicament. Les doses excessives à ce stade de la grossesse sont dangereuses.

Doses répétées : N’administrer que deux comprimés de 200 μg toutes les trois heures jusqu’à un maximum de cinq applications. Ces doses répétées (si nécessaire) peuvent être administrées sous la langue ou dans la joue si un saignement abondant rend difficile l’introduction vaginale.

Environ la moitié des femmes enceintes de 13 à 20 semaines avortent en l’espace de 10 à 15 heures après la première administration vaginale de misoprostol ; pour 80 à 90 %, l’avortement s’achève dans les 24 heures et pour la plupart des autres, dans les 72 heures5.

EFFETS VOULUS ET EFFETS SECONDAIRES DU MISOPROSTOL

Le saignement et les contractions utérines (crampes) sont les effets attendus de l’administration de misoprostol dans le but de provoquer un avortement1,4,5. Les crampes sont plus fortes que dans le cas de règles ordinaires et peuvent être douloureuses. Un anti-inflammatoire non stéroïdien tel qu’ibuprofène peut être pris sans risque d’interférence avec le misoprostol. Le saignement peut être plus abondant et plus long que lors de règles ordinaires : jusqu‘à une semaine, dans la plupart des cas, souvent avec pertes légères continues jusqu’à la reprise de la menstruation quatre à six semaines plus tard. Ces effets sont plus prononcés pour les grossesses plus avancées.

Les frissons et la fièvre sont des effets secondaires courants mais transitoires. Bien que moins courante, une fièvre élevée est également possible et disparaît généralement en l’espace de quelques heures, de même que la nausée, les vomissements et la diarrhée.

Les femmes devraient faire appel à unmédecin en présence de l’un quelconque des effets secondaires suivants après la prise demisoprostol :
• saignements extrêmement abondants (plus de deux grandes serviettes hygiéniques épaisses trempées toutes les heures pendant plus de deux heures consécutives) ;
• saignement continu pendant plusieurs jours donnant lieu à faiblesse ou étourdissements ;
• saignement qui s’arrête mais est suivi, après deux semaines ou plus de saignements soudains et extrêmement abondants, susceptibles de de necessité une aspiration manuelle intra-uterineou un curetage ;
• saignement faible ou absence de saignement durant les sept premiers jours suivant l’administration du misoprostol, laissant peut-être entendre que l’avortement a échoué et qu’il convient de répéter l’administration de misoprostol ou de procéder par une intervention chirurgicale ; ou
• des frissons et de la fièvre durant plus de 24 heures, laissant entendre la possibilité d’une infection requérant un traitement antibiotique.

L’administration de misoprostol n’est pas indiquée chez les femmes qui présentent une allergie connue au misoprostol.

OÙ SE PROCURER LE MISOPROSTOL

Dans la plupart des pays, le misoprostol se procure en pharmacie sous le nom de Cytotec ou sous une autre appellation commerciale de médicament anti-ulcéreux.Certaines pharmacies ne le délivrent dans ce but que sous ordonnance médicale. L’achat de soi-disant « médicaments abortifs » sur le marché noir ou auprès de sources Internet douteuses n’est pas recommandé. Les habitantes des pays soumis à une législation restrictive de l’avortement peuvent se procurer le traitement mifépristone-misoprostol en ligne sur le site hollandaisWomen onWeb (http://www.womenonweb.org) moyennant don de 70 euros (exceptions consenties dans les cas difficiles).Le prix peut être supérieur à celui de comprimés de misoprostol achetés localement mais le schéma posologique combiné est significativement plus efficace que le misoprostol seul.

Plus d’infos sur l’avortement médical :
• http://www.gynuity.org (en anglais, arabe, espagnol, français, portugais, roumain, russe, turc et vietnamien)
• http://www.misoprostol.org (en anglais ; recommandations de dosage également présentées en russe)
• http://www.medicalabortionconsortium.org (en anglais, arménien, espagnol, français, hindi, portugais et russe)
• http://www.ipas.org/Topics/Medical_Abortion.aspx (en anglais et en espagnol)
• http://www.womenonwaves.org (en anglais, espagnol, français, néerlandais, polonais et portugais) ; voir aussi http://www.womenonwaves.org/set-274-fr.html (« Comment pouvez-vous faire un avortement avec pilules » en français, anglais, arabe, espagnol, polonais, portugais et Swahili)
• http://www.womenonweb.org (en anglais, arabe, espagnol, français, néerlandais, polonais et portugais)
• http://www.clacai.org (Consorcio Latinoamericano Contra el Aborto Inseguro ; en espagnol)
• http://www.asap-asia.org (Asia Safe Abortion Partnership ; en anglais)
• http://www.reprochoice.org/index.php?page=main&lang=en&mode;=&args;= (Eastern European Alliance for Reproductive Choice [EEARL] ; en anglais et en russe)
• http://www.ibisreproductivehealth.org/publications/list.cfm (en anglais, rechercher « medical abortion »)
• http://medicationabortion.com (en anglais, arabe, espagnol et français)

RÉFÉRENCES

1. Gynuity Health Projects. 2009. ProvidingMedical Abortion in Low-Resource Settings: An Introductory Guidebook. Second Edition. New York: Gynuity.
http://gynuity.org/downloads/MA_guidebook_2nd_ed_fr.pdf.

2. A. Faúndes et al. 2007. “Misoprostol for the termination of pregnancy up to 12 completed weeks of pregnancy.” International Journal of Gynecology & Obstetrics 99 (Supplement 2): S172-S177.
http://www.misoprostol.org/File/IJGO_1triabn_Faundes.pdf

3. MariaM. Fernandez et al. 2009. “Assessing the global availability of misoprostol.” International Journal of Gynecology and Obstetrics 105:180-186.
http://www.ipas.org/Library/Other/Assessing_the_global_availability_of_misoprostol.pdf.

4. Luis Távera-Orozco et al. 2008. “Disponibilidad y uso obstétrico del misoprostol en los países de América Latina y el Caribe.” Revista Peruana de Ginecología y Obstetrica 54:253-263.
http://www.clacai.org/home/images/img/ArticuloMisoprostol.pdf

5. P. C.Ho et al. 2007. “Misoprostol for the termination of pregnancy with a live fetus at 13 to 26 weeks.” International Journal of Gynecology & Obstetrics 99 (Supplement 2):S178-S181.

Abortion With Self-Administered Misoprostol: A Guide For Women

ABORTION WITH SELF-ADMINISTERED MISOPROSTOL:
A GUIDE FOR WOMEN

INTRODUCTION

Millions of women worldwide have safely terminated their pregnancies with medication since mifepristone—or RU 486—was first introduced in the late 1980s. Research in the past two decades has identified several highly effective regimens for early medical abortion with a success rate of 95 to 98 percent, consisting of 200 mg of mifepristone followed by 400 or 800 mcg of misoprostol.1 Whether taken in a health center or at home by women themselves, the regimen using pills offers an option that many women prefer to surgical procedures such as manual vacuum aspiration or dilation and curettage (D&C;).

Because mifepristone is a registered abortion drug, its sale and use are not permitted in most countries with restrictive abortion laws. In contrast, misoprostol is an anti-ulcer medication that is registered under various trade names in more than 85 countries.2, 3 Research has found that misoprostol used alone is about 85 percent successful in inducing abortion when used as recommended. Although less effective alone than when combined with mifepristone, misoprostol offers a safe and accessible alternative for women who have no other option.

GUIDELINES FOR USING MISOPROSTOL TO INDUCE ABORTION

Misoprostol is typically sold in pharmacies in tablets of 200 mcg. Four tablets are recommended to initiate an early abortion, and four (or, rarely, eight) more may be required for its completion. It is best to use misoprostol within nine weeks since the last menstruation; that is, fewer than 63 days counting from the first day of the last regular period. The earlier in the pregnancy it is administered the better, because it is safer,more effective and less painful. Misoprostol can be used later in pregnancy but the risks of complications are higher (see below). Women with an intrauterine contraceptive device (IUD) in place should have it removed before using misoprostol.

GUIDELINES FOR PREGNANCIES UP TO 12 WEEKS:4

Step 1: Insert four 200-mcg tablets (or their equivalent) deeply into the vagina OR in the mouth under the tongue or in the cheek pouch. If tables are placed under the tongue or in the cheek pouch, hold in the mouth for 20-30 minutes to allow them to dissolve, and then swallow the remaining fragments.

Use large (thick) sanitary pads. Mini pads or tampons should not be used.

Bleeding and uterine contractions (cramping) may begin half an hour following this first step and will almost always start within the first 12 hours. Bleeding itself does not mean that an abortion has occurred. Close inspection of the sanitary pad or other receptacle may reveal whether the pregnancy has been terminated. This will be difficult to detect in very early stages of pregnancy, however, because the embryonic tissue is indistinguishable from the normal clotting of menstrual blood. For example, six weeks into pregnancy (that is, six weeks from the first day of the last menstrual period), the embryonic sac is only about the size of a short grain of rice. By the eighth week it is more visible, about the size of a kidney bean. For terminations from 10-12 weeks, the fetus is 30 mm to 8 cm in length (1+ to 3+ inches) and it will be very clear when it has passed.

If it is not clear that the pregnancy has been terminated (for example, if the embryonic sac is not visible on the sanitary pad or if cramping continues and has not begun to subside), go to Step 2.

Step 2: If tablets were administered vaginally in Step 1, insert four more 200-mcg tablets of misoprostol deep into the vagina three to 12 hours after the first administration.

If tablets were administered by mouth in Step 1, place four more 200-mcg tablets under the tongue or in the cheek pouch three hours after the first administration and hold them there for 20-30 minutes until they dissolve. The shorter time interval between steps for tablets in the mouth is needed to achieve the same effectiveness as vaginal administration at longer intervals but may cause more side effects.

Step 3: If the pregnancy has not been terminated after using the second set of pills and bleeding, insert four more 200 mcg tablets of misoprostol 3 to 12 hours after the second vaginal administration or three hours after the second administration by mouth.

The majority of pregnancies up to 12 weeks duration are terminated within hours of the first administration of misoprostol. Generally,more than three-quarters of women experience an abortion within the first 24 hours, although it sometimes takes longer.4 If unsuccessful, the entire process may be repeated.

GUIDELINES FOR PREGNANCIES OF 13-20 WEEKS:5

Although misoprostol alone can also be used for second-trimester abortions, the chances of serious complications such as uterine rupture or hemorrhage rise as pregnancy advances. Ready access to emergency care in a medical facility is essential, and women should not attempt an abortion alone. They must also be prepared for the passing of a fetus and placenta at this stage.

When bleeding and contractions begin, it is advisable to go to a hospital and report a miscarriage. The hospital may perform a surgical procedure—manual vacuum aspiration or D&C;—to complete the process if it does not occur naturally. Women should wipe the vagina clean of all pill fragments (which can last for days) before going to the hospital. In countries where abortion is highly restricted by law, hospital personnel may be required to report all induced abortion attempts to legal authorities.

Step 1: Insert only two (not four) 200-mcg tablets in the vagina.The termination of second-trimester pregnancies requires lower doses of misoprostol because the uterus is more sensitive to the drug. Overdoses at this stage of pregnancy are dangerous.

RepeatDoses: Administer only two 200-mcg tablets every 3 hours up to a maximum of five applications. These repeat doses (if needed) may be inserted under the tongue or in the cheek cavity if heavy bleeding makes it difficult to insert tablets vaginally.

About half of women with pregnancies of 13-20 weeks experience an abortion within 10-15 hours of the first vaginal administration of misoprostol, with 80-90 percent of women completing the abortion within 24 hours and most of the remainder within 72 hours.5

INTENDED EFFECTS AND SIDE EFFECTS OF MISOPROSTOL

Bleeding and uterine contractions (cramping) are the intended effects of using misoprostol for inducing an abortion.1,4,5 Cramping will be stronger than for an ordinary menstrual period and may be painful. Non-steroid anti-inflammatory pain medication such as ibuprofen may be taken without interfering with the misoprostol.Bleeding will be heavier and more prolonged than for a normal period: up to a week, in most cases, often with continued spotting until menstruation resumes in four to six weeks. These effects will be more pronounced in pregnancies of longer duration. International Women’s Health Coalition • Gynuity Health Projects 2

Chills and fever are common side effects but are transient.High fever is less common but can occur and usually disappears within a few hours as do nausea, vomiting, and diarrhea.

Women should seekmedical attention if they experience any of the following side effects after takingmisoprostol:
• very heavy bleeding (soaking more than two large-sized thick sanitary pads each hour for more than two consecutive hours);
• continuous bleeding for several days resulting in dizziness or light-headedness;
• bleeding that stops but is followed two weeks or later by a sudden onset of extremely heavy bleeding, which may require manual vacuum aspiration or D&C;
• scant bleeding or no bleeding at all in the first seven days after using misoprostol, which may suggest that no abortion has occurred and require a repeat round of misprostol or surgical termination; or
• chills and fever lasting more than 24 hours, which suggest that an infection may be present requiring treatment with antibiotics.

Women should not take misoprostol if they have a known allergy to misoprostol.

WHERE TO BUY MISOPROSTOL

In most countries, misoprostol can be purchased in pharmacies as Cytotec or under some other trade name as an anti-ulcer medication. Some pharmacies may ask for a medical prescription for this purpose. Buying so-called “abortion drugs” on the black market or from unknown Internet sources is not recommended. Women living in countries with restrictive abortion laws can purchase the combined mifepristone-misoprostol regimen on-line from Women onWeb in the Netherlands (http://www.womenonweb.org) with a donation of 70 Euros (exceptions are made in difficult cases). This price may be higher than misoprostol tablets purchased locally but the combined regimen is significantly more effective than is misoprostol used alone.

For more information on medical abortion, consult these web sites:
• http://www.gynuity.org (Arabic, English, French, Spanish,Turkish, Vietnamese)
• http://www.misoprostol.org (English; dosage recommendations in Russian)
• http://www.medicalabortionconsortium.org (Armenian, English, French,Hindi, Portuguese, Russian, Spanish)
• http://www.ipas.org/Topics/Medical_Abortion.aspx (English, Spanish)
• http://www.womenonwaves.org (Dutch, English, French, Spanish, Polish, Portuguese); also http://www.womenonwaves.org/set-274-en.html (“How can I do an abortion with pills?” in Arabic, English, French, Polish, Portuguese, Spanish, Swahili)
• http://www.womenonweb.org (Arabic, Dutch, English, French, Polish, Portuguese, Spanish)
• http://www.clacai.org (Consorcio Latinoamericano Contra el Aborto Inseguro; Spanish)
• http://www.asap-asia.org (Asia Safe Abortion Partnership; English)
• http://www.reprochoice.org/index.php?page=main&lang=en&mode;=&args;= (Eastern European Alliance for Reproductive Choice [EEARL]; English, Russian)
• http://www.ibisreproductivehealth.org/publications/list.cfm, search “medical abortion”
• http://medicationabortion.com (Arabic, English, French, Spanish)

REFERENCES

2. A. Faúndes et al. 2007. “Misoprostol for the termination of pregnancy up to 12 completed weeks of pregnancy.” International Journal of Gynecology & Obstetrics 99 (Supplement 2): S172-S177.
http://www.misoprostol.org/File/IJGO_1triabn_Faundes.pdf.

3. Maria M. Fernandez et al. 2009. “Assessing the global availability of misoprostol.” International Journal of Gynecology and Obstetrics 105:180-186.
http://www.ipas.org/Library/Other/Assessing_the_global_availability_of_misoprostol.pdf.

5. P. C.Ho et al. 2007. “Misoprostol for the termination of pregnancy with a live fetus at 13 to 26 weeks.” International Journal of Gynecology & Obstetrics 99 (Supplement 2):S178-S181.

Providing Medical Abortion in Low-resource Settings: An Introductory Guidebook, 2nd Edition

The "text only" version of this resource is not yet available.

Instructions for Use: Misoprostol for Treatment of Incomplete Abortion and Miscarriage

The "text only" version of this resource is not yet available.

Treatment of post-partum haemorrhage with sublingual misoprostol versus oxytocin in women receiving prophylactic oxytocin: A double-blind, randomised, non-inferiority trial

The "text only" version of this resource is not yet available.

Treatment of post-partum haemorrhage with sublingual misoprostol versus oxytocin in women not exposed to oxytocin during labour: A double-blind, randomised, non-inferiority trial

The "text only" version of this resource is not yet available.

Misoprostol as adjunct treatment to standard uterotonics for treatment of post-partum haemorrhage: A multicentre, double-blind randomised trial

The "text only" version of this resource is not yet available.

Unsafe Abortion and Strategies to Reduce its Impact on Women’s Lives

The "text only" version of this resource is not yet available.

Providing Medical Abortion in Low-resource Settings: An Introductory Guidebook, 2nd Edition

Cung cấp phá thai nội khoa ở những cơ sở có nguồn lực hạn chế: sách hướng dẫn

Ấn bản lần thứ 2

Cộng Tác: Dr. Paul Blumenthal, Dr. Shelley Clark, Dr. Kurus J. Coyaji, Dr. Charlotte Ellertson, Dr. Christian Fiala, Ms. Thembi Mazibuko, Bs. Vũ Quý Nhân, Dr. Andrré Ulmann, Dr. Beverly Winikoffff Biên

Biên Tập: Katrina Abuabara and Jennifer Blum, Population Council (First Edition) Hillary Bracken, Gynuity Health Projects (Second Edition)

Người Dịch: Bs Phan Hồng Mai Bs Ths Nguyễn Thị Như Ngọc

Lời Cảm Ơn: Chúng Tôi cảm Ơn Quỹ Tài Trợ Rockerfeller Và Trung Tâm Bellagio Đã cung cấp Không Gian Và các Phòng Làm Việc Đầy Đủ Tiện Nghi cho các cuộc Họp Đầu Tiên, Những cuộc Họp Đã Tạo Nên cái Hồn Của Dự Án Này. Chúng Tôi cũng cảm Ơn Hội Đồng Dân Số Đã Hỗ Trợ Trong Suốt Quá Trình Phát Triển Quyển Sách Hướng Dẫn Này. Chúng Tôi Biết Ơn Quỹ David Và Lucile Packard Và Những Người Đóng Góp Dấu Tên, Đã cung cấp Tài chính cho Việc Hiện Thực Hóa Quyển Sách Này.

Chúng Tôi Cảm Ơn Những Đóng Góp Của Các Cá Nhân Sau Đây Cho Lần Xuất Bản Thứ 2: Erica Chong, Melanie Peña, Caitlin Shannon, Dr. Yael Swica

Người Dịch: Cô Phan Hồng Mai
Hiệu Đính Kỹ Thuật: Nguyễn thị Như Ngọc

Toàn bô nội dung bản quyền 2009 thuộc Gynuity Health Projects. Tài liệu này không được sao chép nếu không có sự cho phép bằng văn bản của các tác giả. Để được phép sao chép tài liệu này, vui lòng liên hệ Gynuity Health Projects qua pubinfogynuity.org.

Gynuity Health Projects
15 Phía Đông Đường 26, Tầng 8
New York, NYNY 10010 Mỹ.
Tel: 1.212.448.1230
Fax: 1.212.448.1260
website: www.gynuity.org
Thông tin: pubinfo@gynuity.org

Lời Tựa Cho Lần Xuất Bản Thứ 2:

Tính sẵn có và việc sử dụng phá thai nội khoa đã tăng lên nhanh chóng từ khi xuất bản các ấn bản đầu tiên của sách này trong năm 2004. Chúng tôi viết ấn bản thứ hai “Cung cấp phá thai nội khoa ở các nước đang phát triển: Một sách hướng dẫn giới thiệu” nhằm kết hợp những phát triển khoa học quan trọng và những đổi mới trong thực hành lâm sàng. Những thay đổi này thông tin về sự phát triển của của những phác đồ có thể được sử dụng ở những cơ sở có nguồn lực hạn chế khác nhau trên toàn thế giới. Tiêu đề mới Cung cấp phá thai nội khoa ở những nơi có nguồn lực hạn chế phản ánh những ứng dụng rộng hơn. Sách hướng dẫn nầy được trình bày theo trình tự các chương và chủ đề như ấn bản đầu tiên. Ấn bản thứ hai bao gồm các thông tin cập nhật về các đường dùng của misoprostol, nhiễm trùng và phá thai nội khoa, sử dụng phá thai cho giai đoạn muộn của ba tháng đầu, y học từ xa và phá thai nội khoa, hướng dẫn lâm sàng cho cán bộ y tế và quốc tế để sử dụng mifepristone-misoprostol trong phá thai nội khoa, và danh sách các nguồn lực bổ sung hiện sẵn có.

Nội dung

I. Giới thiệu……………………………………………………………………………..1

II. Tổng quan………………………………………………………………………3
• Mifepristone là gì và tác dụng thế nào.
• Hiệu quả
• Sự an toàn
• Sự chấp nhận

III. Quyết định sử dụng phá thai nội khoa……………………………………………………………………..8
• Ai có thể sử dụng phá thai nội khoa?
• Đánh giá tuổi thai để quyết định tiêu chí thu nhận

IV. Các phác đồ phá thai nội khoa với mifepristone và một prostaglandin…………..13
• Liều lượng, đường dùng và thời điểm sử dụng.
• Lịch tái khám
• Xử trí các tác dụng phụ và các biến chứng
• Theo dõi

V. Tư vấn và cung cấp thông tin………………………………………………………………..23
• Chọn lựa một phương pháp
• Sàng lọc sự thích hợp
• Chuẩn bị người phụ nữ về những điều trông đợi
• Tránh thai sau phá thai

VI. Mang mifepristone vào những cơ sở mới………………………………………………………………28
• Tập huấn nhân sự
• Những thành phần của cung cấp dịch vụ
• Phổ biến thông tin
• Các chuyện hoang đường trong phá thai nội khoa
• Đương đầu với những điều chê bai của phá thai.

VII. Mifepristone và misoprostol dùng trong phá thai muộn ba tháng đầu…………..34
• Những tương đồng với phá thai nội khoa sớm
• Những khác biệt với phá thai nội khoa sớm

VIII. Những nơi không có mifepristone……………………………………………………….37
• Methotrexate và misoprostol
• Misoprostol đơn thuần

IX. Hướng tương lai……………………………………………………………………………………43

X. Phụ lục………………………………………………………………………………………………45
• Hiệu quả của mifepristone và misoprostol, methotrexate và misoprostol và misoprostol đơn thuần trong phá thai nội khoa sớm
• Bảng kiểm tư vấn trong phá thai nội khoa
• Phiếu thu nhận mẫu
• Cuộc họp những người tham gia tại Bellagio
• Các nguồn lực bổ sung

XI. Tài liệu tham khảo……………………………………………………………………………………………………..57

I. Giới Thiệu

Thuật ngữ phá thai nội khoa là nói đến chấm dứt thai bằng những thuốc gây sảy thai thay cho thủ thuật ngoại khoa1. Mặc dù ý tưởng về việc sử dụng các thuốc gây sẩy thai đã có mặt trong nhiều thế kỷ, những phác đồ dựa trên chứng cứ về việc sử dụng trong phá thai ba tháng đầu chỉ trở thành hiện thực vào khoảng 25 năm trở lại đây. Mifepristone (thường được ký hiệu RU-486) đã được phát triển ở Pháp vào những thập niên 1970 và 1980 bởi những nhà nghiên cứu về các thụ thể của glucocorticoid. Nghiên cứu lâm sàng đầu tiên về một thuốc gây sảy thai được khởi đầu ở Geneva năm 1981. Vào 1985, các nhà nghiên cứu đã báo cáo rằng sự kết hợp với một chất đồng vận của prostaglandin (ngày nay, hầu hết phổ biến là misoprostol) đã làm tăng hiệu quả của mifepristone. Vào năm 1988, Pháp đã trở thành quốc gia đầu tiên (ngoài Trung Quốc) cấp phép cho dùng mifepristone kết hợp cùng một chất đồng vận với prostaglandin trong sẩy thai sớm. Kể từ thời điểm đó, phương pháp này đã được dần lan truyền trên toàn cầu, và hàng triệu phụ nữ đã sử dụng phương pháp này trên toàn thế giới.

Mifepristone hiện nay đã được đăng ký ở hơn 40 quốc gia. Vào 2005, mifepristone đã được đưa vào danh mục thuốc thiết yếu của Y tế Thế Giới (WHO). Trong những năm gần đây, vài mifepristone và chất đồng vận với prostaglandin mới (misoprostol) đã được đưa vào thị trường làm tăng tính sẵn có và làm giảm giá thành của cả hai loại thuốc. Các phác đồ đơn giản hoá mới làm cho việc phá thai nội khoa được chấp nhận hơn đối với người phụ nữ và người cung cấp. Những sự phát triển này cùng nhau giúp làm tăng số lượng phụ nữ tiếp cận được với lựa chọn không phẫu thuật để phá thai. Phá thai nội khoa có tiềm năng trong việc làm tăng việc tiếp cận dịch vụ phá thai an toàn bởi nó có thể được người cung cấp đề suất trong những cơ sở mà phá thai ngoại khoa có thể không an toàn hoặc không có sẳn rộng rãi.

Phiên bản đầu tiên của sách hướng dẫn nầy (2004) đã bắt nguồn từ một cuộc họp được tổ chức tại Bellagio, Ý vào Tháng Bảy 1998; tại đó, một nhóm các nhà nghiên cứu, các nhà cung cấp dịch vụ sức khoẻ, các nhà hoạt động cho sức khoẻ phụ nữ, những nhà tài trợ, và đại biểu của các bộ y tế đã thảo luận về tiềm năng của phá thai nội khoa trên bình diện quốc tế. Sau nhiều tranh luận, nhóm đã đi đến nhất trí rằng phác đồ mifepristone theo sau bởi một chất prostaglandin có thể khả thi trong việc cung cấp một cách an toàn, hiệu quả và chấp nhận được đối với người phụ nữ ở những nước đang phát triển2. Khai thác đà của cuộc họp đầu tiên này, một nhóm nhỏ các chuyên gia phá thai nội khoa từ khắp nơi trên thế giới đã họp vào Tháng Bảy, 2000 nhằm xây dựng những khuyến cáo cho việc sử dụng tại những nơi có nguồn lực hạn chế. Mục tiêu của lần họp thứ hai này là nhằm cung cấp những hướng dẫn toàn diện, dễ hiểu dành cho những người cung cấp mới và những nhà làm chính sách trên toàn thế giới.

Vào năm 2009, sách hướng dẫn đã được tái bản, phản ánh những tiến bộ về khoa học và chương trình gần đây trong việc sử dụng mifepristone-misopostol để phá thai sớm. Tựa đề mới “Cung cấp phá thai nội khoa ở những nơi có nguồn lực hạn chế” nhấn mạnh những tiến bộ nầy được khuyến khích như thế nào trong việc tạo ra những hướng dẫn đơn giản hoá phá thai nội khoa phù hợp cho đến những nơi có nguồn lực hạn chế trên toàn thế giới.

Sử dụng sách hướng dẫn này như thế nào

Sách hướng dẫn này nhằm phục vụ những nhà cung cấp và những nhà làm chính sách có quan tâm tìm hiểu những phương pháp an toàn trong phá thai sớm. Thông tin trong sách hướng dẫn này dành cho những độc giả với những kiến thức cơ bản về sinh học sinh sản và những dịch vụ sức khoẻ dành cho phụ nữ. Sách hướng dẫn cũng có thể là lời giới thiệu đến những ai chưa hề có kiến thức nào trước đó về phá thai nội khoa. Những chủ đề được đề cập đã hơn một lần được đối chiếu tham khảo.

II. Tổng Quan

Những chủ đề của chương
• Mifepristone là gì và tác dụng ra sao
• Hiệu quả khi sử dụng với một prostaglandin trong phá thai nội khoa sớm
• Sự an toàn và chấp nhận của phương pháp

A. Mifepristone là gì và tác dụng ra sao

Mifepristone là một chất kháng progestin, đã được cho phép dùng để phá thai ở nhiều quốc gia trên thế giới. Ở một số nước Châu Âu, mifepristone cũng đã được cho phép dùng làm mềm cổ tử cung trước phá thai ba tháng đầu, phá thai ba tháng giữa, và khởi phát chuyển dạ sau khi thai chết trong tử cung. Hiện nó đang được nghiên cứu cho một số ứng dụng cần thiết khác. Mifepristone chẹn các thụ thể progesterone, và nếu dùng trong giai đoạn sớm của thai kỳ, tử cung có thể không duy trì được sự phát triển của phôi thai. Mifepristone cũng khởi động sự gia tăng các prostaglandin nội sinh và làm mở cổ tử cung, tạo thuận lợi cho sự sẩy thai.

Khi được sử dụng đơn độc, mifepristone được chứng minh là có hiệu quả từ 60 đến 80% trong việc gây sẩy thai ở những thai kỳ dưới 49 ngày kề từ kỳ kinh cuối. Bởi vì thuốc làm cho tử cung nhạy cảm hơn đối với tác dụng co cơ của các prostaglandin, sự kết hợp của mifepristone với một chất đồng vận prostaglandin làm tăng hiệu quả của trị liệu. Đầu tiên, sulprostone (prostaglandin đường tĩnh mạch) và gemeprost (viên đạn đặt âm đạo) được sử dụng với mifepristone tại Châu Âu. Sulprostone có liên quan đến một số tai biến về tim mạch, bao gồm một trường hợp tử vong do nhồi máu cơ tim, và việc sử dụng nó được thay thế bởi misoprostol (một thuốc đồng vận prostaglandin uống). Gemeprost đôi khi vẫn được sử dụng trong ba tháng giữa tại Anh và Thuỵ Điển. Khắp nơi trên thế giới, misoprostol hiện là một chất prostaglandin được ưa thích sử dụng phối hợp với mifepristone bởi sự an toàn, giá thành thấp, tính sẵn có rộng rãi, sự ổn định ở nhiệt độ phòng, và sử dụng dễ dàng của nó.3 Misoprostol có thể được dùng qua đường miệng, âm đạo, áp má hoặc ngậm dưới lưỡi và thường được dùng 24-48 giờ sau khi uống mifepristone.

B. Hiệu quả

Một phá thai nội khoa thành công được định nghĩa là sự chấm dứt thai kỳ hoàn tất mà không cần dùng đến thủ thuật ngoại khoa. Mifepristone-misoprostol trong phá thai nội khoa ở giai đoạn sớm của ba tháng đầu có tỉ lệ thành công cao, thường là khoảng 95% (xem phụ lục A về các tỉ lệ thành công được báo cáo trong các thử nghiệm lâm sàng), mặc dù còn cao hơn nữa trong một số hệ thống cung cấp dịch vụ (98.5% ở Liên đoàn Làm Cha Mẹ có Kế hoạch Mỹ).4,5 Thất bại, được định nghĩa là trường hợp phải trông cậy vào thủ thuật ngoại khoa, có thể kết quả là một thai kỳ đang tiến triển, tống suất không hoàn toàn, chảy máu nặng, đánh giá của người cung cấp rằng tiến trình y khoa nên được hoàn tất bằng ngoại khoa, hoặc do yêu cầu của người phụ nữ. Có ít hơn 5% những phụ nữ tống các sản phẩm thụ thai sau dùng mifepristone nhưng trước dùng misoprostol.6 Đa số những phụ nữ sảy thai được trong vòng 24 giờ sau sử dụng misoprostol nhưng tiến trình có thể mất 2 tuần đề hoàn tất.

Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến hiệu quả:

• Tuổi thai: Phá thai nội khoa càng kém hiệu quả hơn nếu tuổi thai càng cao. Các phác đồ dùng misoprostol áp má, ngậm dưới lưỡi và đặt âm đạo đều có hiệu quả cao ở tuổi thai đến chín tuần theo kỳ kinh cuối. Misoprostol uống cũng có hiệu quả cao ở tuổi thai đến tám tuần theo kỳ kinh cuối nhưng giảm nhẹ ở tuổi thai trễ hơn (xem phụ lục A). Phương pháp vẫn giữ hiệu quả ở giai đoạn trễ của ba tháng đầu và nhiều phác đồ dùng thuốc khác nhau đều khả thi tương tự (xem chương VII).

• Phác đồ dùng thuốc: Phác đồ dùng thuốc trong phá thai nội khoa bằng mifepristone-misoprostol khác nhau về khía cạnh liều misoprostol, thời điểm các liều dùng, và đường dùng misoprostol. Mặc dù hiệu quả của các phác đồ dùng thuốc có vẻ không thể hiện sự khác nhau nhiều ở những tuổi thai dưới tám tuần, có bằng chứng rằng những thay đổi về phác đồ dùng thuốc có thể ảnh hưởng đến hiệu quả với thai trên tám tuần theo kỳ kinh cuối (xem Chương IV, Phần A); nhưng có lẽ việc thực hành của người cung cấp còn quan trọng hơn là chọn phác đồ dùng thuốc nào.

• Người cung cấp: Tỉ lệ thành công đối với những người cung cấp sử dụng cùng một phác đồ thay đổi đáng kể. Người cung cấp có thể quyết định hoàn tất việc phá thai bằng ngoại khoa vì thuận tiện khi không cần thiết có chỉ định y khoa hoặc có thể nhầm lẫn nghĩ rằng việc phá thai chưa trọn nên can thiệp ngoại khoa. Các yếu tố có thể dẫn đến người cung cấp can thiệp một cách không cần thiết bao gồm nhận định lâm sàng không chính xác, sự thiếu kiên nhẫn của người cung cấp, và không có kinh nghiệm với phương pháp. Một khi những người cung cấp trở nên thoải mái hơn với phương pháp, họ có khuynh hướng đạt được tỉ lệ thành công cao hơn bởi họ sẵn lòng chờ đợi lâu hơn trong để phá thai nội khoa hoàn tất.7,8 Thêm vào đó, khi bộ phận nghiên cứu gia tăng lòng tin và kinh nghiệm, họ có thể làm tốt hơn trong việc cung cấp sự hỗ trợ và tư vấn cho những phụ nữ mà những người này có thể yêu cầu can thiệp ngoại khoa mặc dù trong thâm tâm vẫn mong muốn phá thai không cần dùng đến ngoại khoa.

• Lịch tái khám: Các phác đồ cho phép nhiều thời gian hơn từ lúc dùng thuốc đến tái khám theo dõi và/hoặc cho phép khám theo dõi nhiều lần có thể có tỉ lệ thành công cao hơn vì ở một số phụ nữ việc phá thai có thể chưa hoàn tất trong vài ngày thậm chí vài tuần sau sử dụng thuốc. Nhiều phụ nữ muốn biết càng sớm càng tốt liệu việc phá thai có hoàn tất chưa, do đó những lần khám theo dõi sớm cho những phụ nữ muốn xác nhận việc sẩy thai hoàn tất có thể làm tăng mức độ hài lòng. Mặt khác, việc theo dõi quá mức có thể dẫn đến những can thiệp không cần thiết, làm gia tăng tỉ lệ thất bại.

C. Sự an toàn

Phá thai nội khoa sớm với mifepristone và misoprostol là an toàn vô cùng. Có ít nguy cơ liên quan đến việc sử dụng phương pháp phá thai hiện đại một cách đúng đắn, kể cả phá thai nội khoa, hơn là với việc tiếp tục duy trì thai kỳ.4,9,10,11,12 Hàng triệu phụ nữ trên thế giới đã sử dụng một cách an toàn và thành công mifepristone trong phá thai nội khoa sớm. Thuốc cũng không có liên quan đến những tác động lâu dài trên sức khoẻ của người phụ nữ.13

Những quan ngại về an toàn thường được kể đến:

• Chảy máu quá nhiều: Chảy máu có thể được xử trí tốt nhất nếu những phụ nữ được tư vấn về điều được trông đợi và khi nào phải tìm đến điều trị nếu chảy máu trở nên rất nặng hoặc dai dẳng trong thời gian dài (xem chương IV, phần C). Chảy máu quá mức đến mức phải chỉ định truyền máu tuyệt hiếm; dưới một phần 2.000 phụ nữ sử dụng phá thai nội khoa phải trải nghiệm điều này.4,14,15

• Thai ngoài tử cung: Phá thai nội khoa với mifepristone không làm nặng hơn cũng không kết thúc được một thai ngoài tử cung. Việc đánh giá cẩn thận trước khi điều trị và theo dõi cẩn thận các triệu chứng sau khi điều trị có thể giúp xác định những phụ nữ với thai ngoài tử cung để chuyển họ cho điều trị thích hợp.

• Các tác dụng gây quái thai: Một tỉ lệ rất nhỏ các thai kỳ có thể tiếp tục sau khi dùng mifepristone-misoprostol. Trong những trường hợp như vậy, nếu người phụ nữ thay đổi ý định của mình về việc phá thai, hoặc trong trường hợp hiếm là những nhà lâm sàng bỏ sót chẩn đoán một thai đang phát triển vào lần khám theo dõi, thai kỳ có thể tiếp tục đến đủ tháng. Mặc dù một trong hai thuốc có thể gây tác dụng quái thai trên bào thai, nhưng không có bằng chứng rằng mifepristone gây dị dạng. Những khiếm khuyết ở chi và hội chứng Mobius đã được báo cáo sau khi misoprostol được sử dụng nhưng dữ liệu tiền cứu cho thấy rằng không có sự liên quan đến dị dạng thai. 16 Nói chung, dữ liệu về misoprostol gợi ý về một sự liên quan có thể có giữa dị dạng thai và và phơi nhiễm misoprostol trong tử cung với một cửa sổ độ nhạy hẹp ở thời kỳ rất sớm của thai kỳ. Trong khi nguy cơ tương đối về những dị tật có vẻ có thật, những nghiên cứu dịch tễ đã cho thấy nguy cơ tuyệt đối thấp (dưới 10 ca dị tật trong 1.000 ca sinh sống có phơi nhiễm misoprostol trong tử cung).17,18 Trong khi tư vấn, quan trọng là phải nhấn mạnh với người phụ nữ việc cần thiết phải theo dõi và hoàn tất phá thai nếu thai còn tiến triển. Tất cả những phụ nữ nên được thông tin về khả năng có những dị tật bẩm sinh nếu họ chọn lựa tiếp tục thai kỳ sau khi họ đã dùng misoprostol.

• Nhiễm trùng: Nhiễm trùng nặng sau phá thai nội khoa (được định nghĩa là nhiễm trùng cần phải dùng các kháng sinh đường tĩnh mạch và phải nhập viện) là hiếm gặp.19 Tại Mỹ, nơi có một hệ thống báo cáo tốt về các tác dụng ngoại ý sau phá thai nội khoa sớm, tần suất nhiễm trùng được báo cáo là khoảng 2 trong 1,000 ca sử dụng.20 Nhiễm trùng gây tử vong có liên quan đến C. sordellii và C. perfringens đã được báo cáo, tuy nhiên hiện tượng này là rất hiếm, xảy ra ở mức dưới 0.5 trong 100.000 ca sử dụng.21,22 Đa phần, nhiễm trùng đã được báo cáo sau phá thai nội khoa là không nghiêm trọng và được điều trị với một đợt trị liệu bằng kháng sinh uống ngoại trú.

• Khả năng sinh sản: Phá thai nội khoa bằng mifepristone và misoprostol không ảnh hưởng lên chức năng sinh sản của phụ nữ.13

D. Sự chấp nhận

Nhìn chung, các nghiên cứu đã được chứng minh rằng phá thai nội khoa là rất được chấp nhận cả với phụ nữ và người cung cấp trên thế giới. Ví dụ, các nghiên cứu được thực hiện tại Trung Quốc, Ấn Độ, Việt Nam, Nepal, Nam Phi, Thổ Nhĩ Kỳ và Tunisia đã thấy rằng hơn 90% những phụ nữ thấy “hài lòng” hoặc “rất hài lòng” với việc phá thai nội khoa của họ.14,23,24,25,26,27,28,29 Nghiên cứu từ Pháp, Scotland, và Thuỵ Điển chỉ ra rằng 60-70% những phụ nữ thỏa tiêu chí thu nhận chọn phá thai nội khoa nếu được chọn lựa. 30,31 Trong một nghiên cứu phỏng vấn phụ nữ đã có trải nghiệm với cả phá thai nội và ngoại khoa, phần đông thích phá thai nội khoa hơn ngoại khoa.32 Thật quan trọng để lưu ý rằng quan điểm của phụ nữ về trải nghiệm phá thai thường được liên kết với bối cảnh mà việc phá thai được cung cấp.

Bảng 2.1 N N Những ưu và khuyết điểm của phương pháp phá thai sớm được phụ nữ và người cung cấp kể ra33
Phá thai nội khoa * Ưu điểm * • Tránh được thủ thuật, gây mê * • Tự nhiên hơn, giống như kinh kỳ * • Kém đau hơn đối với một số phụ nữ * • Dễ dàng hơn về mặt cảm xúc đối • với một số phụ nữ * • Có thể được cung cấp bởi nhân viên trung cấp * • Phụ nữ có thể tự kiểm soát, tham • gia hơn.
Phá thai ngoại khoa * • Nhanh hơn * • Chắc chắn hơn * • Kém đau hơn đối với một số phụ nữ * • Dễ dàng hơn về mặt cảm xúc đối với một số phụ nữ * • Có thể được cung cấp bởi nhân viên trung cấp tại một số cơ sở. * • Người cung cấp kiểm soát * • Phụ nữ ít tham gia hơn.
Khuyết điểm * • Chảy máu, đau quặn, buồn nôn (thực tế hay e sợ) * • Chờ đợi, không chắc chắn * • Phụ thuộc phác đồ, tái khám lâm sàng lâu hơn hoặc nhiều hơn * • Tốn kém
Xâm lấn * • Nguy cơ tổn thương tử cung và cổ tử cung * • Nguy cơ nhiễm trùng * • Làm mất đi sự riêng tư, tự quản.

Tóm tắt các điểm chính
• Tỉ lệ thành công phá thai nội khoa sớm bằng mifepristone và misoprostol ở • ba tháng đầu đến 9 tuần theo kỳ kinh cuối, là cao và thường khoảng 95%.
• Mifepristone đã được sử dụng an toàn, hiệu quả và với sự chấp nhận cao • bởi hàng triệu phụ nữ trên thế giới kể từ 1988.

III. Quyết Định sử Dụng Phá Thai Nội Khoa

Chủ đề của chương
• Ai có thể sử dụng phá thai nội khoa?
• Xác định tuổi thai.

A. Ai có thể sử dụng phá thai nội khoa?

Hầu hết những phụ nữ với thai kỳ sớm có thể chọn dùng mifepristone-misoprostol cho phá thai nội khoa. Rất ít phụ nữ bị loại trừ bởi những nhãn hướng dẩn tại hầu hết các nước.

Chống chỉ định của mifepristone:

• Nghi thai ngoài tử cung hoặc một khối ở phần phụ chưa chẩn đoán được.

• Suy thận mạn tính

• Đang điều trị với corticosteroid kéo dài

• Tiền sử dị ứng với mifepristone

• Rối loạn đông máu hoặc đang điều trị bằng thuốc chống đông (ví dụ các • thuốc làm loãng dòng máu)

• Bệnh rối loạn chuyển hoá porphyrin do di truyền (bệnh máu di truyền hiếm gặp)

Nếu đang đặt dụng cụ tử cung, phải tháo ra trước khi sử dụng thuốc.

Chống chỉ định misoprostol:

• Bệnh sử dị ứng với prostaglandins, kể cả misoprostol

Trước kia, phá thai nội khoa được cho khuyên không dùng cho phụ nữ trên 35 tuổi có hút thuốc trên 10 điếu mỗi ngày. Tiêu chuẩn loại trừ này sau đó được xác định là không cần thiết khi misoprostol thay thế sulprostrone trong thành phần prostaglandin của phác đồ. Mặc dù có chống chỉ định sử dụng một vài prostaglandins ở những phụ nữ có bệnh hen, phá thai nội khoa với mifepristone và misoprostol không có chống chỉ định đối với những phụ nữ có bệnh hen. Thực sự, không giống những prostaglandins khác, misoprostol gây giãn cơ trơn của khí phế quản, và do đó không được biết có tác dụng ngoại ý đối với ở những phụ nữ bệnh hen .

Các tình trạng khác cần cân nhắc:

• Thiếu máu nặng: Mặc dù những phụ nữ dùng phá thai nội khoa trải nghiệm chảy máu kéo dài hơn những phụ nữ phá thai thủ thuật, lượng máu mất tổng cộng và mức hemoglobin giảm vừa phải đối với cả hai phương pháp. Thiếu máu không là một chống chỉ định của phương pháp, nhưng tất cả những phụ nữ có thiếu máu nặng nên được điều trị thiếu máu, càng sớm ngay khi được chẩn đoán càng tốt.

• Cho con bú: Không có bằng chứng rằng sử dụng mifepristone hoặc prostaglandins trong phá thai nội khoa là có hại đối với sơ sinh đang bú mẹ. Do số liều dùng ít và chuyển hoá tương đối nhanh, không có khả năng thuốc được tìm thấy một lượng lớn trong sữa mẹ. Tuy nhiên, hầu hết các thuốc trong máu của phụ nữ đều vào sữa với lượng nhỏ. Với lý do này, phụ nữ thỉnh thoảng được khuyên là nên vắt bỏ sữa được sản sinh trong vòng 6 đến 8 giờ sau dùng một liều misoprostol.34,35

• Tiếp cận chăm sóc hậu thuẫn cấp cứu: Mặc dù tai biến nghiêm trọng sau phá thai nội khoa đòi hỏi phải điều trị cấp cứu hoặc truyền máu hiếm gặp, những phụ nữ cũng nên có thể tiếp cận các cơ sở cấp cứu hậu thuẫn trong suốt quá trình phá thai.

B. Tuổi thai để xác định việc thu nhận

Các công cụ sau đây có thể được sử dụng để tính tuổi thai của người phụ nữ.36,37,38

• Kỳ kinh cuối: Các nghiên cứu cho thấy rằng hầu hết hầu hết tất cả phụ nữ có thể xác định tuổi thai của mình một cách chính xác (nghĩa là trong vòng +/- 2 tuần theo đánh giá của người cung cấp bằng siêu âm) bằng cách tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối.39,40

• Khám thực thể: Những người cung cấp có kinh nghiệm có thể đánh giá tuổi thai bằng cách thực hiện khám thực thể nhằm ước lượng kích thước tử cung của người phụ nữ. Nên lưu ý đặc biệt với những phụ nữ béo phì bởi vì khó thực hiện việc thăm khám chính xác.

• Siêu âm: khi được thực hiện và đọc bởi nhà siêu âm có kinh nghiệm, là công cụ hữu ích nhằm xác định tuổi thai của người phụ nữ nhưng những phương pháp khác dùng xác định thai kỳ cũng có thể chấp nhận được. Nếu người cung cấp nghi ngờ thai ngoài tử cung hoặc đa thai, siêu âm có thể giúp xác định chẩn đoán.

Xác định thật chính xác tuổi thai không cần thiết trong phá thai nội khoa. Việc ước
tính để loại trừ thai kỳ quá 9 tuần hầu hết là vì lý do cho cung cấp dịch vụ và thủ tục hành chánh. Thậm chí sau 9 tuần, phương pháp vẫn có một khả năng thành công cao (Xem chương VII).

Các yếu tố bổ sung cần xem xét khi xác định các giới hạn về tuổi thai:

• Các hạn chế do luật định và có tính chương trình khi áp dụng.

• Phác đồ phá thai nội khoa được sử dụng và hiệu quả của nó ở tuổi thai trễ hơn.

• Nguyện vọng của những phụ nữ đối với việc phá thai nội khoa.

• Kinh nghiệm và sự thoải mái của người cung cấp đối với phương pháp.

Phá thai nội khoa và sử dụng ngoài đăng ký
Ở những quốc gia mà mifepristone được cho phép sử dụng trong phá thai nội khoa, giấy phép sẽ quy định rõ phác đồ dùng thuốc và giới hạn tuổi thai đối với những thuốc được đưa ra thị trường. Tuy nhiên, ở nhiều quốc gia, các thuốc đã đăng ký có thể cũng được sử dụng bằng nhiều đường và cho nhiều chỉ định mà không có trong đăng ký ban đầu. Việc này được gọi là “sử dụng ngoài đăng ký.” Theo Cơ quan Quản lý Thuốc và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA), “thực hành tốt y khoa và những điều quan tâm nhất của bệnh nhân đòi hỏi các nhà lâm sàng sử dụng các thuốc có sẳn hợp pháp, sinh phẩm và thiết bị theo những hiểu biết và đánh giá tốt nhất của họ. Nếu các nhà lâm sàng sử dụng một sản phẩm cho một chỉ định không được phê chuẩn khi đăng ký, họ có trách nhiệm phải biết rõ về thông tin sản phẩm, phải sử dụng nó dựa trên lý luận khoa học và các chứng cứ y học vững chắc, phải lưu giử hồ sơ của việc sử dụng và hiệu quả của sản phẩm.” Đăng ký mifepristone ban đầu đã quy định rõ liều 600mg mifepristone và giới hạn sử dụng của phương pháp là đến thai 7 tuần (49 ngày theo kinh cuối). Những bằng chứng sau đó đã chứng minh rằng giảm liều còn 200mg mifepristone cũng có hiệu quả tương đương (và rẻ tiền hơn), và cho đến thai kỳ 63 ngày theo kinh cuối khi được kết hợp với misoprostol dùng đặt âm đạo, áp má, hoặc ngậm dưới lưỡi. Ngày nay, hầu hết các phác đồ sử dụng tại các phòng khám ở Mỹ và các quốc gia khác cung cấp để sử dụng ngoài đăng ký cho đến 63 ngày theo kinh cuối với liều đơn 200 mg mifepristone.

Tóm tắt các điểm chính
• Hầu hết phụ nữ có thể sử dụng mifepristone để phá thai nội khoa sớm.
• Các phác đồ sử dụng mifepristone misoprostol ban đầu đã thận trọng; • kết quả an toàn và hiệu quả của nhiều thử nghiệm lâm sàng đã làm cho nhiều phụ nữ với tuổi thai trể hơn có thể tiếp cận với phương pháp .
• Không có bằng chứng chứng tỏ rằng mifepristone ngừng hiệu quả hoặc • trở nên nguy hiểm ở một tuổi thai nào đó; nó tỏ ra hiệu quả hơn đối với những thai kỳ sớm hơn.
• Tuổi thai của hầu hết các thai kỳ có thể được đánh giá với tiền sử kinh • nguyệt hoặc khám lâm sàng.

IV. Phác Đồ Phá Thi Nội Khoa Bằng Mifperistone Và Misoprostol

Những chủ đề của chương
• Liều dùng, đường dùng, và thời điểm dùng thuốc.
• Lịch thăm khám
• Các tác dụng phụ và các tai biến
• Theo dõi

A. Liều dùng, đường dùng, và thời điểm dùng thuốc

Mặc dù phác đồ dùng thuốc đã được đăng ký tương tự nhau ở hầu hết các quốc gia, chăm sóc chuẩn của địa phương giới thiệu nhiều biến thể khác nhau trong nhiều hệ thống y tế. Mỗi phác đồ nầy đều có vẻ có hiệu quả cao. Sự thay đổi ở liều dùng, thời gian, và đường dùng thuốc và những bằng chứng về những điều này được thảo luận dưới đây.

Liều dùng

• Liều mifepristone: Liều thấp mifepristone (200 mg) đã được chứng minh là có hiệu quả tương tự như dùng liều 600 mg và có thể giảm được nhiều giá thành.41,42,43,44

• Liều misoprostol: Hầu hết phác đồ phá thai nội khoa được khuyến cáo sử dụng 400-800 mcg misoprostol. Liều dùng 800 mcg đặt âm đạo và áp má (trong má) đã được chứng minh là có hiệu quả cao đối với thai đến 63 ngày theo kinh cuối. Khi dùng đường ngậm dưới lưỡi (bên dưới lưỡi) hoặc áp má, ngay cả liều 400 mcg cũng được chứng minh là có hiệu quả cao đến 9 tuần theo kỳ kinh cuối (Xem phụ lục A). Liều prostaglandin cao hơn có thể cho tỉ lệ thành công cao hơn chút ít và/hoặc thời gian trung bình tống xuất ngắn hơn, nhưng lại có liên quan đến việc gia tăng các tác dụng phụ. Một số người cung cấp tin rằng lặp lại liều misoprostol đối với những phụ nữ không tống xuất sản phẩm thụ thai trong 24 giờ đầu hoặc sẩy thai không trọn hoặc chảy máu nặng làm cải thiện được tỉ lệ thành công. Các nghiên cứu mà trong đó những người tham gia được lặp lại liều misoprostol theo sau mifepristone có khuynh hướng đạt hiệu quả cao hơn so với phụ nữ trong nghiên cứu được cho dùng đơn liều dùng prostaglandin, nhưng các kết quả chưa chắc chắn.45,46

Đường dùng thuốc

• Mifepristone: Mifepristone được dùng qua uống. Không có bằng chứng cho thấy đường dùng thay thế nào có thể hiệu quả hoặc tiện lợi hơn.

• Misoprostol: Các nghiên cứu đã thử nghiệm dùng misoprostol qua uống, âm đạo, áp má, và ngậm dưới lưỡi trong phá thai nội khoa. Đối với áp má và ngậm dưới lưỡi, những phụ nữ thường được khuyên giữ thuốc cạnh má hoặc dưới lưỡi trong 20-30 phút và sau đó nuốt phần còn lại của thuốc. Misoprostol áp má, ngậm dưới lưỡi, và đặt âm đạo đã được chứng minh có hiệu quả cao đến 9 tuần theo kinh cuối.47,48,49,50,51,52,53 Phương pháp trì hoãn nuốt , như áp má và ngậm dưới lưỡi, cung cấp một chọn lựa an toàn và hiệu quả ở tuổi thai trễ hơn và có thể tránh sự bất tiện và sự không thích liên quan đến đường dùng âm đạo. Cũng có thể có sự khác biệt về tác dụng phụ ở những đường dùng khác nhau, nhưng những phát hiện này có thể bị nhiễu do tác dụng của những chế độ liều dùng khác nhau.

Thời điểm

• Tuổi thai: Phá thai nội khoa bằng mifepristone-misoprostol tỏ ra hiệu quả nhất ở thai kỳ sớm. Khi tuổi thai tăng lên, hiệu quả có khuynh hướng giảm xuống, mặc dù khuynh hướng giảm này ít và từ từ.

• Thời điểm dùng misoprostol: Hầu hết các phác đồ dùng thuốc được khuyến cáo trong phá thai nội khoa đòi hỏi những phụ nữ dùng misoprostol 24-48 giờ sau khi dùng mifepristone. Các nghiên cứu chứng minh rằng phương pháp cũng thành công khi misoprostol được dùng trong khoảng 12-72 giờ sau dùng mifepristone.54,55 Phác đồ sử dụng khoảng cách giữa mifepristone và misoprostol ngắn hơn (ví dụ dưới 12 giờ) hoặc dùng đồng thời tỏ ra kém hiệu quả hơn một chút. 56,57,58 Mở rộng khoảng thời gian mà trong đó misoprostol có thể được dùng có thể tăng tính linh động của phác đồ dùng thuốc này, làm dễ thích nghi hơn cho phụ nữ và kế hoạch làm việc của phòng khám.

B. Lịch khám lâm sàng

Hầu hết phá thai nội khoa tại Mỹ và những nơi khác chỉ yêu cầu hai lần đến khám (xem Hình 4.1). Phác đồ dùng thuốc được phê chuẩn sử dụng tại Mỹ ghi rõ rằng người phụ nữ đến khám ba lần: một là để uống mifepristone, lần thứ hai (1-3 ngày sau khi uống mifepristone) để uống misoprostol, và lần thứ ba (khoảng 2 tuần sau đó) nhằm xác nhận rằng việc sẩy thai đã hoàn tất. Tuy nhiên, một vài nghiên cứu đã kiểm chứng sự an toàn và hiệu quả của việc dùng misoprostol tại nhà từ đó giảm số lần đến phòng khám 23-25,27-29,59-62

Hầu hết những phụ nữ thấy thích chọn lựa này hơn, và người cung cấp khám phá rằng dễ dàng hơn và khả thi hơn cho việc cung cấp các dịch vụ. Việc dùng thuốc misoprostol tại nhà đã trở thành một chăm sóc chuẩn tại Mỹ, nơi có hơn một triệu phụ nữ sử dụng phương pháp theo cách này20 và nhiều nước khác cũng đã thông qua chọn lựa này.

Hầu hết các phác đồ dùng thuốc được khuyến cáo trong phá thai nội khoa đòi hỏi phụ nữ phải dùng mifepristone tại phòng khám. Tuy nhiên, không có dữ liệu ủng hộ sự cần thiết về mặt y khoa của việc dùng mifepristone nầy khi nó có từ ít đến không tác dụng phụ ở hầu hết phụ nữ dưới sự giám sát trực tiếp của y tế. Dữ liệu về sử dụng mifepristone tại nhà chưa có nhiều. Một nghiên cứu mô tả gần đây về sử dụng cả mifepristone và misoprostol tại nhà ở những phụ nữ đã có được những liều thuốc từ trang web “Women on the Web” và tự dùng thuốc đã báo cáo một tỉ lệ thành công tương tự với những báo cáo tại cơ sở ngoại trú khác. (93.2%).63

Thêm vào đó, các nhà nghiên cứu đang thăm dò làm thế nào để bỏ qua việc đến khám theo dõi hay giải quyết thế nào đó thay vì bản thân người phụ nữ phải có mặt tại phòng khám. Những phương thức thay thế tiềm năng bao gồm bệnh nhân tự dùng thuốc và tự đánh giá với xét nghiệm thử thai có độ nhạy thấp.64 Tuy nhiên, cho đến hiện nay, một xét nghiệm thử thai hiệu quả chưa có sẵn trên thị trường, và cần thiết có thêm nghiên cứu để xác định những công cụ chẩn đoán phù hợp cho phụ nữ.65

Sau đây là những viễn cảnh tiềm năng mà trong đó số lượt thăm khám tăng lên:

• Người phụ nữ đến phòng khám với một thai kỳ không mong muốn và sau khi được cung cấp thông tin về phá thai nội và ngoại khoa, đòi hỏi có thêm thời gian trước khi chọn ra một phương pháp.

• Người phụ nữ quay lại để tái khám theo dõi sau 2 tuần và biết rằng, mặc dù thai kỳ • của cô ấy không tiến triển, việc phá thai của cô ấy vẫn chưa hoàn tất. Quyết định hoặc dùng thêm liều bổ sung misoprostol hoặc đợi chờ việc sẩy thai hoàn tất mà không có can thiệp nào nữa. Trong những trường hợp, việc theo dõi bổ sung nên được khuyến cáo.

C. Xử trí các tác dụng phụ và các biến chứng

Hầu hết các tác dụng phụ liên quan đến phá thai nội khoa đều được biết rõ và dễ dàng xử trí. Tại phòng khám, những người đồng hành cùng phụ nữ (như là nhân viên tư vấn, y tá, nữ hộ sinh, hoặc người hỗ trợ đã được huấn luyện) phải có thể mô tả được các tác dụng phụ có thể có và cách xử trí chúng. Trong một số trường hợp hiếm hoi, có thể cần bác sĩ để điều trị các tác dụng phụ.

Hình 4.1 Quy trình đến phòng khám phá thai nội khoa điển hình.

Đến Phòng Khám
• Tư vấn: Quyết định phá thai, Những phương pháp phá thai khả dĩ.
• Đánh giá về mặt y khoa

Những phụ nữ không có chống chỉ định và chọn phá thai nội khoa:
• Nhận tư vấn về những gì trông đợi trong quá trình phá thai nội khoa
• Uống mifepristone
• Chọn nơi dùng misoprostol
• Nhận tư vấn về cách dùng misoprostol
• Nhận tư vấn về các phương pháp ngừa thai

Tái Khám Bổ Sung.
Phụ nữ có thể cần thêm thời gian trước khi chọn phá thai và/hoặc phương pháp

Phụ nữ có thể cần tái khám theo dõi

Đến Phòng Khám
Xác định trình trạng sẩy thai hoàn tất chưa

Nếu sẩy thai hoàn toàn
Điều trị hoàn tất

Nếu sẩy thai CHƯA hoàn toàn
Lên lịch khám theo dõi hoặc can thiệp ngoại khoa

Hai tác dụng dự kiến thường gặp nhất là đau (liên quan với co bóp tử cung) và chảy máu âm đạo. Những triệu chứng này được trông đợi, bởi vì chúng là một phần của quá trình phá thai và không thực sự là “những tác dụng phụ.” Những phụ nữ có thể được điều trị đau bằng cách cho uống thuốc giảm đau hoặc kê toa các thuốc giảm đau trước khi rời phòng khám. Họ cũng cần được hướng dẫn tìm đến các chăm sóc bổ sung (hoặc tại phòng khám hoặc tại đơn vị cấp cứu) nếu họ bị chảy máu quá mức (xem định nghĩa bên dưới) hoặc có sốt dai dẳng. Xem Bảng 4.1 về mô tả các tác dụng, biến chứng và những đề nghị cách xử trí các vấn đề trên.

Bảng 4.1 Điều trị và xử trí các tác dụng phụ và biến chứng.
Mô tả * Xử trí
Dau * Các báo cáo về đau và cảm nhận nhu cầu giảm đau thay đổi rất nhiều tùy theo từng nền văn hoá, từng phòng khám và từng cá nhân. Thí dụ, ở những nơi phá thai ngoại khoa được thực hiện mà không có gây mê, phá thai nội khoa thường được xếp loại hầu như là không đau. Đa số phụ nữ ghi nhận là tối thiểu có đau một ít, tuy nhiên, một nửa cảm thấy sự cần thiết của giảm đau. Hiếm khi đau đưa đến đòi hỏi cần thiết can thiệp ngoại khoa và có khuynh hướng cải thiện nhanh chóng khi thai được tống xuất diễn ra. * • Chai nước nóng hoặc túi chườm nhiệt. * • Ngồi hoặc nằm ở tư thế thoải mái. * • Sự hỗ trợ của các bạn bè/ gia đình. * • Nhạc êm dịu, truyền hình, trà (nơi có thể) * • Paracetamol/acetaminophen * • Thuốc kháng viêm không steroid • (NSAIDs) như ibuprofen * • Chất gây nghiện yếu như là codeine (và một trong những loại ở hàng trên)
Chảy máu * Tất cả những phụ nữ đã từng trải nghiệm phá thai nội khoa thành công sẽ có kinh nghiệm với chảy máu âm đạo. Chảy máu thường nhiều hơn và kéo dài hơn kinh bình thường nhưng không gây những ảnh hưởng bất lợi lên nồng độ hemoglobin. Lượng máu mất tổng cộng có liên quan đến tuổi thai.66 Chảy máu thường nặng nhất ở khoảng từ ba đến sáu giờ sau khi dùng prostaglandin và thường kéo dài khoảng một tuần nhưng cũng có thể kéo dài lâu đến một tháng ở một số phụ nữ. * • Đưa các điều mong đợi hợp lý về chảy • máu trong khi tư vấn trước phá thai. * • Cung cấp những hướng dẫn rõ ràng về quyết định xem chảy máu có quá mức và nơi cần đến để được chăm sóc bổ sung.
Chảy máu nhiều hoặc kéo dài * Chảy máu quá mức hoặc kéo dài gây nên những thay đổi đáng kể về mặt lâm sàng đối với nồng độ hemoglobin không thường gặp. 49,67,68 Khoảng 1% phụ nữ cần làm sạch buồng tử cung để kiểm soát cầm máu. Sự cần thiết phải truyền máu hiếm hơn (0.1% to 0.2%). Không có báo cáo nào trong y văn về cắt tử cung để cầm máu sau phá thai nội khoa. * Rất quan trọng phải giải thích cho phụ nữ rằng hầu hết phá thai nội khoa diễn ra mà không có sự cố gì, nhưng cũng quan trọng không kém để khuyến khích phụ nữ gọi điện cho người cung cấp nếu cô ấy bị chảy máu nặng. Việc đếm các băng vệ sinh (hoặc vật dụng tương đương tại địa phương) sẽ giúp cho việc đo máu mất cụ thể. Thí dụ tại Mỹ, phụ nữ được bảo rằng họ thấm ướt hơn 2 băng vệ sinh cỡ lớn mỗi giờ trong 2 giờ liên tục thì họ nên gọi người cung cấp. * • Nếu có bằng chứng huyết động bị rối • loạn, phải nên dịch truyền tĩnh mạch. * • Nếu chảy máu đặc biệt nhiều hoặc kéo dài, có thể đòi hỏi phải can thiệp ngoại khoa. * • Truyền máu nên chỉ được cung cấp nếu rõ ràng là cần thiết về mặt y khoa.
Sốt/ớn lạnh * Thỉnh thoảng misoprostol có thể gây tăng nhiệt độ. Sự tăng nhiệt độ thường không kéo dài hơn hai giờ. Mặc dù nhiễm trùng tử cung/vùng chậu hiếm gặp trong phá thai nội khoa, sốt dai dẳng nhiều ngày hoặc khởi phát ở nhiều ngày sau khi dùng prostaglandin có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng. * • Cung cấp thuốc hạ sốt và động viên * • Nếu sốt dai dẳng hơn bốn giờ hoặc • tiến triển hơn một ngày sau khi dùng misoprostol, phụ nữ nên được dặn tiếp cận với phòng khám.
Buồn nôn và nôn * Buồn nôn đã được ghi nhận trong khoảng một nửa số phụ nữ phá thai nội khoa và nôn có thể xảy ra ít hơn, khoảng một phần ba. Những triệu chứng nầy thường có liên quan đến thai kỳ và việc dùng thuốc phá thai nội khoa. Chúng có thể xuất hiện hoặc tăng lên về cường độ sau khi dùng mifepristone và thường giảm đi vài giờ sau dùng misoprostol. * • Trấn an với người phụ nữ rằng buồn nôn và nôn thường có liên quan với trình trạng thai nghén và cũng có thể là tác dụng phụ của thuốc. * • Cung cấp cho phụ nữ thuốc chống • buồn nôn hoặc chống nôn khi có những triệu chứng nặng nếu thuốc sẵn có.
Tiêu chảy * Tiêu chảy thoáng qua xuất hiện ở khoảng một phần tư phụ nữ sau dùng misoprostol. Do tiêu chảy hầu như chỉ là thoáng qua nên việc điều trị là hiếm khi cần thiết. * • Trấn an với phụ nữ rằng tiêu chảy đôi • khi có liên quan với misoprostol và thường nhanh chóng qua đi.
Nhức đầu và suy nhược hoặc chóng mặt * Những triệu chứng này đã được ghi nhận ở khoảng một phần tư phụ nữ. Chúng thường tự giới hạn, thoáng qua và được kiểm soát tốt nhất về mặt triệu chứng. * • Cung cấp sự động viên và giảm đau khi cần thiết.
Infection * Nhiễm trùng nặng sau phá thai nội khoa (được định nghĩa là nhiễm trùng cần phải dùng các kháng sinh đường tĩnh mạch và phải nhập viện) là hiếm gặp.19 Tại Mỹ, nơi có hệ thống báo cáo tốt về các tác dụng ngoại ý nghiêm trọng sau phá thai nội khoa sớm, tần suất nhiễm trùng được báo cáo là khoảng 2 trong 1.000 ca sử dụng.20 Nhiễm trùng gây tử vong có liên quan đến C. sordellii và C. perfringens đã được báo cáo, tuy nhiên hiện tượng này là rất hiếm, xảy ra ở mức dưới 0,5 trong 100.000 ca sử dụng.21,22 Đa số nhiễm trùng đã được báo cáo sau phá thai nội khoa không nghiêm trọng và được điều trị với một đợt trị liệu bằng kháng sinh uống ở bệnh nhân điều trị ngoại trú. * • Nếu nghi nhiễm trùng (xem sốt) phụ • nữ nên được đánh giá. * • Nếu có bằng chứng viêm nội mạc tử • cung và sẩy thai chưa trọn, can thiệp ngoại khoa nên được thực hiện và cho kháng sinh * • Bất kỳ nhiễm trùng nặng nào cũng có • thể cần nhập viện và dùng kháng sinh tĩnh mạch. * • Việc dùng kháng sinh (hoặc để dự • phòng, hoặc với những phác đồ sàng lọc và điều trị) được sử dụng tại một số cơ sở, bao gồm Mỹ và Thuỵ Điển và các phòng khám của Liên đoàn Làm Cha Mẹ có Kế hoạch Mỹ. Tuy nhiên, sử dụng kháng sinh thường quy có thể không khả dĩ trong mọi hệ thống, cho tất cả những phụ nữ, và không phải là không có những nguy cơ về các tác dụng phụ và những tác dụng ngoại ý nghiêm trọng, như là phản ứng dị ứng nghiêm trọng và gây tử vong. Cả Cơ quan thuốc và Dược Phẩm Mỹ và YTTG đều không khuyến cáo dùng kháng sinh thường quy trong thực hiện phá thai nội khoa.

D. Theo dõi

Các công cụ sau đây có thể được sử dụng để đánh giá việc sẩy thai có thành công hay không.36

• Khám lâm sàng: Các ghi nhận của phụ nữ về các triệu chứng của sẩy thai (Xem chương IV, phần C thông tin về các dạng đau/chảy máu) với việc khám lâm sàng xác định sự co hồi của tử cung về lại kích thước trước khi có thai.

• Siêu âm chẩn đoán: Siêu âm có thể là một công cụ hữu ích để đánh giá sự thành công nếu người cung cấp có kinh nghiệm về kỹ thuật nầy. Thật quan trọng để phân biệt giữa máu cục/mảnh mô vụn, sẩy thai không trọn thực sự và thai còn phát triển.69. Làm sạch buồng tử cung ở những phụ nữ ổn định về mặt lâm sàng là không có chỉ định dù có thể được thấy trên siêu âm vài mảnh vụn. Như với sảy thai tự nhiên, xử trí chờ đợi thường đủ cho tất cả ngoại trừ thai còn phát triển.

Túi thai tồn lưu
Thậm chí sau khi thai chết, túi thai lưu có thể còn tồn tại trong buồng tử cung. Nếu phụ nữ không có các triệu chứng của nhiễm trùng, không chảy máu đáng ngại, và mong muốn chờ đợi tống xuất, cô ấy có thể làm như vậy. Bổ sung liều misoprostol có thể gây hoạt động của tử cung nhằm tống xuất mô thai ra ngoài.70

Cách xử trí:
• Cân nhắc đến việc dùng liều bổ sung misoprostol
• Cung cấp sự động viên cho phụ nữ: Nếu không có những dấu hiệu • lâm sàng nguy hiểm (như sốt, chảy máu nặng) thì có thể an tâm chờ đợi sự tống xuất hoặc dùng một liều misoprostol khác.
• Nghiên cứu về liều dùng tối ưu của misoprostol cho chỉ định này còn • trong vòng nghiên cứu.70

Giảm β-hCGCG huyết thanh sau phá thai nội khoa
Nồng độ b-hCGCG huyết thanh (human chorionic gonadratropin) tăng lên trong 6 tuần đầu của thai kỳ, với ghi nhận tăng gấp đôi trong khoảng 1,3 đến 2 ngày.36 Mặc dù mức trung bình trong huyết thanh đã được chứng minh là cao và có liên quan với tuổi thai ở thai kỳ giai đoạn sớm, biến thiên trong một khoảng rộng giá trị có thể phù hợp với tiến trình bình thường ở một thai kỳ sớm. Chỉ khi kết quả đọc được nằm bên ngoài khoảng biến thiên giá trị rộng nầy mới là một vấn đề, tương tự khi thực hiện một loạt kết quả kế tiếp mà không có sự thay đổi một cách tương xứng.

Kết quả đọc của một hCGCG đơn độc không thể được dùng để tính tuổi thai chính xác. Ghi nhận sự thay đổi của hCGCG, so sánh diễn tiến các mẫu huyết thanh là cần thiết. Nồng độ hCGCG huyết thanh giảm gợi ý rằng thai kỳ đã kết thúc. Nồng độ hCGCG tăng gợi ý thai còn phát triển. Nếu mức hCGCG giảm 50% trong 24 giờ, thai kỳ có vẽ như đã chấm dứt.71,72 Ở những phụ nữ phá thai nội khoa đã hoàn tất, nồng độ hCGCG huyết thanh phải dưới 1,000 IU/L 2 tuần sau khi dùng mifepristone.73 Thời gian để đạt những mức rất thấp (dưới 50 IU/L) có liên quan trực tiếp đến mức hCGCG ban đầu.74

Tóm tắt các điểm chính:
• Nhiều phác đồ dùng thuốc bằng mifepristone-misoprostol có hiệu quả tốt • đối với phá thai sớm ba tháng đầu.
• Phần đông những phụ nữ thực hiện 2 lần đến phòng khám trong suốt quá • trình thực hiện phá thai nội khoa. Tuy nhiên, số lần người người phụ nữ đến với người cung cấp dịch vụ có thể dao động từ một (để đánh giá sức khoẻ, tư vấn và sử dụng mifepristone) đến bốn lần hoặc hơn nữa, tuỳ thuộc từng trường hợp và phác đồ đang theo.
• Tác dụng ban đầu (ví dụ đau và chảy máu) và các tác dụng phụ được trông • đợi và được phụ nữ chịu đựng tốt.
• Quan trọng là phải xác định được một phá thai nội khoa đã hoàn tất. Tuy • nhiên, khám lâm sàng có thể không cần thiết để xác nhận là thủ thuật đã hoàn tất.

V. Tư Vấn Và Cung Cấp Thông Tin

Những chủ đề của chương
• Chọn phương pháp
• Sàng lọc về sự thích hợp.
• Chuẩn bị cho người phụ nữ phải trông đợi điều gì.
• Ngừa thai sau phá thai.

Thông tin là một thành phần quan trọng trong phá thai nội khoa.75,76 Tư vấn là cơ hội để nói cho người phụ nữ về điều phải trông đợi và phải chắc rằng họ biết về các dấu hiệu khi nào cần phải có sự giúp đỡ bổ sung. Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy rằng tư vấn về phá thai nội khoa có thể liên quan chặt với hiệu quả và sự chấp nhận phương pháp. Nếu những phụ nữ được thông báo một cách đúng đắn về điều gì được trông đợi sau dùng thuốc, họ được chuẩn bị tốt hơn cho những trải nghiệm của mình và ít phải yêu cầu can thiệp ngoại khoa để kết thúc thai kỳ một cách không cần thiết. Thêm vào đó, những phụ nữ tự tin hơn và thoải mái với phương pháp có thể thấy thoả mản hơn với nó.

Nếu những người cung cấp và những phụ nữ chưa quen với phương pháp phá thai nội khoa, tư vấn có thể mất nhiều thì giờ hơn phá thai ngoại khoa. Một khi người cung cấp có kinh nghiệm hơn, lượng thời gian cần thiết để tư vấn có khuynh hướng giảm xuống. Bảng kiểm nội dung tư vấn chi tiết xin xem phụ lục B.

A. Lựa chọn phương pháp

Nếu cả hai phương pháp phá thai nội khoa và ngoại khoa đều có thể dùng, một mô tả ngắn gọn về cả hai nên được trao cho phụ nữ. Dưới đây là một mẫu mô tả về phá thai nội khoa:

Phá thai nội khoa là một phương pháp phá thai sử dụng thuốc để kết thúc một thai kỳ. Cần có hai loại thuốc khác nhau cho phá thai nội khoa. Để sử dụng phương pháp này, phụ nữ dùng loại thuốc thứ nhất, gọi là mifepristone, để bắt đầu việc phá thai. Sau đó, họ sẽ dùng một loại thuốc thứ hai, gọi là misoprostol, để hoàn tất việc điều trị, tại nhà hoặc tại phòng khám. Sau khi dùng loại thuốc thứ hai, phụ nữ có thể gặp đau quặn, chảy máu, buồn nôn, nôn, và tiêu chảy. Hầu hết các tác dụng phụ nầy thường biến mất sau vài giờ, nhưng chảy máu tương tự như một chu kỳ kinh nhiều có thể tiếp tục trong một tuần hoặc lâu hơn. Các nghiên cứu cho thấy phác đồ dùng thuốc này có hiệu quả khoảng 95% lần và rất được hầu hết phụ nữ chấp nhận.

Việc cung cấp thông tin đầy đủ, chính xác và khách quan rất quan trọng để cho mỗi người phụ nữ có thể chọn phương pháp thích hợp nhất cho mình. Phụ nữ không nên bị cưỡng chế lựa chọn hoặc là phá thai nội khoa hoặc ngoại khoa. Các nhà cung cấp nên dành thời gian để thông tin cho người phụ nữ rằng nếu phá thai nội khoa thất bại, cô ấy có thể phải cần một can thiệp ngoại khoa để hoàn tất. Các vấn đề như tín ngưỡng cá nhân, thích riêng tư và bối cảnh xã hội cần được xem xét.

B. Sàng lọc sự thích hợp

Mỗi người phụ nữ nên được sàng lọc để đánh giá họ có thỏa điều kiện thu nhận để phá thai nội khoa. Từ góc độ y tế, điều quan trọng để xác định phương pháp này có hay không phù hợp cho người phụ nữ, bao gồm cả thai không quá 9 tuần theo kỳ kinh cuối và nếu người phụ nữ có bất kỳ những chống chỉ định nào được biết đến. Ngoài ra, cũng rất hữu ích cho các nhà cung cấp thảo luận về các lựa chọn khác có sẳn cho mỗi người phụ nữ, như vậy họ có thể quyết định chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp nội khoa liệu có phù hợp với nhu cầu và mong đợi của họ không. Ví dụ, mỗi người sử dụng cần phải cảm thấy thoải mái với thời gian chờ đợi để hoàn tất. Danh sách sau đây là các lỉnh vực nổi bật nên được đưa vào chuẩn sàng lọc trong phá thai nội khoa.

• Bệnh sử (xem Chương III, Phần A)

• Các đặc điểm và sở thích cá nhân

• Hệ thống xã hội: gia đình/hỗ trợ của người phối ngẫu, công việc và trách nhiệm gia đình

• Tiếp cận với cơ sở hậu thuẫn đầy đủ

• Khả năng trở lại phòng khám để theo dõi khi hay nếu cần thiết

C. Chuẩn bị cho phụ nữ những gì mong đợi

Tư vấn cho phép người cung cấp giúp cho phụ nữ xây dựng được những mong đợi thực tế về phá thai. Để giúp cho quy trình nầy, những vấn đề sau đây cần được thảo luận:

• Mifepristone và misoprostol: Giải thích những thuốc này là gì, tác dụng như thế nào, và cách dùng.

• Cách dùng misoprostol: Giải thích phụ nữ nên dùng viên misoprostol như thế nào. Ví dụ, qua đường áp má (và ngậm dưới lưỡi), phụ nữ được khuyên nên đặt viên misoprostol trong khoang má đối với đường dùng áp má (hoặc dưới lưỡi cho đường dùng ngậm dưới lưỡi) trong 20-30 phút và sau đó nuốt phần thuốc còn lại.

• Tỷ lệ thành công: Giải thích rằng từ 2-8% phụ nữ sẽ cần một can thiệp ngoại khoa. Nếu dùng thuốc bị thất bại, người phụ nữ phải được chuẩn bị để hoàn tất việc phá thai bằng thủ thuật.

• Hiểu biết về phương pháp: Nên xua tan tin đồn hay quan niệm sai lầm về phương pháp, và tất cả các câu hỏi hoặc những quan ngại của người phụ nữ cần được xem xét kỹ lưỡng.

• Kỳ vọng về các tác dụng chính và phụ: Thảo luận về số lượng đau, chảy máu và tác dụng phụ, vốn thường được trải nghiệm.

• Sản phẩm thụ thai: Phụ nữ nên được báo trước rằng có thể, mặc dù không phải luôn luôn, họ sẽ thấy những sản phẩm của thụ thai. Một số phòng khám nhận thấy hữu ích khi cho phụ nữ xem hình ảnh sản phẩm thụ thai bị tống xuất ở các độ tuổi khác nhau của thai kỳ nhằm cho phép phụ nữ có một ý tưởng thực tế về điều mà họ có thể sẽ nhìn thấy.

• Những biến chứng có thể có: Phụ nữ nên được mô tả chi tiết các biến chứng có thể gặp, và họ có thể được xử trí thế nào (xem Chương IV, Phần C). Ngoài ra, nếu khả thi trong bối cảnh địa phương, các nhà cung cấp có thể cung cấp cho phụ nữ một số điện thoại để gọi nếu họ có bất cứ câu hỏi hoặc điều gì quan ngại.

• Chăm sóc theo dõi: Mặc dù phụ nữ có thể tin rằng việc phá thai của mình đã hoàn tất (tức là nếu cô ấy tin mình đã nhìn thấy tống xuất hoặc máu đã ngừng chảy), lời khuyên lâm sàng tốt nhất hiện nay là mỗi người phụ nữ nên quay lại để khám theo dõi nhằm xác nhận rằng việc phá thai của cô ấy đã hoàn tất. Các phác đồ trong tương lai có thể phát triển những cơ chế mà theo đó một người phụ nữ có thể tự đánh giá tình trạng phá thai, mà không cần phải đến khám bổ sung vì mục đích này64. Các xét nghiệm thử thai có độ nhạy thấp và những câu hỏi tự trả lời có thể giúp phụ nữ và các nhà cung cấp đánh giá việc chăm sóc bổ sung sau phá thai nội khoa là cần thiết hay không.

• Chi phí: Ở những nơi mà dịch vụ phá thai do người phụ nữ đài thọ, các chi phí của mỗi phương pháp phá thai nên được thảo luận.

• Chứng nhận bằng lòng: Tùy theo quy định và thực hành của từng địa phương, phụ nữ có thể được yêu cầu ký vào giấy chứng nhận bằng lòng. Chứng nhận bằng lòng với đầy đủ thông tin phải bao gồm việc giải thích quá trình, một phát biểu về những rủi ro, lợi ích, biến chứng và phản ứng phụ có thể có đã được giải thích đầy đủ và rằng người phụ nữ đã có cơ hội đặt câu hỏi và đã được trả lời thỏa đáng. Giấy chứng nhận bằng lòng cũng ghi rõ rằng người phụ nữ đã nhận được thông tin chi tiết về các biện pháp chăm sóc khẩn cấp, nếu cần thiết. Một giấy chứng nhận bằng lòng mẫu được đính kèm ở Phụ lục C.

Những tính năng tốt nhất và xấu nhất của phá thai nội khoa theo báo cáo của phụ nữ tham gia trong các nghiên cứu lâm sàng13,23-29
Tính năng tốt nhất * • Không có/và thủ thuật hoặc tiêm thuốc và / hoặc gây mê * • Không xâm lấn * • Tự nhiên, giống như kinh nguyệt hoặc sẩy thai * • Ít đau, quặn thắt * • Dễ dàng hơn về cảm xúc, ít đáng sợ hoặc chấn thương * • Dễ dàng, đơn giản, nhanh hơn
Tính năng xấu nhất * • Đau, quặn thắt (sợ hoặc thực tế) * • Chờ đợi, sự không chắc chắn, lo sợ vì • không rõ * • Buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy (sợ hoặc • kinh nghiệm) * • Lượng chảy máu * • Lo sợ thất bại, thật sự thất bại * • Mất nhiều thời gian

D. Ngừa thai sau khi phá thai

Tránh thai nên được thảo luận với mọi phụ nữ. Tất cả phụ nữ nên được nhắc nhở rằng khả năng thụ thai nhanh chóng có lại sau phá thai sớm trong ba tháng đầu. Vì lý do này nên điều rất quan trọng là phụ nữ hiểu được nguy cơ tiếp theo của một thai kỳ. Thông tin về tránh thai cần được cung cấp tại ở lần khám đầu tiên. Phụ nữ phá thai nội khoa có thể bắt đầu sử dụng thuốc tránh thai, thuốc chích và cấy dưới da vào ngày dùng misoprostol. Bao cao su, thuốc mỡ và bọt tránh thai, mũ cổ tử cung, và màng ngăn nên được sử dụng khi quan hệ tình dục lại lần đầu. Cho những phụ nữ yêu cầu đặt dụng cụ tử cung tốt nhất nên đợi cho đến khi phá thai của họ được hoàn tất. Một phương pháp tránh thai thích hợp sẽ tùy thuộc vào việc sẵn có tại địa phương, nhu cầu và sở thích của mỗi người phụ nữ.

Tóm tắt các điểm chính:
• Cung cấp cho phụ nữ đầy đủ thông tin là rất quan trọng để đảm bảo • thành công, an toàn, và sự chấp nhận.
• Hầu hết các phương pháp tránh thai có thể được sử dụng ngay lập tức sau phá thai nội khoa.

VI. Mang Mifepristone Vào Những Hệ Thống Mới

Những chủ đề của chương
• Đào tạo cán bộ
• Các thành phần của cung cấp dịch vụ
• Phổ biến thông tin
• Các chuyện không có thật về phá thai nội khoa
• Đương đầu với kỳ thị về phá thai

Các yêu cầu cơ bản cho việc phân phối dịch vụ phá thai nội khoa bao gồm nhân viên được huấn luyện và các thuốc cần (mifepristone và misoprostol). Nhân viên phải bao gồm các tư vấn viên chuyên nghiệp và các nhà cung cấp là những người có khả năng xác định tiêu chí, xác nhận thành công, chuyển tuyến và / hoặc cung cấp cho phụ nữ những chăm sóc hậu thuẫn khẩn cấp.

A. Đào tạo cán bộ

Nhân viên tại các cơ sở y tế cung cấp phá thai nội khoa cần được đào tạo mỗi phần sau đây:

• Các phác đồ phá thai nội khoa: Nhân viên cần có kiến thức về mifepristone và misoprostol và phác đồ đang được sử dụng tại phòng khám.

• Tư vấn: Nhân viên cần được đào tạo toàn diện về tư vấn cho phá thai nội khoa (xem Chương V).

• Xác định tuổi thai: Nhân viên phải có khả năng đánh giá thời gian mang thai qua việc xem xét bệnh sử thích hợp, các triệu chứng, và khám lâm sàng (xem Chương III, Mục B). Do hiệu quả của phá thai nội khoa không giảm đáng kể theo từng ngày gia tăng của thai kỳ, nên không cần thiết phải đánh giá tuổi thai thật chính xác. Các xét nghiệm để phát hiện hàm lượng hoóc môn và siêu âm có thể trợ giúp trong việc xác định tuổi thai nhưng không phải là yêu cầu đối với hệ thống cung cấp dịch vụ.

• Nhận diện các thai kỳ bất thường hiếm gặp: Nhân viên nên phải có hiểu biết về các dấu hiệu cảnh báo cho những thai kỳ bất thường hiếm gặp như thai ngoài tử cung và thai trứng. Vì những phụ nữ phá thai nội khoa thường tìm đến sớm trong thai kỳ của họ, các nhà cung cấp có cơ hội để chẩn đoán sớm những trường hợp hiếm gặp nầy. Mifepristone và misoprostol không có hiệu lực đối với thai ngoài tử cung và thai trứng.

• Xác định thành công: tình trạng phá thai có thể được đánh giá lúc tái khám theo dõi bằng bệnh sử và khám lâm sàng (xem Chương IV, Phần D). Ví dụ, nếu người bác sĩ có thể phát hiện kích thước tử cung tăng tương thích với số tuần thêm của phát triển của bào thai hoặc nếu người phụ nữ vấn đề về chảy máu kéo dài, có khả năng cần thiết phải can thiệp bổ sung.

• Làm rõ các giá trị đạo đức: Có thể hữu ích để thảo luận với nhân viên về các giá trị đạo đức, đặc biệt là trong trường hợp nơi mà một số nhân viên có thái độ phân vân về cung cấp dịch vụ phá thai.

Cho dù các nhà cung cấp mới là các bác sĩ hoặc những nhân viên chăm sóc sức khỏe khác, việc tập huấn đầy đủ về phá thai nội khoa sẽ cải thiện rất nhiều sự thoải mái và kỹ năng của họ đối với phương pháp. Những nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng sự thành công và sự hài lòng với phương pháp này có xu hướng tăng khi kinh nghiệm và kỹ năng của nhà cung cấp tăng lên.

Một khóa đào tạo cơ bản phải bao gồm các thành phần sau:
• Mifepristone và misoprostol: Dược lý học và cơ chế hoạt động
• Tiêu chuẩn thu nhận và các chống chỉ định
• Các phác đồ phá thai nội khoa
• Chẩn đoán sẩy thai trọn, không trọn và thai kỳ đang tiến triển
• Xử trí tác dụng phụ và tác dụng ngoại ý
• Siêu âm: lợi thế và bất lợi trong những hệ thống khác nhau
• Tư vấn

Kinh nghiệm cho thấy rằng việc sử dụng các ca lâm sàng trong đào tạo là khá hữu ích, đặc biệt là khi thảo luận về cách xử trí các tác dụng phụ và chẩn đoán tình trạng sẩy thai. Ngoài ra, đóng vai trò và hoạt động nhóm đã chứng minh rất hiệu quả trong tập huấn tiêu chuẩn thu nhận và tư vấn. Một số tổ chức quốc tế đã phát triển chương trình đào tạo cho phá thai nội khoa (xem Phụ lục E Các nguồn lực bổ sung).

B. Các thành phần của cung cấp dịch vụ

Các nhà cung cấp hiện đang cung cấp dịch vụ kế hoạch hoá gia đình, chăm sóc tiền sản hoặc các dịch vụ sức khỏe sinh sản khác có thể thêm phá thai nội khoa vào dịch vụ hiện tại của họ. Đặc biệt, các nhà cung cấp phá thai ngoại khoa có thể dễ dàng cung cấp dịch vụ phá thai nội khoa một khi họ được đào tạo thích hợp. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng cũng khả thi khi đưa phá thai nội khoa vào những cơ sở mà trước đó chưa cung cấp dịch vụ phá thai. Nhà cung cấp có thể cung cấp phương pháp an toàn và hiệu quả bằng cách sử dụng cơ chế chuyển tuyến phù hợp cho việc xử trí sẩy thai mà không phải tái cấu trúc toàn diện cả hệ thống.26,77

Thuốc men

• Mifepristone và misoprostol: Cả hai loại thuốc có thể được sử dụng hoặc tại nhà hoặc tại phòng khám. Bất kể nơi mà các loại thuốc được sử dụng, phụ nữ cần được tư vấn cẩn thận về cách thức, thời gian dùng thuốc và các biến chứng tiềm năng, các tác dụng mong đợi và ngoại ý, và cách xử trí khi nó xảy ra.

Các cơ sở cấp cứu / dịch vụ chuyển tuyến

• Chấm dứt bằng ngoại khoa: Do hiệu quả phương pháp không phải 100%, các nhà cung cấp phá thai nội khoa sẽ có thể thực hiện hoặc chuyển phụ nữ để hoàn tất bằng ngoại khoa, khi cần thiết.

• Cấp cứu: Phụ nữ cần phải biết đi đâu để được chăm sóc khẩn cấp. Hầu hết các chăm sóc hậu thuẫn tương tự với điều mà phụ nữ cần sau sảy thai tự nhiên, và nhiều cộng đồng có sẳn một cơ sở y tế để cung cấp dịch vụ chăm sóc như vậy.

Các thành phần bổ sung của cung cấp dịch vụ

• Khu vực chờ đợi: Nếu misoprostol được thực hiện tại phòng khám, có một khu vực mà phụ nữ có thể đợi sau khi uống thuốc thì rất thuận tiện. Một số lượng đủ nhà vệ sinh nên có ở gần đó. Giường bệnh hiếm khi cần thiết, nhưng ghế ngồi thoải mái có thể có ích. Lý tưởng nhất, các phòng khám cung cấp không gian cho những người cùng đi với người phụ nữ ở lại với cô ấy trong quá trình phá thai.

• Siêu âm: Như đã giải thích ở trên, siêu âm có thể hữu ích trong việc xác định tuổi thai, xác định các biến chứng khi mang thai, và xác nhận phá thai hoàn tất, nếu các nhà cung cấp có kỹ năng trong chẩn đoán hình ảnh và đủ khả năng giải thích chúng.

• Thuốc giảm đau và chống buồn nôn: Các sản phẩm này có thể cho phụ nữ sử dụng khi cần thiết để giúp làm dịu tác dụng phụ (xem Chương IV, Phần C).

• Kháng thể Anti-D:• Trong khi hầu hết các hướng dẫn khuyên bạn sử dụng kháng thể anti-D cho phụ nữ có Rh âm tính với tuổi thai hơn bảy tuần, việc sử dụng ở tuổi thai trước bảy tuần còn tranh cãi. Có thể là ở giai đoạn rất sớm này của thai kỳ có rất ít, nếu có, cơ hội cho việc trao đổi máu giữa người phụ nữ và bào thai.78 Cần có thêm nhiều nghiên cứu nữa để xác định chính xác khi nào biện pháp phòng ngừa nầy là cần thiết. Nếu các chuẩn chăm sóc của địa phương cho thấy kháng thể anti-D cho phụ nữ có Rh âm tính đã trải qua phá thai ngoại khoa hoặc sảy thai tự nhiên, chăm sóc này cũng cần được cung cấp cho phụ nữ phá thai nội khoa cho đến khi có thêm những bằng chứng mạnh hơn nữa.

C. Phổ biến thông tin

Cũng như tất cả các kỹ thuật, phổ biến thông tin là rất quan trọng để có được sự hỗ trợ của địa phương và quốc gia. Kinh nghiệm quốc tế cho thấy các chiến lược phổ biến sau đây đã hoạt động tốt:

• Quảng cáo phương pháp như một thành phần của dịch vụ sức khỏe sinh sản toàn diện.

• Tăng cường nhận thức của phụ nữ và sự hiểu biết về phá thai nội khoa thông qua • phương tiện truyền thông và các tổ chức, nhóm của phụ nữ.

• Giao tiếp thông tin giữa các nhà cung cấp thông qua các tạp chí y khoa.

• Giới thiệu phá thai nội khoa tại các cuộc họp chuyên môn cấp địa phương, quốc gia • và khu vực, đặc biệt là nơi mà kỹ thuật này tương đối không được biết nhiều và / hoặc chưa được sử dụng đúng mức.

• Giáo dục nhân viên y tế các cấp, bao gồm bác sĩ, nhân viên trung cấp, nhân viên tiếp • tân, tư vấn viên và điện thoại viên.

• Tạo mạng lưới các nhà cung cấp dịch vụ thông qua đó họ có thể chia sẻ kinh nghiệm • của họ.

D. Những chuyện không có thật về phá thai nội khoa

Điều quan trọng là trả lời các chuyện không có thật thường gặp về phương pháp. Sau đây là một số chuyện không có thật phổ biến về phá thai nội khoa và bằng chứng thực tế.

Chuyện không có thật số 1: Siêu âm là cần thiết cho tất cả các dịch vụ phá thai nội khoa.

Nhiều nhà cung cấp có quan ngại về cung cấp phá thai nội khoa, đặc biệt là ở các vùng nông thôn, nơi siêu âm có thể không có sẳn. Trong khi siêu âm là một công cụ hữu ích cả về đánh giá tuổi thai và xác định thai ngoài tử cung, nó không phải là không thể thay thế được. Cần biết nơi có thể gửi phụ nữ đến làm siêu âm khi cần thiết là điều hửu ích.

Chuyện không có thật số 2: phá thai nội khoa nguy hiểm vì nó không giải quyết thai ngoài tử cung.

Phá thai nội khoa có chống chỉ định khi phụ nữ mang thai được biết là có thai ngoài tử cung vì mifepristone không kết thúc được thai ngoài tử cung. Các nhà cung cấp phá thai nội khoa phải được đào tạo để chẩn đoán thai ngoài tử cung. Việc phụ nữ mang thai sớm tìm đến dịch vụ và các nhà cung cấp phá thai nội khoa đã tạo cơ hội để chẩn đoán bệnh trạng sớm hơn khi người phụ nữ tiếp tục mang thai.

Chuyện không có thật số 3: Chỉ có bác sĩ mới có thể thực hiện phá thai nội khoa.

Do tính chất của phá thai nội khoa – những phụ nữ chỉ cần đơn giản dùng hai loại thuốc – các nhà cung cấp không phải là bác sĩ nhưng đã được đào tạo, có thể là những nhà cung cấp phá thai nội khoa hiệu quả. Các nhà cung cấp không phải là bác sĩ cung cấp phá thai nội khoa cũng làm tăng nhóm các nhà cung cấp và dần xây dựng thêm kỹ năng của nhân viên như y tá, nữ hộ sinh. Các nhân viên y tế trung cấp đóng một vai trò quan trọng trong việc cung cấp chăm sóc có liên quan đến thai kỳ ở nhiều cơ sở, đặc biệt là ở nông thôn hoặc vùng xa, nơi đang khan hiếm các bác sĩ. Bằng chứng cho thấy các nhà cung cấp chăm sóc sức khoẻ khác nhau, trong đó có nữ hộ sinh và y tá chuyên ngành liên quan đến chăm sóc thai kỳ, hoặc tham gia rất thành công vào việc cung cấp dịch vụ phá thai nội khoa hoặc sở hữu những kỹ năng cần thiết để cung cấp phá thai nội khoa khi được huấn luyện bổ sung.79

Chuyện không có thật số 4: phá thai nội khoa là không thích hợp cho phụ nữ ở vùng nông thôn.

Nếu một cơ sở y tế cung cấp phá thai nội khoa không thể thực hiện chăm sóc hậu thuẫn như thủ thuật hút thai, cơ sở này phải nằm gần một trung tâm có thể cung cấp chăm sóc này trong một khoảng cách hợp lý. Ví dụ, bệnh viện huyện và cơ sở y tế chăm sóc sức khỏe ban đầu có thể hoạt động như một mắc xích cung cấp dịch vụ hổ trợ cho các cơ sở y tế trong vùng lân cận địa lý. Hệ thống chuyển viện kiểu “may ơ và nan hoa” này thường được sử dụng tại nhiều nơi trên thế giới cho các hệ thống chăm sóc sức khỏe khác.

E. Đương đầu với kỳ thị phá thai

Trong khi nhiều nước, đặc biệt là ở vùng cận Sahara châu Phi và châu Mỹ La tinh, có luật phá thai nghiêm ngặt, hầu như luôn luôn có những trường hợp hạn chế cho phép phá thai. Nếu phá thai được cho phép một cách hợp pháp, lý tưởng là phụ nữ có khả năng lựa chọn hoặc là phá thai ngoại khoa hoặc nội khoa.

Dưới đây là gợi ý cho việc đẩy mạnh phương pháp ở những nơi phá thai rất bị kỳ thị và bị hạn chế.

• Nhấn mạnh rằng phá thai nội khoa là an toàn cho phụ nữ.

• Giới thiệu ý tưởng rằng phá thai nội khoa chỉ tương tự như sẩy thai tự nhiên.

• Một số quốc gia đã thành công khi khởi tung ra dịch vụ phá thai nội khoa bằng cách • bắt đầu sử dụng misoprostol để điều trị sẩy thai không trọn và sẩy thai tự nhiên.

Tóm tắt các điểm chính:
• Thật đơn giản và dễ hiểu việc huấn luyện các nhà cung cấp để cung cấp • phá thai nội khoa ở hầu hết bất kỳ hệ thống nào.
• Phá thai nội khoa có thể được cung cấp an toàn bởi các nhà cung cấp ở • nhiều cấp độ một khi họ được đào tạo.
• Cần thiết phải phổ biến thông tin cho phụ nữ và cho các nhà cung cấp • dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở mọi cấp.
• Nhiều rào cản được đề cập có liên quan đến việc phát triển dịch vụ phá • thai nội khoa chỉ là những chuyện không có thật.

VII. Mifepristone Và Misoprostol Trong Phá Thai Ba Tháng Đầu Muộn:

Phá thai nội khoa với mifepristone và misoprostol là một chăm sóc chuẩn trong suốt ba tháng đầu thai kỳ ở Vương quốc Anh và đã được Hiệp hội Sản Phụ Khoa Hoàng gia khuyến cáo (RCOGRCOGRCOG) 80. Nghiên cứu đã ghi nhận tỉ lệ thành công tương đương sau 9 tuần theo kỳ kinh cuối so với tuổi thai sớm hơn với một số sửa đổi phương thức. Tuy nhiên, không có các nghiên cứu trực tiếp so sánh kết quả sớm với muộn của các phương thức. Vì vậy, thông tin dưới đây dựa trên những so sánh các quan sát qua nhiều nghiên cứu.

A. Những điểm giống với phá thai nội khoa sớm:

1. Phương pháp này thành công với hơn 90% trường hợp. Kinh nghiệm được phổ biến về việc sử dụng phương pháp này với thai quá 9 tuần theo kỳ kinh chót (gần 3.000 trường hợp) cho thấy một hiệu quả tích lũy lớn hơn 93% trường hợp 81,82,83,84,85,86,87. Với số loạt ca lớn nhất được Hamodavà cs. xuất bản, hiệu quả được chứng minh giảm không đáng kể khi tuổi thai ngày càng tăng: từ tỉ lệ thành công 97,3% ở phụ nữ 10 tuần theo kinh chót đến 92,0% ở phụ nữ 13 tuần theo kinh chót.87

2. Thời gian tống xuất cũng tương tự như trong phá thai nội khoa sớm, trung bình khoảng 4 và 5 giờ, so với 3 đến 4 giờ khi phá thai sớm hơn.84,87

3. Tác dụng phụ được báo cáo thường nhẹ và thoáng qua. Như trong phá thai sớm hơn, sau khi dùng misoprostol, phụ nữ báo cáo có buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sốt, ớn lạnh và đau đầu. Hầu hết các tác dụng nầy đều chỉ thoáng qua và được xử trí khi cần thiết với các thuốc chống nôn và chống tiêu chảy.

4. Khi được lựa chọn giữa phá thai nội khoa và ngoại khoa, phụ nữ rất hài lòng với phương pháp phá thai nội khoa.83,88

B. Sự khác biệt với phá thai nội khoa sớm:

1. Phương pháp thường được thực hiện tại phòng khám. Phụ nữ đến phá thai nội khoa sớm (đến 9 tuần theo kỳ kinh cuối) có thể dùng misoprostol và sau đó sẩy thai tại nhà. Tất cả các nghiên cứu và việc sử dụng thường quy điều trị này ở thai kỳ sau 9 tuần theo kinh cuối liên quan đến việc dùng misoprostol hoặc tại phòng khám hoặc nội trú. Nghiên cứu hiện đang được tiến hành để xác định xem liệu các phương pháp sau nầy có thể được cung cấp bên ngoài phòng khám không, tuy nhiên, cho đến khi các nghiên cứu được hoàn thành thì phương pháp được khuyến cáo chỉ sử dụng tại phòng khám hoặc ở bệnh nhân ngoại trú.

2. Để có một phương thức thành công, phụ nữ thường sử dụng nhiều liều misoprostol. Các phác đồ tiêu biểu cho phá thai sớm đòi hỏi một liều misoprostol, thường giữa 400 và 800 mcg, bằng một trong các đường dùng. Đối với phụ nữ phá thai nội khoa quá 9 tuần theo kinh cuối, một loạt liều thuốc được sử dụng với khoảng cách 3-4 giờ, cho đến khi thai được tống xuất. Nghiên cứu cho thấy trung bình, phụ nữ phải dùng 2-3 liều. Các phác đồ được RCOGRCOGRCOG khuyến cáo là: theo sau 200 mg mifepristone 36-48 giờ là misoprostol 800 mcg đặt âm đạo. Sau liều misoprostol ban đầu, tối đa là bốn liều bổ sung 400 mcg, bằng miệng hoặc đặt âm đạo (tuỳ thuộc bệnh nhân có chảy máu), cho mỗi ba giờ được khuyến cáo.

3. Nguy cơ chảy máu cần truyền máu có thể cao hơn ở phụ nữ dùng mifepristone và misoprostol vượt quá 9 tuần. Theo y văn, có 8 ca truyền máu được báo cáo trong số khoảng 3.000 ca (2,8 cho mỗi 1.000 ca). Tỷ lệ này là cao hơn so với phương pháp trước 9 tuần theo kinh cuối, khoảng 1: 2.000 ca. Tương tự người ta cũng nhận thấy biến chứng chảy máu có xu hướng ngày càng tăng với các thủ thuật ngoại khoa trong giai đoạn thai kỳ muộn.89

4. Phụ nữ thường cần dùng thuốc giảm đau nhiều hơn so với phá thai sớm. Một đánh giá với hơn 4.000 ca phá thai nội khoa từ 5 đến 22 tuần theo kinh cuối đã chứng minh rằng yêu cầu giảm đau tăng lên đáng kể với tuổi mẹ trẻ hơn, tuổi thai cao hơn, thời gian đáp ứng với phá thai lâu hơn, và với liều misoprostol tăng lên90. Đồng thời, có sự thay đổi giữa các phòng khám và các nhà cung cấp cũng như giữa các nền văn hóa. Bất kể vậy, nghiên cứu cho thấy phụ nữ sẽ yêu cầu nhiều thuốc giảm đau mạnh hơn khi thực hiện phương pháp ở tuổi thai sau 9 tuần theo kinh cuối so với nếu thực hiện sớm hơn.

Tóm tắt các điểm chính:

• Phá thai nội khoa bằng mifepristone-misoprostol là an toàn và hiệu • quả trong giai đoạn trễ của ba tháng đầu (10-12 tuần theo kinh cuối).
• Phác đồ mifepristone-misoprostol trong phá thai nội khoa trong giai • đoạn trễ của ba tháng đầu, sử dụng 200 mg mifepristone, theo sau là misoprostol 36 – 48 giờ.
• Hầu hết các phác đồ nghiên cứu sử dụng đa liều misoprostol và đòi • hỏi phụ nữ phải ở lại phòng khám khi dùng misoprostol. Nghiên cứu trên bệnh nhân ngoại trú đang được tiến hành.

VIII. Nơi Không Có Mifepristone

Những chủ đề của chương
• Methotrexate và misoprostol trong phá thai nội khoa
• Phá thai với misoprostol đơn thuần.

Phác đồ dùng thuốc * Lợi điểm * Bất lợi
Mifepristone + misoprostol * • >95% hiệu quả * • Tác dụng nhanh * • Mifepristone có thể đắt tiền * • Chưa có mặt rộng rãi trên thế giới
Methothrexate + misoprostol * • >90% hiệu quả * • Tác dụng chậm * • Có thể gây quái thai đối với • thai đang phát triển
Misoprostol đơn thuần * • Khoảng giửa 80% hiệu quả * • Ít tốn kém hơn * • Có sẳn rộng rãi * • Nhiều tác dụng phụ hơn * • Có thể có liên quan đến gây quái thai đối với thai đang phát triển

A. Methotrexate và misoprostol

Methotrexate là một chất đối kháng acid folic can thiệp vào quá trình tổng hợp DNA. Khi được sử dụng như là một tác nhân gây sẩy thai có thể dùng cả đơn thuần và kết hợp với một prostaglandin, methotrexate có thể kết thúc thành công thai trong tử cung sớm và ngoài tử cung91. Đối với phá thai, việc sử dụng một prostaglandin bổ sung, chẳng hạn như misoprostol, gây ra co thắt tử cung đưa đến tống xuất nhanh hơn.92,93

Phác đồ dùng thuốc

Methotrexate và misoprostol đã được sử dụng cho phá thai nội khoa đến 63 ngày theo kinh chót. Các phác đồ dùng thuốc được sử dụng thông dụng nhất là 50 mg methotrexate uống, 5-7 ngày sau dùng 800 mcg misoprostol đặt âm đạo. Liều misoprostol thường được lặp lại sau 24 giờ nếu không sẩy thai.

Methotrexate hiện đang có sẵn dưới dạng dung dịch và thuốc viên. Dung dịch có thể được uống hoặc tiêm bắp. Methotrexate tiêm bắp là đường dùng phổ biến nhất với liều tương ứng với diện tích cơ thể người phụ nữ. Các nhà nghiên cứu đã tìm hiểu sử dụng misoprostol 4, 5, hoặc 6 ngày sau khi dùng methotrexate và nhận thấy tất cả các phác đồ đều hiệu quả.94,95

Sự an toàn

Methotrexate được sử dụng cho một số chỉ định khác hơn là phá thai nội khoa. Thuốc không được biết là có ảnh hưởng khả năng sinh sản trong tương lai hoặc làm tăng nguy cơ bất thường trong thai kỳ tương lai không96, 97,98. Nghiên cứu dược động học cho thấy rằng liều điển hình 50 mg uống là an toàn, vì nồng độ trong huyết thanh không đạt nồng độ duy trì gây độc.99

Chống chỉ định dùng misoprostol-methotrexate
• Thiếu máu trầm trọng
• Bệnh về đông máu đã được biết
• Bệnh gan hoặc thận đang hoạt động
• Rối loạn động kinh chưa được kiểm soát
• Bệnh viêm ruột cấp tính

Những phụ nữ đang dùng thuốc có chứa folate, bao gồm vitamin, được khuyên ngừng các loại thuốc này trong một tuần sau dùng methotrexate. Một số bác sĩ khuyên kiêng các loại thực phẩm chứa nhiều folate như rau lá xanh đậm, bông cải xanh, đậu, bia, ngũ cốc, mầm lúa mì, cam, và thịt nội tạng trong hai tuần sau khi dùng methotrexate, nhưng không có bằng chứng cho thấy biện pháp cẩn thận trên là cần thiết. Do methotrexate được bài tiết trong sữa mẹ, nếu phụ nữ cho con bú có thể cung cấp dinh dưỡng thay thế, nên bỏ sữa mẹ trong vòng 72 giờ sau khi uống methotrexate.

Quái thai
Phụ nữ nên được khuyến cáo về khả năng có thể gây quái thai do methotrexate và misoprostol, và nên tư vấn về tầm quan trọng của hoàn tất bằng thủ thuật nếu thuốc không kết thúc thành công được thai kỳ. Các báo cáo về các kiểu dị tật trong số các trẻ sơ sinh sinh ra ở phụ nữ được điều trị bằng methotrexate trong khi mang thai cho thấy methotrexate có khả năng cao gây quái thai.100, 101.102 Hầu hết các báo cáo về quái thai liên quan đến methotrexate có liên quan đến liều cao được sử dụng trong hóa trị liệu. (Xem Chương II, Phần C về thông tin về misoprostol và quái thai).

Hiệu quả

Tỉ lệ thành công chung của phá thai nội khoa bằng methotrexate-misoprostol đã được báo cáo trong y văn về thử nghiệm lâm sàng thay đổi trong khoảng 88% đến 97% 103.104 (Xem Phụ lục A về tỉ lệ thành công được báo cáo trong các thử nghiệm lâm sàng). Mặc dù các tỉ lệ có thể tương tự với những tỉ lệ đạt được với mifepristone, phá thai nội khoa với methotrexate mất nhiều thời gian để hoàn thành.

Như được mô tả trong Chương II, hiệu quả của việc phá thai nội khoa có liên quan với phác đồ được sử dụng và kinh nghiệm của nhà cung cấp; tỉ lệ thành công tăng khi phụ nữ chờ đợi lâu hơn để tống xuất các sản phẩm thụ thai trước thủ thuật hút thai. Có một số bằng chứng cho thấy methotrexate và misoprostol có thể có hiệu quả hơn ở tuổi thai sớm hơn. Tuy nhiên, các dữ liệu không đi đến được kết luận và các nghiên cứu về phá thai đến 63 ngày theo kinh cuối báo cáo tỷ lệ thành công trên 90%.103,104

Sự chấp nhận

Từ 83% đến 89% người tham gia trong các nghiên cứu phá thai bằng methotrexate nói rằng họ sẽ chọn lại phương pháp nầy lần nữa.105, 106 Một nghiên cứu so sánh sự chấp nhận của mifepristone và methotrexate thấy rằng chấp nhận mifepristone cao hơn đáng kể về đau đớn và thời gian chờ đợi giữa hai thuốc.107

Tác dụng phụ và biến chứng

Các tác dụng phụ của phá thai nội khoa bằng methotrexate-misoprostol cũng tương tự như các tác dụng phụ được trải nghiệm với phác đồ dùng mifepristone-misoprostol. Một nghiên cứu so sánh các tác dụng phụ của mifepristone và phá thai nội khoa bằng methotrexate thấy rằng nhức đầu phổ biến hơn đáng kể so với sau khi dùng mifepristone và tiêu chảy, sốt, ớn lạnh, và thang điểm đau “tệ nhất” phổ biến hơn sau khi dùng methotrexate108. Xử trí các tác dụng phụ tương tự như đã đề nghị với mifepristone (xem Chương IV, Phần C về các khuyến nghị). Sự khác biệt về kiến nghị liên quan đến phá thai không thành công hoặc không hoàn tất và thai ngoài tử cung sẽ được thảo luận dưới đây.

Phá thai thất bại hay không trọn
Trong hầu hết các phác đồ, thai còn tiến triển được định nghĩa là sự hiện diện của hoạt động tim thai trên siêu âm đầu dò âm đạo hai tuần sau khi dùng methotrexate. Không cần thiết can thiệp cho một thai kỳ không còn sống; tống xuất sẽ xảy ra với thời gian, trung bình 22-29 ngày sau khi dùng methotrexate. Khuyến nghị hiện tại ở Hoa Kỳ cho phá thai nội khoa với chế độ methotrexate đề nghị chờ đợi ít nhất 29 – 45 ngày trước khi thực hiện thủ thuật hút thai, tuy vậy một số phụ nữ không muốn chờ đợi lâu và có thể yêu cầu can thiệp ngoại khoa sớm hơn.109

B. Misoprostol đơn thuần

Misoprostol được sử dụng đơn thuần trong phá thai là một thay thế đầy hứa hẹn ở những nơi mifepristone-misoprostol không có mặt. Các nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của misoprostol đơn thuần được sử dụng cho cả phá thai trong ba tháng đầu và ba tháng giữa. Do tính sẵn có rộng của nó, giá thấp, và dễ sử dụng, phụ nữ trên khắp thế giới đã bắt đầu sử dụng misoprostol không có sự giám sát y tế như một phương tiện phá thai.

Phác đồ dùng thuốc

Hầu hết các nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của một liều 800 mcg misoprostol lặp lại cho đến ba lần. Một phác đồ 800 mcg hoặc đặt âm đạo mỗi 3 -12 giờ hoặc ngậm dưới lưỡi mỗi ba giờ lặp lại cho đến ba lần đã được chứng minh có hiệu quả (85%).110

Sự an toàn

Hàng triệu phụ nữ đã sử dụng misoprostol (cả dùng đơn thuần và kết hợp với mifepristone hoặc methotrexate) chấm dứt thai kỳ an toàn.

Vỡ tử cung
Misoprostol có thể làm tăng nguy cơ vỡ tử cung, đặc biệt là trong tuổi thai muộn và ở phụ nữ mang một tử cung có sẹo mổ củ. Nguy cơ chính xác của vỡ tử cung trong phá thai sớm là chưa biết, nhưng đã được ghi nhận không xảy ra ở hàng trăm ngàn lần sử dụng misoprostol-mifepristone trong phá thai ba tháng đầu. Có những bằng chứng tồn tại của vỡ tử cung ở phụ nữ phá thai ba tháng giữa dùng misoprostol (cả đơn thuần111, 112.113 lẩn với mifepristone112).

Dị dạng thai
Mặc dù một số nghiên cứu kết luận rằng không có bằng chứng rõ ràng về dị dạng thai 114.115.116, những nghiên cứu khác đã tìm thấy có mối liên quan giữa cố gắng phá thai không an toàn với misoprostol và những khiếm khuyết bẩm sinh.117, 118.119.120 Các bác sĩ và phụ nữ cần phải biết rằng thất bại trong việc chấm dứt thai kỳ sớm sau khi tiếp xúc với misoprostol có thể dẫn đến một bào thai bất thường. Chấm dứt bằng ngoại khoa được khuyến cáo khi thai còn tiến triển sau khi tiếp xúc với misoprostol.

Sử dụng misoprostol lén lút
Việc tự dùng misoprostol để gây sảy thai đã được ghi nhận cả ở những nơi mà phá thai được phổ biến rộng rãi lẫn bị cấm ngặt.121, 122 Hiện tượng này đã được quan sát ở Brazil kể từ năm 1990 và gần đây ở các nước Mỹ Latinh. Sử dụng misoprostol để phá thai theo cách này dường như đã làm giảm tỷ lệ bệnh suất và tử suất liên quan đến phá thai123. Nghiên cứu gần đây được tiến hành tại Hoa Kỳ trong ba trung tâm đô thị lớn cho thấy kiến thức giới hạn về misoprostol trong phá thai tự dùng (khoảng 4%).124

Hiệu quả

Ởnhững nơi mifepristone không có sẵn, việc sử dụng misoprostol đơn thuần có thể là một thay thế tốt, an toàn. Các phác đồ dùng thuốc tốt trong các nghiên cứu gần đây nhất có tỷ lệ thành công trong khoảng giửa 80% (Xem Phụ lục A về tỉ lệ thành công được báo cáo trong các thử nghiệm lâm sàng).

Sự chấp nhận

Hầu hết các nghiên cứu không tỏ rõ điều tra về sự chấp nhận misoprostol đơn thuần, nhưng dữ liệu có sẵn cho thấy sự chấp nhận cao.

Tác dụng phụ

Như với các hình thức phá thai nội khoa, các phản ứng phụ tiên phát hoặc thứ phát đã được báo cáo phổ biến nhất là quặn thắt và đau, chảy máu, và buồn nôn. Xử trí các tác dụng phụ là giống như trong phá thai nội khoa bằng mifepristone (xem Chương IV, Phần C).

Cách dùng

Đường dùng misoprostol ngậm dưới lưỡi hoặc đặt âm đạo được khuyến khích. Một nghiên cứu lớn được thực hiện bởi YTTGYTTGYTTGYTTG thấy khi được sử dụng bằng đặt âm đạo khoảng cách giữa các liều có thể là 3 hoặc 12 giờ. Với đường ngậm dưới lưỡi, liều dùng cách 3 giờ dẫn đến tác dụng phụ nhiều hơn nhưng dùng thuốc với khoảng cách 12 giờ cho hiệu quả thấp hơn.110 Đường áp má cũng đang được sử dụng cho mục đích này.

Yhọc từ xa và mifepristone và misoprostol
Women on Web là một dịch vụ sử dụng y học từ xa để giúp phụ nữ tiếp cận mifepristone và misoprostol ở các nước có luật hạn chế phá thai và ít có hoặc không có chăm sóc phá thai an toàn. Sau khi tư vấn trực tuyến, phụ nữ với thai kỳ không mong muốn đến 9 tuần theo kinh cuối sẽ tham khảo ý kiến bác sĩ. Nếu không có chống chỉ định, mifepristone và misoprostol được gửi đến người phụ nữ.
http://www.womenonweb.org/

Tóm tắt các điểm chính:
• Trường hợp mifepristone không có sẵn, methotrexate và misoprostol là lựa chọn tốt để phá thai nội khoa.
• Yhọc từ xa có thể giúp làm phá thai nội khoa trở nên khả dĩ ở những • nơi mà mifepristone và misoprostol không có sẵn.

IX. Hướng Tướng Lai

Sách hướng dẫn này có thể được tạo nhờ những tiến bộ to lớn trong kỹ thuật phá thai nội khoa trong hai thập kỷ qua. Cuối cùng, chúng ta đã có sẵn một công cụ mạnh có thể được sử dụng rộng rãi để giúp giải quyết một vấn đề khó khăn và đau đớn mà tất cả những điều này là quá phổ biến trong cuộc sống của hàng triệu phụ nữ. Mục đích của sách hướng dẫn này là để hiển thị bằng cách nào kỹ thuật này có thể được cung cấp kể cả trường hợp các nguồn lực khan hiếm và các dịch vụ y tế không nhất thiết phải phức tạp.

Hứa hẹn của phá thai nội khoa nhằm bảo đảm việc tiếp cận dịch vụ cần thiết, để tăng sự thoải mái và tự chủ của phụ nữ, và cải thiện kết cục sức khỏe sẽ không được thực hiện đầy đủ cho đến khi kỹ thuật này có thể tiếp cận ở tất cả những nơi mà phụ nữ có thể lựa chọn để kết thúc thai ngoài ý muốn. Sử dụng những đề nghị cung cấp ở sách hướng dẫn này có thể giúp để phát triển mục tiêu làm cho phá thai nội khoa thành một sự lựa chọn thực sự cho nhiều phụ nữ hơn nữa.

Vào lúc thuốc ngừa thai được phát triển, gần như không thể tưởng tượng rằng chúng ta cũng sẽ có thể giải quyết vấn đề phá thai bằng thuốc và tránh được can thiệp ngoại khoa. Nhưng thực tế, chúng ta đang thực sự ở đó. Phương pháp này đã được hàng chục triệu phụ nữ sử dụng ở hàng chục quốc gia, và nó không thể chối cãi là an toàn, hiệu quả, chấp nhận được, và khả thi để đưa vào dịch vụ.

Tuy nhiên, chúng ta không ở đích cuối cùng trong việc cải thiện kỹ thuật – và đặc biệt là khi suy nghĩ lại và tái thiết kế các khía cạnh của dịch vụ. Ví dụ, chúng ta biết rằng việc ít đến khám hơn là hoàn toàn phù hợp với an toàn và hiệu quả của phương pháp. Kiểu dịch vụ đến phòng khám tối thiểu cũng rất là mong muốn của hầu hết phụ nữ và các nhà cung cấp. Do đó, một thách thức là thuyết phục các nhà làm chính sách, cơ quan quản lý, hệ thống y tế, và các bác sĩ nhằm cung cấp phá thai nội khoa với ít lần thăm khám nhất có thể.

Hiện tại, chúng ta có rất nhiều kinh nghiệm tích cực với dịch vụ cho phép phụ nữ dùng misoprostol ở nhà và không quay trở lại phòng khám vì mục đích này. Vì misoprostol, không phải là mifepristone, là nguyên nhân của hầu hết các tác dụng phụ khó chịu của phương pháp, cũng hợp lý để thăm dò ý tưởng cho phép phụ nữ dùng mifepristone tại nhà. Trong tương lai, chúng ta có thể xem xét cơ chế cho phép phụ nữ mua mifepristone tại nhà thuốc (một tình huống mà đã diễn ra tại một số nơi) và thậm chí ngay cả có thể có sẵn nó trong tay để sau nầy cần đến.

Vì nhiều phụ nữ cảm thấy hoàn toàn tốt và có xu hướng tránh đến tái khám sau khi phá thai, chúng ta cần nghiên cứu thêm về cách để giúp phụ nữ đủ điều kiện bỏ qua tái khám an toàn sau khi phá thai nội khoa của họ hoàn tất. Chúng ta biết rằng phụ nữ rất giỏi xác định liệu họ có thể cần chăm sóc bổ sung vì các biến chứng, và với tư vấn thích hợp, họ sẽ có thể tự biết trở lại cơ sở y tế cho mục đích này. Tư liệu hiện hành cho thấy rằng hầu như không có khả năng phụ nữ nghĩ rằng phá thai của họ đã thành công khi nó chưa được hoàn tất mà có nhiều khả năng hơn để họ tin rằng việc mang thai đã không được kết thúc khi nó thực sự đã hoàn tất.125 Trong tương lai, có thể có một vị trí cho một thử nghiệm thai có độ nhạy thấp không đắt tiền để hỗ trợ phụ nữ trong việc quyết định khi họ có thể cần phải chăm sóc khi thai vẫn tiếp tục phát triển sau phá thai nội khoa.

Trong cả khu vực phát triển và kém phát triển của thế giới, rất nhiều hệ thống dịch vụ cung cấp phá thai nội khoa đã tự phát hiện rằng phương pháp này đơn giản để cung cấp và nó có thể được thực hiện rất tốt bởi những thành phần không là bác sĩ. Cái nhìn sâu sắc này là rất quan trọng để làm cho phương pháp dễ tiếp cận hơn trong các môi trường có nguồn lực thấp. Một thách thức cho tương lai là để đảm bảo rằng thông điệp được nhiều người biết đến và những người thiết kế và phát triển các chuẩn cho các dịch vụ y tế hiểu.

Đối với bản thân khoa học và công nghệ, chúng ta mong muốn một cách để làm cho quá trình phá thai nội khoa thậm chí còn thoải mái hơn cho phụ nữ, giảm bớt những gì hiện nay đang được xem như là hậu quả khó tránh của phương pháp: chảy máu và đau. Đối với mục tiêu này, chúng ta cần sự tham gia của các nhà khoa học cơ bản để bắt đầu thăm dò các phân tử thay thế và công thức. Nhưng tại sao không? Quá khứ là để hướng dẫn và sáng tạo: công nghệ là ở đây, và nó đang hoạt động. Hứa hẹn cho tương lai là rất lớn, với cổ tức bằng sức khỏe và năng suất của phụ nữ trên toàn thế giới. Chúng ta mong muốn là một bộ phận của điều thật thú vị này.

X. Phụ Lục
Phụ lục A: T Tính hiệu quả của mifepristone và misoprostol, methotrexate và misoprostol và misoprostol đơn thuần trong phá thai nội khoa sớm.

Bảng 1 H Hiệu quả của mifepristone và misoprostol trong phá thai nội khoa, methotrexate và misoprostol và misoprostol đơn thuần trong phá thai nội khoa sớm.
Tài liệu tham khảo * N * Tuổi thai * Liều mfepristone (mg) * Liều ban đầu misoprostol (mcg) * Các liều bổ sung misoprostol (mcg) * Thành công (%)
Raghavan S, et al.51 * 240 * ≤ 63 ngày * 200 * 400 ngậm dưới lưỡi vào ngày 2 * 99
239 * ≤ 63 ngày * 200 * 400 uống vào ngày 2 * 94
von Hertzen H, et al.55 * 529 * ≤ 63 ngày * 100 * 800 đặt âm đạo vào ngày 2 * 93
534 * ≤ 63 ngày * 100 * 800 đặt âm đạo vào ngày 3 * 91
531 * ≤ 63 ngày * 200 * 800 đặt âm đạo vào ngày 2 * 94
532 * ≤ 63 ngày * 200 * 800 đặt âm đạo vào ngày 3 * 93
Winikoff B, et al.53 * 421 * ≤ 63 ngày * 200 * 800 áp má vào ngày 2 * 800 áp má vào ngày 8-14 nếu cần * 96
426 * ≤ 63 ngày * 200 * 800 uống vào ngày 2 * 800 uống vào ngày 8-14 nếu cần * 91
Coyaji K, et al.46 * 147 * ≤ 56 ngày * 200 * 400 uống vào ngày 3 * 86
150 * ≤ 56 ngày * 200 * 400 uống vào ngày 3 * 400 uống 3 giờ sau đó * 92
Guest J, et al.58 * 210 * ≤ 63 ngày * 200 * 800 đặt âm đạo vào ngày 1 (6 giờ sau mife nếu cần) * 800 đặt âm đạo vào ngày 3 đến 8 nếu cần * 89
215 * ≤ 63 ngày * 200 * 800 đặt âm đạo vào ngày 3 * 800 đặt âm đạo vào ngày 5 đến 10 nếu cần * 96
Creinin MD, et al.57 * 554 * ≤ 63 ngày * 200 * 800 đặt âm đạo vào ngày 1 (0 -15 ph sau nếu cần) * 800 đặt âm đạo vào ngày 8 nếu cần * 95
546 * ≤ 63 ngày * 200 * 800 đặt âm đạo vào ngày 2 * 800 đặt âm đạo vào ngày 8 nếu cần * 97
Middleton T, et al.126 216 * ≤ 56 ngày * 200 * 800 áp má vào ngày 2-3 * 95
213 * ≤ 56 ngày * 200 * 800 đặt âm đạo vào ngày 2-3 * 93
Creinin MD, et al.56 * 525 * ≤ 63 ngày * 200 * 800 đặt âm đạo vào ngày 1 (6-8 giờ sau mife) * 800 đặt âm đạo vào ngày 8 nếu cần * 96
531 * ≤ 63 ngày * 200 * 800 đặt âm đạo vào ngày 2 * 800 đặt âm đạo vào ngày 8 nếu cần * 98
Tang OS, et al.52 112 * ≤ 63 ngày * 200 * 800 đặt âm đạo vào ngày 3 * 94
112 * ≤ 63 ngày * 200 * 800 ngậm dưới lưỡi vào ngày 3 * 98
Von Hertzen H, et al.127 * 740 * ≤ 63 ngày * 200 * 800 uống vào ngày 3 * 400 uống 2 lần mỗi ngày vào ngày 4-10 * 92
741 * ≤ 63 ngày * 200 * 800 đặt âm đạo vào ngày 3 * 400 uống 2 lần mỗi ngày vào ngày 4-10 * 95
738 * ≤ 63 ngày * 200 * 800 đặt âm đạo vào ngày 3 * 94
Schaff EA, et al.128 * 220 * ≤ 63 ngày * 200 * 400 uống vào ngày 3 * 800 đặt âm đạo vào ngày 4-8 nếu cần * 91
269 * ≤ 63 ngày * 200 * 800 uống vào ngày 3 * 800 đặt âm đạo vào ngày 4-8 nếu cần * 95
522 * ≤ 63 ngày * 200 * 800 đặt âm đạo vào ngày 3 * 800 đặt âm đạo vào ngày 4-8 nếu cần * 98
Bartley J, et al.129 * 453 * ≤ 63 ngày * 200 * 800 đặt âm đạo vào ngày 3 * 99
Schaff et al.47 * 548 * ≤ 63 ngày * 200 * 400 uống vào ngày 2 * 400 uống 2 giờ sau đó, 800 đặt âm đạo vào ngày 3-8 nếu cần * 95
596 * ≤ 63 ngày * 200 * 800 đặt âm đạo vào ngày 2 * 800 đặt âm đạo vào ngày 3-8 nếu cần * 99
Schaff EA, et al.54 * 734 * ≤ 56 ngày * 200 * 800 đặt âm đạo vào ngày 1 * 98
766 * ≤ 56 ngày * 200 * 800 đặt âm đạo vào ngày 2 * 98
755 * ≤ 56 ngày * 200 * 800 đặt âm đạo vào ngày 3 * 96
Schaff EA, et al.60 * 933 * ≤ 56 ngày * 200 * 800 đặt âm đạo vào ngày 3 * 97
Spitz I, et al.6 * 827 * ≤ 49 ngày * 600 * 400 uống vào ngày 3 * 92
678 * 50-56 ngày * 600 * 400 uống vào ngày 3 * 83
510 * 57-63 ngày * 600 * 400 uống vào ngày 3 * 77
Winikoff B, et al.14 * 1,373 * ≤ 56 ngày * 600 * 400 uống vào ngày 3 * 84-95
Aubeny E, et al.130 * 1,108 * ≤ 63 ngày * 600 * 400 uống vào ngày 3 * 200 uống 3 giờ sau đó nếu cần * 93
Baird DT, et al.131 * 386 * ≤ 63 ngày * 200 * 400 uống vào ngày 3 * 95
El-Refaey H, et al.132 * 130 * ≤ 63 ngày * 600 * 800 uống vào ngày 3 * 87
133 * ≤ 63 ngày * 600 * 800 đặt âm đạo vào ngày 3 * 95
El-Refaey H, et al.133 * 150 * ≤ 56 ngày * 200 * 800 uống vào ngày 3 * 93
Guo-wei S, et al.134 * 149 * ≤ 49 ngày * 150 * 600 uống vào ngày 3 * 95
McKinley C, et al.135 * 110 * ≤ 63 ngày * 200 * 600 uống vào ngày 3 * 94
110 * ≤ 63 ngày * 600 * 600 uống vào ngày 3 * 94
Peyron R, et al.136 * 488 * ≤ 49 ngày * 600 * 400 uống vào ngày 3 * 97
385 * ≤ 49 ngày * 600 * 400 uống vào ngày 3 * 200 uống 4 giờ sau đó nếu cần * 99

Bảng 2 H H Hiệu quả của methotrexate và misoprostol trong phá thai nội khoa sớmmedical abortion
Tham khảo * N * Tuổi thai * Liều dùng methotrexate (mg) * Liều dùng misoprostol (mcg) * Thơi gian * Thành công (%)
Wiebe, et al.137 * 154 * ≤ 49 ngày * 50 mg/m2 TB * 600 đặt âm đạo trong 24 giờ x2 * 4-6 ngày * 94
155 * ≤ 49 ngày * 50 mg/m2 TB * 600 áp má trong 24 giờ x2 * 4-6 ngày * 90
Creinin, et al.138 * 26 * ≤ 49 ngày * 50 mg/m2 TB * 800 đặt âm đạo * 3-7 ngày * 93
Borgatta, et al.139 * 1,973 * ≤ 49 ngày * 50 mg/m2 TB * 800 đặt âm đạo trong 24 giờ x2 nếu cần * 5-7 ngày * 84
Carbonell, et al.140 * 148 * ≤ 56 ngày * 25 mg uống * 800 đặt âm đạo trong 24 giờ nếu cần * 7 ngày * 91
Wiebe, et al.141 * 99 * ≤ 49 ngày * 50 mg/m2 TB * Không * 5-6 ngày * 83
256 * ≤ 49 ngày * 50 mg/m2 TB * 800 đặt âm đạo * 5-6 ngày * 89
Carbonell, et al.94 * 300 * ≤ 63 ngày * 50 mg uống * 800 đặt âm đạo, lặp lại 48 và 96 giờ nếu cần * 3-5 ngày * 91
Carbonell, et al.142 * 287 * ≤ 63 ngày * 50 mg/m2 TB * 800 đặt âm đạo trong 48 giờ x3 nếu cần (tự dùng) * 3-5 ngày * 92-93
Wiebe, et al.143 * 289 * ≤ 49 ngày * 50 mg/m2 TB * 750 đặt âm đạo * 4-5 ngày * 91
241 * ≤ 49 ngày * 50 mg/m2 TB * 600 đặt âm đạo mỗi 8 giờ x3 4-5 ngày 88
289 * ≤ 49 ngày * 50 mg/m2 TB * 750 đặt âm đạo * 4-5 ngày * 91
226 * ≤ 49 ngày * 60 mg/m2 TB * 750 đặt âm đạo * 4-5 ngày * 85
145 * ≤ 49 ngày * 50 mg/m2 TB * 500 đặt âm đạo * 4-5 ngày * 93
144 * ≤ 49 ngày * 50 mg/m2 TB * 750 đặt âm đạo * 4-5 ngày * 90
Creinin, et al.144 * 99 * ≤ 49 ngày * 75 mg TB * 800 đặt âm đạo * 5-6 ngày * 95
202 * ≤ 49 ngày * 50 mg/m2 TB * 800 đặt âm đạo * 5-6 ngày * 89
299 * ≤ 49 ngày * 50 mg/m2 uống * 800 đặt âm đạo * 5-6 ngày * 91

Bảng 3 H Hiệu quả của misoprostol đơn thuần trong phá thai nội khoa sớm
Tham khảo * N * Tuổi thai * Liều dùng đầu misoprostol (mcg) * Liều dùng bổ sung misoprostol (mcg) * Thành công (%)
von Hertzen, et al.110 * 512 * ≤ 63 ngày * 800 ngậm dưới lưỡi * 3 giờ x3 * 84
509 * ≤ 63 ngày * 800 ngậm dưới lưỡi * 12 giờ x3 * 78
513 * ≤ 63 ngày * 800 đặt âm đạo * 3 giờ x3 * 85
512 * ≤ 63 ngày * 800 đặt âm đạo * 12 giờ x3 * 83
Aldrich, et al.103 * 2,444 * ≤ 56 ngày * 800 đặt âm đạo * 800 đặt âm đạo nếu cần * 77
Blanchard, et al.145 * 36 * ≤ 56 ngày * 400 uống * 3 giờ x 4 * 39
24 * ≤ 56 ngày * 800 uống * 6 giờ x2 * 5
40 * ≤ 56 ngày * 600 đặt âm đạo * 43
35 * ≤ 56 ngày * 800 uống * 3 giờ x2 * 46
25 * ≤ 56 ngày * 800 đặt âm đạo * 60
51 * ≤ 56 ngày * 800 đặt âm đạo * 800 đặt âm đạo 24 giờ nếu cần * 80
50 * ≤ 56 ngày * 800 đặt âm đạo * trong 24 giờ x 2 * 66
Borgatta, et al.146 * 440 * ≤ 56 ngày * 800 đặt âm đạo * trong 24 giờ x 2 * 91
Carbonell, et al.147 * 452 * ≤ 63 ngày * 800 đặt âm đạo * 8 giờ (tự dùng) x 3 * 91
Cheung, et al.148 * 50 * ≤ 49 ngày * 400 ngậm dưới lưỡi * 3 giờ x 3 * 86
Singh, et al.149 * 150 * ≤ 56 ngày * 800 đặt âm đạo * 400 đặt âm đạo * 3 giờ đến 3 lần * 85
Jain, et al.150 * 125 * ≤ 56 ngày * 800 đặt âm đạo * trong 24 giờ x 3 * 88
Tang, et al.151 * 50 * ≤ 83 ngày * 600 ngậm dưới lưỡi * 3 giờ đến 5 lần * 86
Tang, et al.152 * 25 * ≤ 83 ngày * Các liều ngậm dưới lưỡi khác nhau * 93
Zikopoulos, et al.153 * 160 * ≤ 56 ngày * 800 đặt âm đạo * trong 24 giờ x3 * 91
Carbonell, et al.154 * 300 * 42-63 ngày * 1,000 đặt âm đạo * trong 24 giờ x3 * 93
Carbonell, et al.155 * 150 * 63-84 ngày * 800 đặt âm đạo * trong 24 giờ x3 * 84
Bugalho, et al.156 * 103 * ≤ 42 ngày * 800 đặt âm đạo * 800 đặt âm đạo 7 ngày nếu cần * 92
Ngai, et al.157 * 80 * ≤ 63 ngày * 800 đặt âm đạo * 48 giờ x 3 * 75
Velazco, et al.158 * 150 * 35-63 ngày * 800 đặt âm đạo * trong 24 giờ x 3 * 89
Carbonell, et al.159 * 180 * 64-91 ngày * 800 đặt âm đạo * 12 giờ x 3 * 85
Esteve, et al.160 * 720 * 35-63 ngày * 800 đặt âm đạo trong * 24 giờ x 3 * 89
Jain, et al.161 * 150 * ≤ 56 ngày * 800 đặt âm đạo * trong 24 giờ x 2 + 800 đặt âm đạo 8 ngày nếu cần * 91
Jain, et al.162 * 100 * ≤ 56 ngày * 800 đặt âm đạo * 800 đặt âm đạo 24 giờ nếu cần * 88
Ozeren, et al.163 * 36 * ≤ 63 ngày * 800 đặt âm đạo * 800 đặt âm đạo vào ngày 4 nếu cần * 58
Tang, et al.164 * 20 * ≤ 63 ngày * 800 đặt âm đạo * 400 đặt âm đạo mỗi 3 giờ x 4 * 70
Carbonell, et al.165 * 120 * 64-84 ngày * 800 đặt âm đạo trong 24 giờ đến 3 lần 87
Carbonell, et al.166 * 175 * ≤ 63 ngày * 800 đặt âm đạo * Mỗi 48 giờ đến 3 lần + 400-600 đặt âm đạo nếu cần * 92
Carbonell, et al.167 * 141 * ≤ 69 ngày * 800 đặt âm đạo * Mỗi 48 giờ x 3 * 94
Bugalho, et al.168 * 101 * 35-77 ngày * 200 đặt âm đạo * Mỗi 12 giờ x 4 * 46
133 35-77 ngày 400 đặt âm đạo * Mỗi 12 giờ x 4 * 66
Creinin, et al.169 * 61 * ≤ 56 ngày * 800 đặt âm đạo * 800 đặt âm đạo 24 giờ nếu cần * 47

Phụ lục B: Bảng kiểm tư vấn trong phá thai nội khoa

1. T Thảo luận về sự khác nhau giữa phá thai nội khoa và ngoại khoa:

Phá thai nội khoa * Phá thai ngoại khoa

• Tỷ lệ thành công cao * • Một tỷ lệ nhỏ cần can thiệp ngoại khoa * • Tránh các thủ thuật xâm lấn * • Tránh an thần và gây mê * • Biến chứng nặng rất hiếm * • Thời gian để hoàn thành không chắc chắn * • Gồm nhiều bước * • Người phụ nữ tự kiểm soát hơn * • Tỷ lệ thành côngcao * • Một phần trăm rất nhỏ có thể đòi hỏi hút thai. * • Dụng cụ được đưa vào tử cung * • Thông thường bao gồm giảm đau có hoặc không có gây mê * • Các biến chứng rất hiếm. Nhiễm trùng từ thủ thuật ngoại khoa và tổn thương đường sinh dục có thể xảy ra. * • Thời gian để hoàn thành có thể dự đoán được * • Chỉ gồm một bước * • Nhà cung cấp kiểm soát hơn

2. H Hãy hỏi người phụ nữ lựa chọn phương pháp mà cô muốn.

3. N Nếu phá thai nội khoa được chọn, xác nhận rằng người phụ nữ có đủ điều kiện cho phương pháp này.

4. H Hãy chắc chắn rằng tất cả phụ nữ:
• chắc chắn về quyết định phá thai
• ở tuổi thai thích hợp
• có thể làm theo phác đồ
• sẵn sàng theo các cuộc hẹn tiếp theo, nếu cần thiết
• sẵn sàng để có một hoàn tất bằng ngoại khoa, nếu cần thiết
• có thể tiếp cận chăm sóc khẩn cấp

5. G Giải thích phác đồ:
• Hướng dẫn cách và khi nào dùng misoprostol (nếu chọn sử dụng tại nhà).
• Giải thích những gì mong đợi trong quá trình tống xuất.

6. Mô tả các tác dụng phụ thường gặp:
• chảy máu âm đạo tương tự hay có thể nặng hơn so với kỳ kinh bình thường
• đau quặn
• Buồn nôn, nôn, và / hoặc tiêu chảy
• Mệt mỏi
• Mỗi triệu chứng này là bình thường và không thể quá kéo dài
• Đếm số lượng băng vệ sinh (hoặc tương đương theo địa phương)

7. Mô tả làm thế nào để xử trí tác dụng phụ:
• Thuốc giảm đau

8. G Giải thích khi nào liên lạc với phòng khám:
• Đau nhiều và không thuyên giảm với thuốc giảm đau
• Thấm ít nhất 2 miếng băng vệ sinh cực lớn (hoặc tương đương theo địa phương) mỗi giờ trong 2 giờ liên tiếp
• Sốt kéo dài 6 giờ trở lên

9. C Cung cấp thông tin liên lạc khẩn cấp của phòng khám.

10. C Cung cấp thông tin tránh thai.

11. H Hãy chắc chắn rằng người phụ nữ rời khỏi bệnh viện với những việc sau đây:
• Những viên misoprostol (nếu phác đồ sử dụng tại nhà được chọn)
• Thuốc giảm đau hay kê toa cho thuốc giảm đau.
• Tờ hướng dẫn bao gồm: – Chi tiết về cách và khi nào dùng misoprostol (nếu phác đồ sử dụng tại nhà được chọn) – Mô tả các tác dụng phụ và làm thế nào để xử trí chúng – H Hướng dẫn khi gọi cho phòng khám – N Ngày và thời gian tái khám theo dõi

Phụ lục C: Mẫu chứng nhận bằng lòng

Thủ tục phá thai nội khoa đã được giải thích đầy đủ cho tôi. Tôi hiểu tôi sẽ được cấp mifepristone để uống tại phòng khám và tôi sẽ cần phải dùng misoprostol từ một đến ba ngày sau đó. Tôi hiểu rằng tôi sẽ được yêu cầu quay trở lại phòng khám để tái khám theo dõi khoảng hai tuần sau lần khám đầu tiên của tôi. Tôi cũng có thể đến phòng khám ở bất kỳ thời gian khác nếu tôi có bất cứ mối quan tâm hoặc câu hỏi. Tôi biết rằng tôi có thể yêu cầu và sẽ nhận được một can thiệp ngoại khoa tại bất kỳ điểm nào trong thời gian nầy.

Tôi hiểu rằng nhiều phụ nữ trải nghiệm một số tác dụng phụ với phá thai nội khoa. Tôi có thể cảm thấy buồn nôn và có thể nôn mửa hoặc tiêu chảy. Tôi biết có lẽ tôi sẽ có đau bụng hoặc quặn thắt, và chảy máu. Việc chảy máu có thể nặng hơn chu kỳ kinh nguyệt của tôi. Tôi hiểu rằng tất cả các tác dụng phụ là tạm thời.

Tôi cũng hiểu rằng các trị liệu phá thai nội khoa có thể không chấm dứt được thai kỳ của tôi. Tôi đã được cho biết rằng điều này xảy ra trong khoảng năm trong số mỗi trăm trường hợp.

Có nhiều báo cáo của bất thường thai nhi từ những phụ nữ đã dùng phác đồ kết hợp misoprostol-mifepristone và sau đó tiếp tục duy trì mang thai. Do đó, nếu điều trị thất bại, tôi biết rằng tôi nên phá thai bằng thủ thuật.

Nếu tôi có trường hợp cấp cứu, hoặc bất kỳ quan ngại nào về phá thai nội khoa của tôi, Tôi có thể gọi _________________ tại số điện thoại: _________________.

Tôi, ____________________________________ (tên chử in), muốn chấm dứt thai kỳ của tôi bằng phá thai nội khoa. Tôi đã đọc và hiểu được giấy chấp thuận này . Tất cả các câu hỏi của tôi đã được trả lời, và tôi đã nhận được tên và số điện thoại để gọi trong trường hợp khẩn cấp.

Ký tên: ____________________________________ N Ngày: ___________

Phụ lục D: N Những người tham gia cuộc họp tại Bellagio

BS Paul Blumenthal * Giáo sư Sản Phụ Khoa * Giám đốc, Khoa KHGĐ và Nghiên cứu * Đại học Stanford * 300 Pasteur Drive, HH-333 * Stanford, CACA 94305-5317
Bà. Thembi Mazibuko * Permanent Building * Woodley Street Entrance * Office Suite M6 * KTBberley, South Africa 8300
BS. Shelley Clark * Đại Học McGill * Phó Giáo sư * Stephen Leacock Building, Room 713 * 855 Sherbrooke Street West * Montreal, Quebec, H3A 2T7
BS. Vũ Quý Nhân * Hội Đồng Dân Số * 2 Đường Đăng Dung * Quận Ba Đình * Hà Nội, Việt Nam
TS.Kurus J. Coyaji * Bệnh viện K.E.M. * Rasta Peth * Pune, India 411011
BS. André Ulmann * HRA – PHARMA 19, rue Frederick LeMaitre * 75020 Paris, France
TS. Charlotte Ellertson* * c/o Ibis Reproductive Health * 2 Brattle Square * Cambridge, MA, U.S.A. 02138-3742
BS. Beverly Winikoff * Gynuity Health Projects * 15 East 26th St, 8th Floor * New York, NYNY, U.S.A. 10010
TS. Christian Fiala * Gynmed Ambulatorium * Mariahilfer Gürtel 37 * A-1150 Vienna, Austria
‘* đã chết

Phụ lục E: Những nguồn lực bổ sung

Concept Foundation
www.medabon.info

Early Option Pill
www.earlyoptionpill.com

Ibis Reproductive Health – Medication Abortion Website
http://www.medicationabortion.com

International Consortium for Medical Abortion
http://www.medicalabortionconsortium.org

Ipas
http://www.ipas.org

Misoprostol Org
http://www.misoprostol.org

National Abortion Federation (NAF) – Educational Resources
http://www.prochoice.org

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/NEBInducedAbortionfull.pdf

United States FDA – MIFEPREX™ (mifepristone) Label
http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2000/20687lbl.pdf

Women on Web
http://www.womenonweb.org

World Health Organization – Safe Abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/9241590343/en/index.html

World Health Organization – Frequently Asked Clinical Questions about Medical Abortion
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/9241594845/en/index.html

XI. Tài Liệu Tham Khảo

1. Creinin MD. Medical abortion regimens: Historical context and overview. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2000;183:S3-S9.

2. The Population Council. Medical methods of early abortion in developing countries:Consensus statement. Contraception 1998;58:257-259.

3. Thong KJ, Baird DT. Induction of abortion with mifepristone and misoprostol in early pregnancy. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 1992;99:1004-1007.

4. Henderson JT, Hwang AC, Harper CC, Stewart FH. Safety of mifepristone abortions in clinical use. Contraception 2005; 72(3): 175-8.

5. Fjerstad M, Sivin I, Lichtenberg ES, Trussell J, Cleland K, Cullins V. Effectiveness of medical abortion with mifepristone and buccal misoprostol through 59 gestational days. Contraception 2009; 80(3): 282-6.

6. Spitz IM, Bardin CW, et al. Early pregnancy termination with mifepristone and misoprostol in the United States. New England Journal of Medicine 1998 Apr 30; 338(18):1241-7.

7. Suhonen S, Heikinheimo O, Tikka M, Haukkamaa M. The learning curve is rapid in medical termination of pregnancy-first-year results from the Helsinki area. Contraception 2003;67:223-7.

8. Hedley A, Trussell J, Turner AN, Coyaji K, Ngoc NT, Winikoff B, Ellertson C. Differences in efficacy, differences in providers: results from a hazard analysis of medical abortion. Contraception 2004 Feb; 69(2): 157-63.

9. Grimes DA. Risks of mifepristone abortion in context. Contraception 2005; 71:161.
10. Castadot R. Pregnancy termination: Techniques, risks, and complications and their management. Fertility and Sterility 1986;45:5-17.

11. Frank PI, Kay CR, Scott LM, Hannaford PC, Haran D. Pregnancy following induced abortion: Maternal morbidity, congenital abnormalities and neonatal death. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 1987;84:836-842.

12. World Health Organization Scientific Group on Medical Methods for Termination of Pregnancy. Medical methods for termination of pregnancy. WHO technical report series; 871. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1997.

13. Virk J, Zhang J Olsen J. Medical abortion and the risk of subsequent adverse pregnancy outcomes. New England Journal of Medicine. 2007; 357: 648-53.

14. Winikoff B, Sivin I, Coyaji K, et al. Safety, efficacy and acceptability of medical abortion in China, Cuba and India: A comparative trial of mifepristone-misoprostol versus surgical abortion. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1997;176:431-437.

15. Harper C, Winikoff B, Ellertson C, Coyaji K. Blood loss with mifepristone-misoprostol abortion: Measure from a trial in China, Cuba and India. International Journal of Gynecology & Obstetrics 1998;63:39-49.

16. Schuler L, Pastuszak A, Sanservino TV. Pregnancy outcome after exposure to misoprostol in Brazil: A prospective, controlled study. Reproductive Toxicology 1999;13:147-51.

17. Philip N, Shannon C, Winikoff B. Misoprostol and Teratology: Reviewing the Evidence. Report of a Meeting. The Population Council; 22 May 2002.

18. Tang, OS, Gemzell-Danielsson K, Ho PC. Misoprostol: pharmacokinetic profiles, effects on the uterus and side effects. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 2007 Dec; 99 Suppl2: S 160-7.

19. Shannon C, Brothers LP, Philip NM, Winikoff B. Infection after medical abortion: a review of the literature Contraception. 2004 Sep; 70 (3): 183-90.

20. Hausknecht R. Mifepristone and misoprostol for early medical abortion: 18 months experience in the United States Contraception 2003; 67: 463-465.

21. Fischer M, Bhatnagar J, Guarner J , et al. Fatal toxic shock syndrome associated with Clostridium sordellii after medical abortion. New England Journal of Medicine 2005; 353:2352.60.

22. Soper D. Abortion and Clostridial Toxic Shock Syndrome. Obstetrics and Gynecology 2007; 110(5): 970-971.

23. Elul B, Hajri S, Ngoc NN, et al. Can women in less-developed countries use a simplified medical abortion regimen? The Lancet 2001;357:1402-1405.

24. Karki C, Pokharel H, Kushwaha A, Manandhar D, Bracken H, Winikoff B. Acceptability and Feasibility of Medical Abortion in Nepal. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 2009 Apr 3.

25. Kawonga M, Blanchard K, Cooper D et al. Integration medical abortion into safe abortion services: experience from three pilot sites in South Africa. Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 2008 July; 34(3): 159-64.

26. Mundle S, Elul B, Anand A, Kalyanwala S, Ughade S. Increasing access to safe abortion services in rural India: experiences with medical abortion in a primary health center. Contraception 2007 July; 76(1): 66-70.

27. Ngoc NN, Nhan VQ, Blum J, Mai TTP, Durocher J, Winikoff B. Is home-based administration of prostaglandin safe and feasible for medical abortion? Results from a multi-site study in Vietnam. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 2004;111:814-819.

28. Akin A, Blum J, Ozalp S, et al. Results and lessons learned from a small medical abortion clinical study in Turkey. Contraception 2004; 70:401-6.

29. Akin A, Dabash R, Dilbaz B et al. Increasing women’s choice in medical abortion: A study of misoprostol 400 mcg swallowed immediately or held sublingually following 200 mg mifepristone. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care June 2009; 14(3): 1-7.

30. Cameron ST, Glasier AF, Logan J, et al. Impact of the introduction of new medical methods on therapeutic abortions at the Royal Infirmary of Edinburgh. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 1996;103:122-129.

31. Baird DT. Medical abortion in the first trimester. Best practice & research. Clinical Obstetrics & Gynaecology 2002;16:221-36.

32. Ngoc NTN, Winikoff B, Clark S, et al. Safety, efficacy and acceptability of mifepristonemisoprostol medical abortion in Vietnam. International Family Planning Perspectives 1999;25:10-14 & 33.

33. Cates W, Ellertson CE. Abortion. In: Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, Cates W, Stewart GK, Guest F, Kowal, D (eds.). Contraceptive Technology, 17th Edition. New York: Ardent Media, 1998.

34. Vogel D et al. Misoprostol versus methylergometrine: pharmacokinetics in human milk. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2004, 191: 2168-2173.

35. World Health Organization. Frequently asked clinical questions about medical abortion. Geneva: World Health Organization, 2006.

36. Paul M, Schaff E, Nichols M. The roles of clinical assessment, human chorionic gonadotropin assays, and ultrasonography in medical abortion practice. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2000;183:S34-S43.

37. Bastian LA, Piscitelli JT. Is this patient pregnant? Can you reliably rule out early pregnancy by examination? Journal of the American Medical Association 1997;278:586-591.

38. World Health Organization. Safe Abortion: technical and policy guidance for health systems. Geneva: World Health Organization, 2004.

39. Ellertson C, Elul B, Ambardekar S, Wood L, Carroll J, Coyaji K. Accuracy of assessment of pregnancy duration by women seeking early abortions. Lancet 2000;355:877-881.

40. Blanchard K, Cooper D, Dickson K, Cullingworth L, Mavimbela N, von Mollendorf C, van Bogaert LJ, Winikoff B. A comparison of women’s providers’ and ultrasound assessments of pregnancy duration among termination of pregnancy clients in South Africa. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 2007; 114(5): 569-75.

41. McKinley C, Joo Thong K, Baird DT. The effect of dose of mifepristone and gestation on the efficacy of medical abortion with mifepristone and misoprostol. Human Reproduction 1993;8:1502-1505.

42. World Health Organization. Pregnancy termination with mifepristone and gemeprost; a multicenter comparison between repeated doses and a single does of mifepristone. Fertility Sterility 1991;56:32-40.

43. World Health Organisation Task Force on Post-ovulatory Methods of Fertility Regulation. Termination of Pregnancy with Reduced Doses of Mifepristone. British Medical Journal 1993;307:532-537.

44. World Health Organisation Task Force on Post-ovulatory Methods of Fertility Regulation. Comparison of two doses of mifepristone in combination with misoprostol for early medical abortion: a randomized trial. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2000;107:524-530.

45. Kahn JG, Becker BJ, Macisaa L, et al. The efficacy of medical abortion: a meta-analysis. Contraception 2000;61:29-40.

46. Coyaji K, Krishna U, Ambardekar S, Bracken H, Raote V, Mandlekar A, Winikoff B. Are two doses of misoprostol after mifepristone for early abortion better than one? British Journal of Obstetrics & Gynaecology 2007 Mar;114(3):271-8.

47. Schaff EA, Fielding SL, Westhoff C. Randomized trial of oral versus vaginal misoprostol at one day after mifepristone for early medical abortion. Contraception 2001;64:81-85.

48. Aubeny E, Chatellier G. A randomized comparison of mifepristone and selfadministered oral or vaginal misoprostol for early abortion. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2000;5:171-176.

49. El-Refaey H, Rajasekar D, Abdalla M, Calder L, Templeton A. Induction of abortion with mifepristone (RU 486) and oral or vaginal misoprostol. New England Journal of Medicine 1995;332(15):983-987.

50. Ho PC, Ngai SW, Liu KL, Wong GC, Lee SW. Vaginal misoprostol compared with oral misoprostol in termination of second trimester pregnancy. Obstetrics & Gynecology 1997;90:735-738.

51. Raghavan S, Comendant R, Digol I, Ungureanu S, Friptu V, Bracken H, Winikoff B. Two-pill regimens of misoprostol after mifepristone medical abortion through 63 days’ gestational age: a randomized controlled trial of sublingual and oral misoprostol. Contraception 2009; 79: 84-90.

52. Tang OS, Chan CC, Ng EH, Lee SW, Ho PC. A prospective, randomized, placebocontrolled trial on the use of mifepristone with sublingual or vaginal misoprostol for medical abortions of less than 9 weeks gestation. Human Reproduction 2003;18(11):2315-8.

53. Winikoff B., Dzuba I.G., Creinin M.D., Crowden W.A., Goldberg A.B., Gonzales J., Howe M., Moskowitz J., Prine L., Shannon C.S. Two distinct oral routes of misoprostol in mifepristone medical abortion: a randomized controlled trial Obstetrics and Gynecology 2008; 112: 1303-10.

54. Schaff EA, Fielding SL, Westhoff C, et al. Vaginal misoprostol administered 1,2, or 3 days after mifepristone for early medical abortion: A randomized trial. Journal of the American Medical Association 2000; 284:1948-1953.

55. Von Hertzen H., Piaggio G., Wojdyla D., Marions L., My Huong N.T., Tang O.S.., Fang A.H., et al. Two mifepristone doses and two intervals of misoprostol administration for termination of early pregnancy: a randomised factorial controlled equivalence trial. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 2009; 116: 381-9.

56. Creinin MD, Fox MC, Teal S, Chen A, Schaff EA, Meyn LA. A randomized comparison of misoprostol 6 to 8 hours versus 24 hours after mifepristone for abortion. Obstetrics and Gynecology 2004; 103(5 Pt 1): 851-59.

57. Creinin M.D., Schreiber C.A., Bednarek P., Lintu H., Wagner M.S., Meyn L.A., Medical Abortion at the Same Time Study Trial Group. Mifepristone and misoprostol administered simultaneously versus 24 hours apart for abortion: a randomized controlled trial. Obstetrics and Gynecology 2007; 109(4): 885-94.

58. Guest J, Chien P, Thomson M, Kosseim M. Randomised controlled trial comparing the efficacy of same-day administration of mifepristone and misoprostol for termination of pregnancy with the standard 36 to 48 hour protocol. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 2007;114:207–215.

59. Westhoff C, Dasmahapatra R, Schaff E. Analgesia during at-home use of misoprostol as part of medical abortion regimen. Contraception 2000; 62:311-314.

60. Schaff EA, Eisinger SH, Stadalius LS, Franks P. Low-dose mifepristone 200 mg and vaginal misoprostol for abortion. Contraception 1999;59:1-6.

61. Schaff EA, Stadalius LS, Eisinger SH, Franks P. Vaginal misoprostol administered at home after mifepristone (RU 486) for abortion. Journal of Family Practice 1997;44:353-360.

62. Guengant JP, Bangou J, Elul B, Ellertson C. Mifepristone-misoprostol medical abortion: Home administration of misoprostol in Guadeloupe. Contraception 1999;60:167-172.

63. Gomperts R.J., Jelinska K., Davies S., Gemzell-Danielsson K., Kleiverda G. Using telemedicine for termination of pregnancy with mifepristone and misoprostol in settings where there is no access to safe services. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 2008; 115(9):1171-5; 1175-8.

64. Clark WH, Gold M, Grossman D, Winikoff B.Can mifepristone medical abortion be simplified? A review of the evidence and questions for future research.Contraception 2007 Apr;75(4):245-50.

65. Grossman D, Berdichevsky K, Larrea F, Beltran J.Accuracy of a semi-quantitative urine pregnancy test compared to serum beta-hCG measurement: a possible screening tool for ongoing pregnancy after medication abortion. Contraception 2007 Aug;76(2):101-4.

66. Rodger MW, Baird DT. Blood loss following induction of early abortion using mifepristone and a prostaglandin analogue (gemeprost). Contraception 1989;40:439-437.

67. Khan JG, Becker BJ, MacIsaac L, et al. The efficacy of medical abortion: A meta-analysis. Contraception 2000;61:29-40.

68. National Abortion Federation. Early options: A provider’s guide to medical abortion. Washington, DC. National Abortion Federation, 2001.

69. Fielding S, Schaff E, Nam N. Clinicians´ perception of sonogram indication for mifepristone abortion up to 63 days. Contraception 2002;66:27-31.

70. Reeves MF, Kudva A, Creinin MD. Medical abortion outcomes after a second dose of misoprostol for persistent gestational sac. Contraception 2008 Oct;78(4):332-5. Epub 2008 Jul 11.

71. Creinin MD. Change in serum b-human chorionic gonadatropin after abortion with methotrexate and misoprostol. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1996;174:776-778.

72. Walker K, Schaff E, Fielding S, Fuller L. Monitoring serum chorionic gonadotropin levels after mifepristone abortion. Contraception 2001;64:271-273.

73. Thonneau P, Fougeyrollas B, Spira A. Analysis of 369 abortions conducted by mifepristone (RU486) associated with sulprostone in a French family planning center. Fertility Sterility 1994;61:627-631.

74. Harwood B, Meckstroth KR, Mishell DR, Jain JK. Serum beta-human chorionic gonadatropin levels and endometrial thickness after medical abortion. Contraception 2001;63:255-256.

75. Breitbart V, Callaway D. The Counseling Component of Medical Abortion. Journal of the American Medical Women’s Association 2000;55:164-166.

76. Elul B, Pearlman E, Sorhaindo A, Simonds W, Westhoff C. In-depth interviews with medical abortion clients: Thoughts on the method and home administration of misoprostol. Journal of the American Medical Women’s Association 2000;55:169-172.

77. Seeman L, S Asaria, E ESpey, J Ogbun, S Gopman, S Barnett. “Can mifepristone medication abortion be successfully integrated into medical practices that do not offer surgical abortion?” Contraception 76 (2007) 96-100.

78. Fiala C, Fux M, Gemzell Danielsson K. Rh-prophlaxis in early abortion. Acta Obstetriciaet Gynecologica Scandinavica 2003 Oct; 82(10): 892-3.

79. Yarnall J, Swica Y, B Winikoff. Non-physician clinicians can safely provide first trimester medical abortion. Reproductive Health Matters 2009:17(33): 1-9.

80. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Care of Women Requesting Induced Abortion. RCOG 2005: London, UK.

81. Bracken H, Ngoc NT, Schaff E, et al. Mifepristone followed in 24 hours to 48 hours by misoprostol for late first-trimester abortion. Obstetrics & Gynecology 2007;109:895-901.

82. Ashok PW, Hamoda H, Flett GMM, Kidd A, Fitzmaurice A, Templeton A. Patient preference in a randomized study comparing medical and surgical abortion at 10-13 weeks gestation. Contraception 2005;71:143-8.

83. Ashok PW, Kidd A, Flett GMM, Fitzmaurice A, Graham W, Templeton A. A randomized comparison of medical abortion and surgical vacuum aspiration at 10-13 weeks gestation. Human Reproduction 2002;17:92-8.

84. Gouk EV, Lincoln K, Khair A, Haslock J, Knight J, Cruickshank DJ. Medical termination of pregnancy at 63 to 83 days gestation. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 1999;106:535-9.

85. Hamoda H, Ashok PW, Flett GMM, Templeton A. A randomised controlled trial of mifepristone in combination with misoprostol administered sublingually or vaginally for medical abortion up to 13 weeks of gestation. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 2005;112:1102-8.

86. Hamoda H, Ashok PW, Flett GMM, Templeton A. A randomized trial of mifepristone in combination with misoprostol administered sublingually or vaginally for medical abortion at 13-20 weeks gestation. Human Reproduction 2005;20:2348-54.

87. Hamoda H, Ashok PW, Flett GMM, Templeton A. Medical abortion at 9-13 weeks’ gestation: a review of 1076 consecutive cases. Contraception 2005;71:327-32.

88. Ashok PW, Hamoda H, Flett GM, Kidd A, Fitzmaurice A, Templeton A. Patient preference in a randomized study comparing medical and surgical abortion at 10-13 weeks gestation. Contraception 2005;71(2):143-8.

89. Lalitkumar S, Bygdeman M, Gemzell-Danielsson K. Mid-trimester induced abortion: a review. Human Reproduction Update 2007 Jan-Feb;13(1):37-52.90. Hamoda H, Ashok PW, Flett GM, Templeton A. Analgesia requirements and predictors of analgesia use for women undergoing medical abortion up to 22 weeks of gestation. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 2004 Sep;111(9):996-1000.

91. Thoen LD, Creinin MD. Medical treatment of ectopic pregnancy with methotrexate. Fertility Sterility 1997;68:727-730.

92. Wiebe ER. Comparing abortion induced with methotrexate and misoprostol to methotrexate alone. Contraception 1999;59:7-10.

93. Schaff EA, Penmesta U, Eisinger SH, Franks P. Methotrexate. A single agent for early abortion. Journal of Reproductive Medicine 1997;42:56-60.

94. Carbonell JLL, Varela L, Velazco A, Cabezas E, Fernandez C, Sanchez C. Oral methotrexate and vaginal misoprostol for early abortion. Contraception 1998;57:83-88.

95. Moreno-Ruiz NL, Borgatta L, Yanow S, Kapp N, Wiebe ER, Winikoff B. Alternatives to mifepristone for early medical abortion. International Journal of Obstetrics and Gynecology. 2007 96: 212-218.

96. Stovall TG, Ling FW, Buster JE. Reproductive performance after methotrexate treatment of ectopic pregnancy. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1976;125:1108-1114.

97. Walden PAM, Bagshawe KD. Reproductive performance of women successfully treated for gestational trophoblastic tumors. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1976;125:1108-1114.

98. Creinin MD. Conception rates after abortion with methotrexate and misoprostol. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 1999;65:183-188.

99. Creinin, MD, Korhn MA. Methotrexate pharmacokentics and effects in women receiving methotrexate 50 mg and 60 mg per square meter for early abortion. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1997;177:1444-1449.

100. Milunsky A, Graef JW, Gaynor MF. Methotrexate-induced congenital malformation. Journal of Pediatrics 1968;72:790-795.

101. Powell HR, Erket H. Methotrexate-induced congenital malformation. Medical Journal of Australia 1971;2:1976-1077.

102. Bawle EV, Conrad JW, Weiss L. Adult and two children with fetal methotrexate syndrome. Teratology 1998;57:51-55.

103. Aldrich T, Winikoff B. Does methotrexate confer a significant advantage over misoprostol alone for early medical abortion? A retrospective of 8678 abortions 2007; 114 (5): 555-62.

104. Hausknecht RU. Methotrexate and misoprostol to terminate early pregnancy. New England Journal of Medicine 1995;333:537-540.

105. Creinin MD, Park M. Acceptability of medical abortion with methotrexate and misoprostol. Contraception 1995;52:41-44.

106. Wiebe E, Dunn S, Guilbert E, Jacot F, Lugtig L. Comparison of abortions induced by methotrexate or mifepristone followed by misoprostol. Obstetrics & Gynecology 2002;99:813-819.

107. Ibid.

108. Ibid.

109. National Abortion Federation. Recommended guidelines for the use of methotrexate and misoprostol in early abortion. Washington, D.C. The National Abortion Federation 1996.

110. WHO Research Group on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Efficacy of two intervals and two routes of administration of misoprostol for termination of pregnancy: A randomized controlled equivalence trial. The Lancet 2007 369: 1938-46.

111. Chen M, Shih JC, Chiu WT, Hsieh FJ. Separation of cesarean scar during second trimester intravaginal misoprostol abortion. Obstetrics & Gynecology 1999;94:840.

112. Phillips K, Berry C, Mathers AM. Uterine rupture during second trimester termination of pregnancy using mifepristone and a prostaglandin. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 1996;65:175-6.

113. Costa SH, Vessey MP. Misoprostol and illegal abortion in Rio de Janeiro, Brazil. The Lancet 1993;8855:1258-1261.

114. Schuler L, Ashton PW, Sanserverino MT. Teratogenicity of misoprostol. The Lancet 1992;339:437.

115. Paumgartten FJ, Magalhaes de Souza CA, de Carvalho RR, et al. Embryotoxic effects of misoprostol in the mouse. Brazilian Journal of Medical Research 1995;28:355-361.

116. Schuler L, et al. Preliminary report on the first Brazilian teratogen information service SIAT. Brazilian Journal of Genetics 1993;16:1085-95.

117. Gonzalez CHG, Vargas FR, Perez A et al. Limb deficiency with or without Mobius sequence in seven Brazilian children with misoprostol use in the first trimester of pregnancy. American Journal of Medical Genetics 1993;47:59-64.

118. Schonhofer PS. Brazil: Misuse of misoprostol as an abortifacient may induce malformations. The Lancet 1991;337:1534-1535.

119. Gonzalez CH, Marques-Dias MJ, Kim CA, Sugayama SMM, Da Paz JA, Huson SM, Holmes LB. Congenital abnormalities in Brazilian children associated with misoprostol misuse in first trimester of pregnancy. The Lancet 1998;351:1624-1627.

120. Patuszak et al. Use of misoprostol during pregnancy and Mobius’ syndrome in infants. New England Journal of Medicine 1998;338:1881-5.

121. Barbosa R, Arilha M. The Brazilian experience with cytotec. Studies in Family Planning 1993; 24: 236-40.

122. Rosing MA, Archbald CD. The knowledge, acceptability and use of misoprostol for selfinduced medical abortion in an urban US population. Journal of the American Medical Women’s Association 2000; 55(S): S183-5.

123. Harper CC, Blanchard K, Grossman et al. Reducing maternal mortality due to abortion: Potential impact of misoprostol in low-resource settings. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2007; 98(1): 66-69.

124. Grossman D, Otis K, Peña M, Lara D, Veatch M, Winikoff B, Blanchard K. Abortion selfinduction among women living in San Francisco, Boston, New York City, and a border city in Texas: A qualitative analysis. Presentation at the Annual Meeting of the American Public Health Association, November 2009.

125. Harper C, Ellertson C, Winikoff B. Could American women use mifepristone-misoprostol pills safely with less medical supervision? Contraception 65 (2002) 133-42.

126. Middleton T, Schaff E, Fielding SL, Scahill M, Shannon C, Westheimer E, WilkinsonT, Winikoff B. Randomized trial of mifepristone and buccal or vaginal misoprostol for abortion through 56 days of last menstrual period. Contraception 2005; 72:328-332.

127. Von Hertzen H, Honkanen, H, Piaggio G, et al. WHO multinational study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion. I: Efficacy. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 2003;110:808-818.

128. Schaff EA, Fielding SL, Westhoff C. Randomized trial of oral versus vaginal misoprostol 2 days after mifepristone 200 mg for abortion up to 63 days of pregnancy. Contraception 2002;66:247-250.

129. Bartley J, Brown A, Elton R, Baird DT. Double-blind randomized trial of mifepristone in combination with vaginal gemeprost or misoprostol for induction of abortion up to 63 days gestation. Human Reproduction 2001;16: 2098-2102.

130. Aubény E, Peyron R, Turpin CL, Renault M, Targosz V, Silvestre L, Ulmann A, Baulieu EE. Termination of early pregnancy (up to and after 63 days of amenorrhea) with mifepristone (RU 486) and increasing doses of misoprostol. International Journal Fertility and Menopausal Studies 1995;40(Supp 2): 85-91.

131. Baird DT, Sukcharoen N, Thong KJ. Randomized trial of misoprostol and cervagem incombination with a reduced dose of mifepristone for induction of abortion. Human Reproduction 1995;10: 1521-1527.

132. El-Refaey H, Rajasekar D, Abdalla M, Calder L, Templeton A. Induction of abortion with mifepristone (RU 486) and oral or vaginal misoprostol. New England Journal of Medicine 1995; 332: 983-987.

133. El-Refaey H, Templeton A. Early abortion induction by a combination of mifepristone and oral misoprostol: A comparison between two dose regimens of misoprostol and their effect on blood pressure. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 1994;101:792-796.

134. Guo-wei S, Li-ju W, Qing-xiang S, Ming-kun D, Xue-zhe W, Yu-lan L, Li-nan C. Termination of early pregnancy by two regimens of mifepristone with misoprostol and mifepristone with PG05-a multicentre randomized clinical trial in China. Contraception 1994;50: 501-510.

135. McKinley C, Joo Thong K, Baird DT. The effect of dose of mifepristone and gestation on the efficacy of medical abortion with mifepristone and misoprostol. Human Reproduction 1993; 8: 1502-1505.

136. Peyron R, Aubény E, Targosz V, Silvestre L, Renault M, Elkik F, Leclerc P, Ulmann A, Baulieu EE. Early termination of pregnancy with mifepristone (RU 486) and the orally active prostaglandin misoprostol. New England Journal of Medicine 1993; 328(21): 1509-1513.

137. Wiebe ER, Trouton K. Comparing vaginal and buccal misoprostol when used after methotrexate for early abortion. Contraception 2004; 70(6): 463-466.

138. Creinin MD, Potter C, Holovanisin M, Janczukiewicz L, Pymar HC, Schwartz JL, Meyn L. Mifepristone and misoprostol and methotrexate/misoprostol in clinical practice for abortion. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2003; 188(3): 664-669.

139. Borgatta L, Burnhill MS, Tyson J, Leonhardt KK, Hausknecht RU, Haskell S. Early medical abortion with methotrexate and misoprostol. Obstetrics & Gynecology 2001; 97(1): 11-16.

140. Carbonell Esteve JL, Varela L, Velazco A, Tanda R, Sanchez C. 25 mg or 50 mg of oral methotrexate followed by vaginal misoprostol 7 days after for early abortion: a randomized trial. Gynecologic Obstetric Investigation 1999; 47(3): 182-187.

141. Wiebe ER. Comparing abortion induced with methotrexate and misoprostol to methotrexate alone. Contraception 1999; 59(1): 7-10.

142. Carbonell I Esteve JL, Velazco A, Varela L, Cabezas E, Fernandez C, Sanchez C. Misoprostol 3, 4, or 5 days after methotrexate for early abortion. A randomized trial. Contraception 1997; 56(3) : 169-174.

143. Wiebe ER. Abortion induced with methotrexate and misoprostol: a comparison of various protocols. Contraception 1997; 55(3): 159-163.

144. Creinin MD, Vittinghoff E, Keder L, Darney PD, Tiller G. Methotrexate and misoprostol for early abortion: a multicenter trial. I. Safety and efficacy. Contraception 1996; 53(6): 321-327.

145. Blanchard K, Shochet T, Coyaji K, Ngoc NTN, Winikoff B. Misroprostol alone for early abortion: An evaluation of seven potential regimens. Contraception 2005; 72(2): 91-97.

146. Borgatta L, Mullally B, Vragovic O, Gittinger E, Chen A. Misoprostol as the primary agent for medical abortion in a low-income urban setting. Contraception 2004; 70(2): 121-126.

147. Carbonell JL, Rodriguez J, Velazco A, Tanda R, Sanchez C, Barambio S, Chami S, Valero F, Mari J, de Vargas F, Salvador I. Oral and vaginal misoprostol 800 μg every 8 h for early abortion. Contraception 2003; 67(6): 457-462.

148. Cheung W, Tang OS, Lee SW, Ho PC. Pilot study on the use of sublingual misoprostol in termination of pregnancy up to 7 weeks gestation. Contraception 2003; 68(2): 97-99.

149. Singh K, Fong YF, Dong F. A viable alternative to surgical vacuum aspiration: repeated doses of intravaginal misoprostol over 9 hours for medical termination of pregnancies up to eight weeks. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 2003; 110(2): 175-180.

150. Jain JK, Dutton C, Harwood B, Meckstroth KR, Mishell DR Jr. A prospective randomized, double-blinded, placebo-controlled trial comparing mifepristone and vaginal misoprostol to vaginal misoprostol alone for elective termination of early pregnancy. Human Reproduction 2002; 17(6): 1477-1482.

151. Tang OS, Miao BY, Lee SW, Ho PC. Pilot study on the use of repeated doses of sublingual misoprostol in termination of pregnancy up to 12 weeks gestation: efficacy and acceptability. Human Reproduction 2002; 17(3): 654-658.

152. Tang OS, Ho PC. Pilot study on the use of sublingual misoprostol for medical abortion. Contraception 2001; 64(5): 315-317.

153. Zikopoulos KA, Papanikolaou EG, Kalantaridou SN, Tsanadis GD, Plachouras NI, Dalkalitsis NA, Paraskevaidis EA. Early pregnancy termination with vaginal misoprostol before and after 42 days gestation. Human Reproduction 2002; 17(12): 3079-3083.

154. Carbonell JL, Rodriguez J, Aragon S, Velazco A, Tanda R, Sanchez C, Barambio S, Chami S, Valero F. Vaginal misoprostol 1000 micrograms for early abortion. Contraception 2001; 63(3): 131-136.

155. Carbonell JL, Velazco A, Varela L, Tanda R, Sanchez C, Barambio S, Chami S, Valero F, Aragon S, Mari J. Misoprostol for abortion at 9-12 weeks’ gestation in adolescents. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2001; 6(1): 39-45.

156. Bugalho A, Mocumbi S, Faundes A, David E. Termination of pregnancies of <6 weeks gestation with a single dose of 800 microg of vaginal misoprostol. Contraception 2000;61(1): 47-50.

157. Ngai SW, Tang OS, Chan YM, Ho PC. Vaginal misoprostol alone for medical abortion up to 9 weeks of gestation: efficacy and acceptability. Human Reproduction 2000; 15(5): 1159-1162

158. Velazco A, Varela L, Tanda R, Sánchez C, Barambio S, Chami S, Valero F, Aragón S, Marí J, Carbonell JL. Misoprostol for abortion up to 9 weeks’ gestation in adolescents. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2000; 5(4): 227-233.

159. Carbonell JL, Varela L, Velazco A, Tanda R, Sanchez C. Vaginal misoprostol for abortion at 10-13 weeks’ gestation. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 1999; 4(1): 35-40.

160. Esteve JL, Varela L, Velazco A, Tanda R, Cabezas E, Sanchez C. Early abortion with 800 micrograms of misoprostol by the vaginal route. Contraception 1999; 59(4): 219-225.

161. Jain JK, Meckstroth KR, Park M, Mishell DR Jr. A comparison of tamoxifen and misoprostol to misoprostol alone for early pregnancy termination. Contraception 1999; 60(6): 353-356.

162. Jain JK, Meckstroth KR, Mishell DR Jr. Early pregnancy termination with intravaginally administered sodium chloride solution-moistened misoprostol tablets: historical comparison with mifepristone and oral misoprostol. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1999; 181(6): 1386-1391.

163. Ozeren M, Bilekli C, Aydemir V, Bozkaya H. Methotrexate and misoprostol used alone or in combination for early abortion. Contraception 1999; 59(6): 389-394.

164. Tang OS, Wong KS, Tang LC, Ho PC. Pilot study on the use of repeated doses of misoprostol in termination of pregnancy at less than 9 weeks of gestation. Advances in Contraception 1999; 15(3): 211-216.

165. Carbonell Esteve JL, Varela L, Velazco A, Cabezas E, Tanda R, Sanchez C. Vaginal misoprostol for late first trimester abortion. Contraception 1998; 57(5): 329-333.

166. Carbonell JL, Varela L, Velazco A, Fernandez C, Sanchez C. The use of misoprostol for abortion at < or = 9 weeks’ gestation. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 1997; 2(3): 181-185.

167. Carbonell JL, Varela L, Velazco A, Fernandez C. The use of misoprostol for termination of early pregnancy. Contraception 1997; 55(3): 165-8.

168. Bugalho A, Faundes A, Jamisse L, Usta M, Maria E, Bique C. Evaluation of the effectiveness of vaginal misoprostol to induce first trimester abortion. Contraception 1996; 53(4): 244-246.

169. Creinin MD, Vittinghoff E. Methotrexate and misoprostol vs. misoprostol alone for early abortion. A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association 1994; 272(15): 1190-1195.

Misoprostol for Treatment of Incomplete Abortion: An Introductory Guidebook

MISOPROSTOL PARA TRATAMENTO DE ABORTAMENTO INCOMPLETO:

UM GUIA INTRODUTÓRIO

COLABORADORES:
JENNIFER BLUM, JILLIAN BYNUM, RASHA DABASH, AYISHA DIOP, JILL DUROCHER, ILANA DZUBA, MELANIE PEÑA, SHEILA RAGHAVAN, BEVERLY WINIKOFF

EDITORES:
SHEILA RAGHAVAN E JILLIAN BYNUM

AGRADECIMENTOS:
AGRADECEMOS À FUNDAÇÃO WILLIAM E FLORA HEWLETT, À FUNDAÇÃO DAVID E LUCILE PACKARD, AGÊNCIA SUECA DE COOPERAÇÃO PARA O DESENVOLVIMENTO INTERNACIONAL, CUJO FINANCIAMENTO APOIOU O NOSSO TRABALHO SOBRE O MISOPROSTOL PARA O TRATAMENTO DO ABORTO INCOMPLETO E FEZ COM QUE O ESENVOLVIMENTO DESTE GUIA FOSSE POSSÍVEL.

Tradução ao Português:
Rodolfo de Carvalho Pacagnella e José Guilherme Cecatti

Todo o conteúdo com direitos reservados Copyright © 2009 Gynuity Health Projects. Este material não pode ser reproduzido sem a permissão escrita dos autores. Para obter permissão para reproduzir este documento, entre em contato com Gynuity Health Projects em pubinfo@gynuity.org.

Gynuity Health Projects
15 East 26th Street, 8th Floor
Nova York, NY 10010 E.U.A.
tel: 1.212.448.1230
fax: 1.212.448.1260
Website: www.gynuity.org
Informações: pubinfo@gynuity.org

Conteúdo

I. Introdução……………………………………………………………………………………………………… 1

II. Visão geral do misoprostol para abortamento incompleto…………………………………. 3
• O que é o misoprostol e como funciona
• Formulação
• Eficácia no tratamento do aborto incompleto
• Segurança
• Aceitabilidade
• Comparação com outros métodos de tratamento
• Misoprostol é um tratamento novo e importante para o aborto incompleto

III. O tratamento do aborto incompleto com misoprostol……………………………………….8
• Quem pode receber misoprostol para o tratamento do aborto incompleto?
• Quem pode fornecer o misoprostol para o tratamento de aborto incompleto?
• Dose e horário
• Via de administração
• Segurança do misoprostol para o tratamento do aborto incompleto

IV. Organização dos serviços, agendamento de consultas e manejo de complicações………………………………………….. 14
• Ultra-sonografia
• Experiência do profissional
• Calendário das consultas clínicas
• Cuidando dos efeitos colaterais e complicações
• Acompanhamento

V. Aconselhamento, informação e prestação de serviços……………………………………. 20
• Escolhendo um método
• Estabelecimento de elegibilidade
• Preparando as mulheres para o que esperar
• Serviços de planejamento familiar e contracepção
• Serviços de saúde reprodutiva e outros
• Treinamento dos recursos humanos
• Parcerias entre a comunidade e os profissionais de saúde
• Instalações e materiais desejáveis (mas não obrigatórios)

VI. Integração do misoprostol aos serviços de atenção pós-aborto existentes…………28

VII. Aborto retido………………………………………………………………………………………………..30

VIII. O que se espera…………………………………………………………………………………………….32

IX. Apêndice………………………………………………………………………………………………………34
• Perguntas Frequentemente Feitas

X. Referências…………………………………………………………………………………………………..38

I. Introdução

O lançamento deste guia segue de perto a inclusão do misoprostol na Lista de Medicamentos Essenciais da Organização Mundial de Saúde em abril de 2009 para o tratamento do aborto e do aborto incompleto.1 O Comitê de Especialistas para Seleção e Uso de Medicamentos Essenciais decidiu que o misoprostol é tão efetivo quanto a cirurgia e, talvez, mais seguro e mais barato em algumas circunstâncias. Este novo status marca uma mudança no papel do misoprostol, de uma tecnologia promissora para um medicamento estabelecido e reconhecido internacionalmente para o tratamento do aborto incompleto.

Aproximadamente uma em cada cinco gravidezes diagnosticadas evoluem para aborto espontâneo no primeiro trimestre2 e 22% adicionais terminam em aborto induzido.3 Um aborto incompleto pode resultar tanto da indução quanto da perda espontânea da gravidez e ocorre quando os produtos de concepção não são completamente eliminados do útero.

O aborto incompleto está intimamente relacionado ao aborto inseguro em muitas partes do mundo. Em locais onde serviços que fazem aborto são restritos, as mulheres podem procurar interromper a gravidez com auxílio de pessoas sem qualificação, submeter-se à realização de procedimentos em ambientes sem os mínimos padrões médicos de qualidade, ou ambos.4 Algumas mulheres ainda podem recorrer à auto-indução. Estas condições aumentam a probabilidade de que as mulheres apresentem complicações de aborto e procurem tratamento para as situações de aborto incompleto.5 Tratamentos seguros e efetivos para o aborto incompleto é uma forma importante de reduzir a morbidade e mortalidade relacionadas ao aborto, particularmente em contextos onde o aborto legal é restrito.

O aborto incompleto pode ser tratado com conduta expectante, que permite a evacuação espontânea do útero, ou por meio de manejo ativo, utilizando métodos médicos ou cirúrgicos. A conduta expectante é preterida por muitos profissionais devido à sua eficácia relativamente baixa e pelo fato de que o intervalo de tempo para eliminação espontânea é imprevisível.6 O cuidado padrão para o manejo ativo varia de acordo com o contexto, mas tem sido tradicionalmente a cirurgia com anestesia local ou geral. Os métodos cirúrgicos são altamente efetivos para o tratamento do aborto incompleto. No entanto, estes tratamentos requerem profissionais treinados, equipamentos especiais, condições estéreis e freqüentemente anestesia, condições que são limitadas em muitos contextos.6

Métodos clínicos para o tratamento do aborto incompleto exigem poucos recursos e podem ser administrados por profissionais com menores níveis de especialização.7 Essas tecnologias podem aumentar o acesso aos serviços para as mulheres que vivem longe de instituições que ofereçam cuidados cirúrgicos. O misoprostol é a forma de manejo clínico mais comum e a mais estudada e oferece uma alternativa de tratamento altamente efetiva para mulheres que desejam evitar a cirurgia invasiva e anestesia.8 Em ambientes com poucos recursos e acesso limitado aos métodos cirúrgicos, como unidades de atendimento primário e secundário, o misoprostol permite que a grande maioria dos casos seja tratada sem a necessidade de encaminhamento para instituições de nível superior.8 Além disso, o misoprostol é amplamente disponível, fácil de administrar, estável à temperatura ambiente, acessível e barato na maioria dos países. O misoprostol oferece às mulheres e profissionais uma opção segura, efetiva e nãoinvasiva para tratamento do aborto incompleto, o que é particularmente útil em locais onde a disponibilidade de recursos materiais é limitada e profissionais capacitados são poucos. Em contextos onde serviços de atenção especial pós-aborto (APA) foram introduzidos para lidar com situações de morbidade e mortalidade associadas ao aborto inseguro, o misoprostol pode ser facilmente integrado aos serviços já existentes.

Informações sobre este Guia

Este guia foi criado para os prestadores de serviços e gestores que estejam interessados em aprender sobre o misoprostol para o tratamento do aborto incompleto, tanto resultante de aborto espontâneo quanto induzido. O objetivo deste guia é sintetizar a literatura disponível para construir diretrizes clínicas adequadas, efetivas e seguras para o uso do misoprostol no tratamento do aborto incompleto. O Capítulo II enfoca a eficácia, segurança e aceitabilidade do misoprostol para o tratamento do aborto incompleto, enquanto os Capítulos III a V discutem a quem o método pode ser oferecido, esquemas recomendados, a programação de consultas clínicas, o manejo dos efeitos colaterais, o aconselhamento e a prestação de serviços. O Capítulo VI aborda o modo como o misoprostol pode ser integrado em serviços já existentes de atenção pós-aborto e o Capítulo VII fornece uma breve informação sobre o aborto retido.

II. Visão geral do misoprostol para abortamento incompleto

A. O que É o misoprostol e como funciona

O misoprostol (com vários nomes comerciais, sendo o mais comum Cytotec®) é registrado em mais de 80 países, principalmente para a prevenção de úlceras gástricas secundárias ao uso prolongado de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). O misoprostol é um análogo da prostaglandina E1 que, como as prostaglandinas naturais, afeta mais de um tipo de tecido, incluindo o revestimento do estômago e a musculatura lisa do útero e do colo do útero.6,9,10 Durante as últimas duas décadas, os estudos sobre o uso do misoprostol em saúde reprodutiva se intensificaram devido à alta efetividade em suas propriedades como uterotônico e de amadurecimento cervical.6,10 Atualmente, o misoprostol é um tratamento aceito e amplamente utilizado para o amadurecimento cervical, indução de aborto no primeiro e segundo trimestres, prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto, e para o aborto incompleto. No entanto, poucos produtos com misoprostol foram registrados para uso em saúde reprodutiva.

B. Formulação

O misoprostol é mais comumente fabricado como um comprimido de 200 mcg para administração oral, apesar de também existirem comprimidos de 100 mcg em alguns países.10 Formulações vaginais também estão disponíveis em alguns locais, principalmente como comprimido vaginal de 25 mcg, mas também pode ser encontrado em doses maiores. O misoprostol tem várias importantes vantagens sobre outros agentes uterotônicos. Por exemplo, é estável à temperatura ambiente11, enquanto outros medicamentos exigem refrigeração ou congelamento. Alguns outros produtos somente podem ser administrados por injeção.9 O misoprostol é mais barato e mais amplamente disponível que outros tratamentos.11 Com os novos produtos à base de misoprostol e medicamentos genéricos aparecendo no mercado a cada ano, espera-se que seu preço possa diminuir à medida que sua disponibilidade aumenta.

C. Eficácia no tratamento do aborto incompleto

O misoprostol é efetivo para o esvaziamento do útero, devido à sua capacidade de induzir as contrações uterinas e de amolecer o colo uterino. O uso do misoprostol para tratamento de abortamento incompleto foi bem documentado em mulheres que apresentam tamanho uterino igual ou inferior a uma gravidez de 12 semanas de idade contadas a partir da data da última menstruação (DUM).12 O uso bem sucedido do misoprostol significa evacuação completa do útero, sem recorrer à intervenção cirúrgica. Raramente, o esvaziamento cirúrgico complementar pode ser necessário em situações de retenção de restos, sangramento intenso, ou mesmo a pedido da mulher. As taxas de eficácia encontradas na literatura são inconsistentes devido às diferenças de esquemas posológicos, tempo para determinação do sucesso do esvaziamento uterino e de critérios de inclusão e exclusão. No entanto, estudos recentes têm tentado padronizar essas variáveis e alcançaram alta eficácia. Em geral, nos estudos que envolveram mais de 100 mulheres e utilizaram misoprostol, em pelo menos um grupo de tratamento (600 mcg por via oral ou 400 mcg de misoprostol sublingual), com pelo menos 7 dias antes do acompanhamento, a eficácia média do misoprostol foi de 95% (ver Tabela 1), com taxas de sucesso chegando a 99%.13

Tabela 1: Misoprostol e Aspiração Manual a Vácuo (AMV) para o tratamento do aborto incompleto
Ano * Autor * N * Tratamento * Tempo até o sucesso * Sucesso
2009 * Diop A, et al.* 14 * 150;150 * 600 mcg de misoprostol oral; 400 mcg de misoprostol sublingual * Dias 7 e 14 * 94,6%;94,5%
2007 * Bique C, et al.* 15 * 123 * 600 mcg de misoprostol oral; AMV * Dias 7 e 14 * 91%;100%
2007 * Dao B, et al.16 * 227 * 600 mcg de misoprostol oral; AMV * Dias 7 e 14 * 94,5%;99,1%
2007 * Shwekerela B, et al.13 * 150 * 600 mcg de misoprostol oral; AMV * Dias 7 e 14 * 99%;100%
2005 * Ngoc NTN, et al.17 * 150;150 * 600 oral única ou dose dupla* * Dia 7 * 95,3%;93,8%
2005 * Weeks A, et al.18 * 160 * 600 mcg de misoprostol oral; AMV * Dias 7 a 14 * 96,3%;91,5%

‘* 150 mulheres receberam uma dose adicional de 600 mcg de misoprostol oral na 4ª horas (Ngoc NTN, et al.)

D. Segurança

O misoprostol foi usado por milhões de homens e mulheres em todo o mundo desde a sua aprovação em 1988 para a prevenção de úlceras gástricas associadas ao uso crônico de AINEs. De forma importante, o misoprostol tem sido usado com segurança para aborto incompleto em muitos países. O misoprostol não tem sido associado a efeitos sobre a saúde das mulheres a longo prazo, e os efeitos colaterais graves ou prolongados são virtualmente inexistentes.

E. Aceitabilidade

As mulheres e os profissionais de saúde consideram o misoprostol para o tratamento do aborto incompleto altamente aceitável. Muitas mulheres relatam que iriam escolher o misoprostol novamente se tivessem a necessidade de tratamento para o aborto incompleto no futuro. Pesquisas feitas em diversos países em locais de poucos recursos indicaram que mais de 90% das mulheres estavam “muito satisfeitas” ou “satisfeitas” com o tratamento com o misoprostol.13, 16, 17, 18

F. Comparação com outros métodos de tratamento

O aborto incompleto pode ser tratado com conduta expectante, clínica ou cirúrgica. A conduta expectante permite que o útero elimine os produtos da concepção espontaneamente, sem a intervenção do profissional de saúde. Geralmente, a conduta expectante resulta em menores taxas de sucesso comparativamente à conduta ativa (clínica ou cirúrgica).19 Procedimentos de evacuação cirúrgica incluem a dilatação e curetagem (D&C;), aspiração elétrica a vácuo (AEV), e aspiração manual a vácuo (AMV). Estes métodos alcançam uma elevada taxa de sucesso (91,5-100%), mas carregam um pequeno risco de complicações graves, incluindo a infecção, laceração cervical e perfuração uterina. O mais importante é que em muitos locais o tratamento cirúrgico pode não ser viável. O misoprostol fornece uma opção de tratamento efetiva, segura e aceitável para as mulheres que não têm acesso ao tratamento cirúrgico ou que desejam evitar procedimentos invasivos. Taxas de infecção ginecológica após a conduta expectante e manejo clínico ou cirúrgico do abortamento incompleto são baixas (2-3%) e não diferem em relação ao método de tratamento.20 Além disso, a experiência tem demonstrado que as mulheres acham que o misoprostol é tão aceitável quanto a AMV. De fato, em alguns estudos mais mulheres relataram estarem “muito satisfeitas” com o tratamento com misoprostol do que com o tratamento com AMV.13,16,18 Consulte a Tabela 2 para uma comparação entre os métodos de manejo do aborto incompleto.

Tabela 2: Comparação entre o manejo expectante, clínico e cirúrgico do abortamento incompleto
Quem pode oferecer o tratamento? * O que é necessário para oferecer o tratamento? * Quais são os riscos?
Expectante * Profissionais qualificados e de nível médio * Capacidade de diagnosticar o problema Fracasso; necessidade de complementação clínica ou cirúrgica
Clínico * Profissionais qualificados e de nível médio * Capacidade de diagnosticar o problema e suprimento de drogas * Fracasso; necessidade de complementação cirúrgica; efeitos colaterais
Cirúrgico * Profissionais qualificados * Todos acima mais equipamentos esterilizados, material cirúrgico e uma sala especial * Laceração cervical, perfuração uterina, falha infreqüente

G. Misoprostol é um tratamento novo e importante para o aborto incompleto

Em países onde o aborto legal é restrito, o modelo APA fornece uma estrutura para atendimento de mulheres vítimas de complicações decorrentes de abortos inseguros (ver página 7). O tratamento do aborto incompleto é um componente essencial dos serviços de APA e o misoprostol pode servir como uma opção de tratamento efetiva. O tratamento com misoprostol pode ser facilmente integrado aos serviços APA existentes através de um treinamento básico aos profissionais. De maneira importante, o misoprostol é uma opção de tratamento segura e efetiva para a APA onde não existem outras opções de tratamento, ou onde há poucos profissionais qualificados.

Elementos essenciais da atenção pós-aborto, onde os serviços de aborto são restritos21
1. Parceria entre comunidade e prestador de serviços
• Prevenção da gravidez indesejada e do aborto inseguro
• Mobilização de recursos para ajudar as mulheres a receberem cuidado adequado e oportuno para as complicações do aborto
• Garantia de que os serviços de saúde reflitam sobre e correspondam às expectativas e necessidades da comunidade

2. Aconselhamento
• Identificação e resposta às necessidades emocionais e físicas de saúde das mulheres e outras preocupações

3. Tratamento
• Tratamento do aborto incompleto e inseguro e das complicações potencialmente ameaçadoras à vida

4. Serviços de contracepção e planejamento familiar
• Ajuda a mulher a evitar uma gravidez indesejada ou no espaçamento entre as gestações

5. Serviços de saúde reprodutiva e outros serviços de saúde
• De preferência fornecidos no local ou através de encaminhamentos para outros serviços de uma rede de prestadores de serviços

III. O tratamento do aborto incompleto com misoprostol

A. Quem pode receber misoprostol para o tratamento do aborto incompleto?

Critérios de elegibilidade

O misoprostol pode ser usado para aborto incompleto precoce sem complicações.

As mulheres elegíveis apresentam o seguinte quadro:

• Orifício cervical aberto

• Sangramento vaginal ou história de sangramento vaginal durante esta gravidez

• Tamanho uterino inferior ou igual a 12 semanas pela DUM

As mulheres que NÃO são elegíveis se têm o seguinte:

• Alergia conhecida ao misoprostol ou a outras prostaglandinas

• Suspeita de gravidez ectópica

• Sinais de infecção pélvica e/ou sepse

• Instabilidade hemodinâmica ou choque

Precauções quanto ao uso do misoprostol para o tratamento do aborto incompleto:

• Dispositivo intra-uterino (DIU) in situ: as mulheres que têm um DIU no lugar devem ter o DIU removido antes da administração do misoprostol.

• Informação para mulheres que estão amamentando: O misoprostol é rapidamente metabolizado no organismo;22,23 no entanto, pequenas quantidades de misoprostol ou de seu metabólito podem aparecer no leite materno. Não foram relatados efeitos adversos nos lactentes, e não se conhecem as conseqüências dessa exposição.24 Se houver alguma preocupação, as mulheres podem ser aconselhadas a descartar o leite materno produzido nas primeiras horas após a administração do misoprostol.

• Tamanho uterino maior que 12 semanas pela DUM: O misoprostol pode ser usado com precaução em mulheres com um tamanho uterino maior que 12 semanas pela DUM (por exemplo, no caso de aumento do útero devido a mioma).

B. Quem pode fornecer o misoprostol para o tratamento de aborto incompleto?

O misoprostol pode ser fornecido por profissionais qualificados de nível médio que atuem em serviços de atenção primária, secundária e terciária. A habilidade mais importante é a identificação de quem poderia se beneficiar do tratamento. Os profissionais de saúde que já oferecem outros serviços em saúde reprodutiva podem já ter as habilidades necessárias para oferecer o misoprostol como uma opção de tratamento para o aborto incompleto.

Mito: Somente os médicos podem administrar o misoprostol para o tratamento do aborto incompleto
Dada a natureza do tratamento com misoprostol (medicação oral), os profissionais de saúde não-médicos, treinados, podem ser efetivos em oferecer o tratamento, aumentando assim o número de profissionais. Em algumas regiões enfermeiros, parteiras e outros profissionais nãomédicos treinados já estão utilizando o misoprostol para o tratamento do aborto incompleto.

C. Dose e horário

Elevadas taxas de eficácia com efeitos colaterais aceitáveis têm sido obtidas tanto com uma única dose de 600 mcg por via oral13,14,15,16,18 ou com uma dose única de 400 mcg de misoprostol sublingual.14 Uma pesquisa recente mostrou que esses dois esquemas funcionam igualmente bem.14 A repetição da dose em um curto intervalo de tempo não parece melhorar a eficácia.25 O esquema posológico recomendado é de uma administração única de 600 mcg por via oral ou 400 mcg de misoprostol sublingual (ver Tabela 3). A dose mais baixa pode ser vantajosa em locais onde o custo do misoprostol é uma preocupação. O sucesso do misoprostol para o tratamento do aborto incompleto no primeiro trimestre independe da idade gestacional no momento do aborto.26

Tabela 3: Esquemas posológicos de misoprostol recomendados para o tratamento do aborto incompleto12, 27
Dose de Misoprostol * Via de Administração
600 mcg * oral
400 mcg * sublingual

Madagascar: A adaptação do regime de 400 mcg de misoprostol sublingual para APA nas normas e protocolos nacionais de saúde reprodutiva

Uma grande maternidade em Madagascar completou recentemente um estudo que comparou uma dose de 400 mcg por via sublingual com uma dose de 600 mcg de misoprostol oral para o tratamento do aborto incompleto.14 Pouco tempo depois do lançamento do estudo, ficou claro para os profissionais de saúde que o tratamento com o misoprostol resultou em altas taxas de eficácia, além de ampliar o acesso e melhorar os serviços. Os médicos sobrecarregados viram diminuir a sua carga de trabalho quando as pacientes da APA internadas foram rastreadas e tratadas por enfermeiras obstétricas. O seguimento destas pacientes também foi feito por estas profissionais de saúde de nível médio. Dado o menor custo da dose de 400 mcg comparada à de 600 mcg e a semelhança da eficácia, o Ministério da Saúde incluiu nas Normas e Protocolos de Saúde Reprodutiva um esquema de 400 mcg de misoprostol sublingual para o tratamento do aborto incompleto.

Os planos futuros em Madagascar incluem a expansão do uso do misoprostol para o abortamento incompleto aos níveis inferiores do sistema de saúde. O foco será o oferecimento de capacitação e desenvolvimento de currículos para a qualificação dos profissionais de nível inferior. O potencial do misoprostol pode ser melhor compreendido como sendo um tratamento de primeira linha em unidades de saúde no nível comunitário, utilizada por profissionais de saúde não médicos, como enfermeiros e parteiras.

D. Via de administração

O misoprostol para abortamento incompleto tem sido administrado por via vaginal, oral e sublingual.14,28,29,30 Vários estudos têm demonstrado elevada aceitabilidade e eficácia (acima de 90%) utilizando a via oral.13,14,15,16,18 A via oral é efetiva, simples e aceitável para as mulheres e os profissionais. Experiência recente tem demonstrado que a administração de baixa dose sublingual é tão efetiva quanto a administração oral.14 Se o misoprostol é tomado por via sublingual, a mulher deve manter os comprimidos sob a língua por aproximadamente 30 minutos. Qualquer fragmento remanescente da pílula pode ser engolido com água.

E. Segurança do misoprostol para o tratamento do aborto incompleto

O misoprostol foi estudado para o tratamento do aborto incompleto em muitos contextos. Ele tem sido usado com segurança por milhares de mulheres que procuram atenção pós-aborto, com quase nenhum efeito colateral. O misoprostol não tem sido associado com efeitos a longo prazo para a saúde das mulheres.

Preocupações freqüentemente citadas quanto à segurança incluem:

• Sangramento excessivo: Sangramento excessivo que justifique transfusão é raro;31 o tratamento do aborto incompleto com uso do misoprostol não é mais susceptível à transfusão sanguínea do que outros tratamentos.19

• Anemia: O tratamento com misoprostol não está associado a risco aumentado de anemia. Um estudo recentemente concluído mostra que não há diferença clinicamente significativa na alteração dos níveis de hemoglobina entre mulheres tratadas com misoprostol ou com AMV para o aborto incompleto. Muito poucas mulheres tiveram queda nos níveis de hemoglobina clinicamente significativa (misoprostol – 0,3%; AMV – 0,9%).32

• Infecção: O risco de infecção é baixo. A taxa de infecção em mulheres que recebem misoprostol para o tratamento do aborto incompleto é semelhante à taxa de infecção entre mulheres que recebem outros tratamentos.19,20 Não há evidência de que o misoprostol aumente o risco de infecção.

• Gravidez ectópica: O misoprostol não irá causar, complicar, ou tratar uma gravidez ectópica. Suspeita de gravidez ectópica é uma contra-indicação ao uso do método.12 No entanto, é possível confundir os sintomas da gravidez ectópica (por exemplo, dor pélvica e sangramento) com aqueles de abortos espontâneos. Uma avaliação cuidadosa antes do tratamento e um bom julgamento clínico são essenciais para identificar as mulheres com suspeita de gravidez ectópica, para que possam ser encaminhadas para diagnóstico e tratamento adequados.

• Uso em mulheres com história de cesariana: Não há motivo clínico para não usar o misoprostol em mulheres com cesárea anterior. Essas mulheres não foram excluídas dos estudos sobre o misoprostol para o tratamento do aborto incompleto; o misoprostol utilizado para o aborto incompleto de acordo com as diretrizes acima é geralmente seguro nesta população.

• Efeitos teratogênicos: As mulheres que procuram os serviços da APA não têm gestações viáveis, por isso preocupações sobre os potenciais efeitos teratogênicos do misoprostol não são relevantes para esta indicação.

IV. Organização dos serviços, agendamento de consultas e manejo de complicações

A. Ultra-sonografia

Um aparelho de ultra-som não é essencial para oferecer o tratamento do aborto incompleto com misoprostol. O misoprostol pode ser oferecido em instituições que realizam a APA em níveis de cuidados que não necessitam de equipamentos de ultrasom ou onde o ultra-som é muito caro. Um aborto incompleto pode ser diagnosticado pela história clínica e exame; a eliminação completa pode ser avaliada utilizando o mesmo conjunto de técnicas clínicas.33 Vários estudos recentes realizados em locais de poucos recursos raramente utilizaram ultra-som para diagnóstico de aborto incompleto (<5% dos diagnósticos foram confirmados através de ultra-som) ou para confirmar o esvaziamento uterino.13,14,15,18

O ultra-som pode ser usado se o profissional tem experiência com a técnica: o maior perigo está na superestimação de quantidades normais de debris no interior do útero, levando ao procedimento cirúrgico desnecessário. Os profissionais devem estar cientes de que as mulheres tratadas com sucesso com misoprostol apresentam uma ampla gama de espessura endometrial ao ultra-som no seguimento, por isso recomenda-se que a decisão de realizar a evacuação cirúrgica deva ser baseada em sinais clínicos ao invés de ultra-sonográficos.34 Intervenção desnecessária para a evacuação uterina pode ocorrer quando os profissionais observam restos ao ultra-som, mas interpretam inadequadamente seu significado clínico.35

Mito: O ultra-som é necessário antes e depois do uso do misoprostol para o tratamento do aborto incompleto
Muitos profissionais ficam preocupados em fornecer misoprostol em locais onde o ultra-som pode não estar disponível. No entanto, o ultra-som não é necessário para o uso do misoprostol como tratamento do aborto incompleto. A história clínica e exame são suficientes para o diagnóstico de abortamento incompleto; a completa evacuação uterina pode ser avaliada da mesma maneira. A experiência tem demonstrado a segurança e a eficácia do misoprostol na ausência do ultra-som de rotina.13,14,15,18 Os profissionais podem encaminhar as mulheres para os serviços de saúde que possuam ultra-som caso não tenham certeza da condição da mulher após o tratamento com o misoprostol.

B. Experiência do profissional

A efetividade do misoprostol como uma opção de tratamento para os serviços de atenção pós-aborto é em parte dependente da familiaridade e da confiança que o profissional tem no esquema de tratamento. A avaliação clínica de quando e se a intervenção cirúrgica é clinicamente necessária é subjetiva e depende da experiência com o método. Profissionais de saúde confiantes e familiarizados com o esquema de tratamento são mais propensos a fazer julgamentos clínicos que evitam a intervenção cirúrgica.36 Um profissional inexperiente pode se sentir desconfortável em permitir que o tratamento com misoprostol siga seu curso ou pode interpretar incorretamente o esvaziamento uterino e decidir intervir cirurgicamente. Dessa forma, à medida que os profissionais sentem-se confortáveis com o uso do misoprostol para o tratamento do aborto incompleto, as taxas de sucesso geralmente aumentam.25

C. Calendário das consultas clínicas

Uma mulher que escolhe o misoprostol para o tratamento do seu aborto incompleto, geralmente tem uma consulta inicial e pode ser incentivada a fazer uma consulta de acompanhamento. Durante a consulta inicial, o diagnóstico de aborto incompleto é feito, a mulher é aconselhada e informada sobre o que esperar com o tratamento, e o misoprostol é administrado. Dependendo do sistema de saúde, do profissional e da preferência da paciente, a mulher pode tomar misoprostol tanto na clínica quanto em casa. Não há nenhuma razão médica para observar as mulheres na clínica após a administração do misoprostol.

Mito: As mulheres devem ser observadas na clínica após a administração do misoprostol ou até que o aborto se complete
Não há nenhuma razão médica para observar as mulheres no hospital ou na clínica após a administração do misoprostol. As mulheres podem ser enviadas para casa com o misoprostol para ser administrado mais tarde ou imediatamente após tomá-lo na clínica. Elas devem ser informadas dos potenciais efeitos colaterais, como lidar com eles, e quando procurar cuidados adicionais. Diversas experiências recentes em locais com poucos recursos têm seguido estas orientações e têm alcançado elevada eficiência com baixos índices de complicações.13,15,16,18

Os profissionais devem também garantir tempo suficiente para o misoprostol fazer efeito, pois o tempo para concluir o processo pode variar de um dia a várias semanas.37 Para evitar a intervenção cirúrgica desnecessária, a consulta de acompanhamento para avaliar o estado de saúde deve ser agendada com não menos de 7 dias após a administração do misoprostol. Esse calendário de consulta está associado com taxas de sucesso consistentemente elevadas, mas o método falha em cerca de 1 em cada 20 mulheres. A menos que seja clinicamente necessária para hemostasia ou controle de infecção, o esvaziamento cirúrgico antes de 7 dias não é recomendado. As mulheres devem ser alertadas de que, se necessário, a ajuda médica pode ser procurada a qualquer momento durante o tratamento.

Mito: O misoprostol não é tão seguro quanto os métodos cirúrgicos; o misoprostol tem uma maior taxa de sangramento intenso comparado aos métodos cirúrgicos
As mulheres devem ser informadas sobre o que esperar após o tratamento com o misoprostol, e quando devem procurar cuidados em virtude de sangramento grave. A transfusão sanguínea decorrente de sangramento intenso não é mais provável de acontecer no tratamento do aborto incompleto com misoprostol do que no tratamento cirúrgico. Algumas pesquisas mostram que mais mulheres relatam sangramento intenso com o manejo clínico comparado ao tratamento cirúrgico,15,16,18 enquanto outras pesquisas encontram padrões de sangramento semelhantes após tratamento com misoprostol e métodos cirúrgicos.32,38

D. Cuidando dos efeitos colaterais e complicações

Os efeitos colaterais associados com o uso do misoprostol no tratamento do aborto incompleto são bem estudados e são geralmente fáceis de manejar. Cada mulher deve ser informada sobre os potenciais efeitos colaterais e como lidar com eles. As mulheres também devem ser orientadas a procurar cuidados adicionais (na própria clínica ou em um serviço de emergência) em caso de sangramento intenso e/ou prolongado ou febre persistente. A Tabela 4 apresenta os efeitos colaterais mais comuns e as estratégias de manejo.

Tabela 4: Efeitos colaterais mais comuns do misoprostol para o tratamento do aborto incompleto e estratégias de manejo
Descrição * Manejo

Dor/cólicas * As cólicas normalmente começam dentro das primeiras horas e podem começar até 30 minutos após a administração do misoprostol. A dor pode ser mais forte do que a normalmente experimentada durante um período menstrual. * • Sentar-se ou deitar-se confortavelmente * • Garrafa de água quente ou bolsa de água quente * • Paracetamol/acetaminofen * • Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), tais como o ibuprofeno

Calafrios/febre * Calafrios são um efeito colateral transitório, mas comum do misoprostol. A febre é menos comum e não indica necessariamente infecção. A elevação da temperatura geralmente não dura mais que algumas horas. Embora a infecção seja rara, febre ou calafrios que persistem por mais de 24 horas podem indicar infecção. * • Reassegurar que calafrios e febre são efeitos colaterais comuns do misoprostol * • Antipiréticos se necessário * • As mulheres devem ser instruídas a entrar em contato com um serviço de saúde, se persistirem febre ou calafrios por mais de 24 horas ou iniciarem mais de um dia após a tomada do misoprostol

Sangramento * Geralmente, o sangramento vaginal começará dentro de uma hora após a administração do misoprostol. O sangramento dura tipicamente uma média de 5 a 8 dias (mas pode durar até 2 semanas). Manchas (pequeno sangramento) podem persistir até o próximo período menstrual. * • Oferecer informações para as mulheres sobre o sangramento esperado * • As mulheres devem ser orientadas a informar um profissional de saúde caso sintam o seguinte: * • Encharcar mais de 2 absorventes higiênicos extra grandes (ou equivalente local) por hora por mais de 2 horas consecutivas

• Súbito sangramento intenso após a hemorragia ter diminuído ou parado por vários dias * • Sangramento contínuo durante várias semanas com tonturas ou vertigens

Sangramento intenso * Sangramento intenso e/ou prolongado que provoca uma mudança significativa na hemoglobina é incomum. Poucas mulheres apresentarão sangramento intenso de acordo com as orientações acima. * • Esvaziamento cirúrgico se a hemorragia é profusa ou prolongada * • Administração de fluidos intravenosos se houver evidência de comprometimento hemodinâmico * • Transfusão deve ser indicada somente quando houver clara indicação médica

Náuseas/ vômitos * Náuseas e vômitos podem ocorrer e geralmente desaparecem dentro de 2 a 6 horas.12 * • Reafirmar às mulheres que náuseas e vômitos são efeitos colaterais possíveis * • Um antiemético pode ser utilizado, se necessário Diarréia A diarréia é um efeito secundário do misoprostol comum e passageiro, que deve se resolver dentro de um dia. * • Garantir às mulheres que a diarréia às vezes está associada ao uso do misoprostol e que passa rapidamente Infecção Infecção endometrial e/ou pélvica documentada é rara. A infecção é geralmente tratada com antibióticos orais. * • Se há suspeita de infecção, a mulher deve ser avaliada * • Se houver sinais de sepse ou infecção grave, deve-se proceder ao esvaziamento cirúrgico imediato e cobertura antibiótica * • Infecções graves podem exigir internação e antibioticoterapia parenteral

E. Acompanhamento

Se a consulta de acompanhamento é agendada pelos profissionais, deve ser marcada para não menos de 7 dias após o tratamento com misoprostol. Muito poucas consultas de acompanhamento de fato são clinicamente necessárias para a mulher. As mulheres devem ser orientadas sobre os sintomas de infecção e retenção de restos para saber quando uma consulta de acompanhamento é clinicamente necessária.

As mulheres que retornam para o acompanhamento devem ser questionadas sobre os efeitos colaterais e os padrões de sangramento. O exame bimanual vai ajudar o profissional a avaliar se o útero é firme, involuído e compatível com tamanho prégestacional. A experiência em locais com escassez de recursos tem mostrado que a história da paciente e o exame clínico são suficientes para avaliar se o processo foi concluído ou não.13,14,15,18 Caso se suspeite de que uma mulher possa ter restos retidos, mas não está tendo qualquer tipo de sinais de infecção ou hemorragia grave, a ela deve ser oferecida a escolha entre uma consulta de acompanhamento adicional em aproximadamente uma semana e a evacuação cirúrgica imediata (por D&C;ou por aspiração). Também pode ser oferecida uma dose adicional de misoprostol às mulheres na consulta de seguimento, pois isso pode oferecer algum benefício.

V. Aconselhamento, informação e prestação de serviços

O fornecimento de informação é um componente importante da atenção pós-aborto. As mulheres devem ser informadas sobre as condições médicas, resultados de testes, opções de tratamento e de manejo da dor, manejo dos efeitos colaterais, seguimento, e onde e quando buscar ajuda em caso de complicações.21 O aconselhamento e o fornecimento de informações são particularmente importantes quando se utiliza o misoprostol para o tratamento do aborto incompleto. Ao preparar as mulheres para o que esperar do tratamento, os profissionais podem reduzir a probabilidade de que as mulheres se sintam ansiosas e solicitem uma intervenção cirúrgica desnecessária. As mulheres que se sentem confortáveis e confiantes no método podem estar mais propensas a ter uma experiência positiva e satisfatória.

A. Escolhendo um método

Se o profissional oferece mais de um método de tratamento, deve ser dada à mulher uma breve descrição de cada um deles, permitindo a ela poder escolher o tratamento que preferir, desde que não haja contra-indicações clínicas para o uso de qualquer método específico. É importante fornecer informação exata, imparcial e completa de modo a permitir às mulheres a escolha do método mais adequado para elas. (Para uma comparação entre os métodos expectante, cirúrgico e clínico referir-se ao Capítulo II). Os profissionais devem reservar um tempo para explicar às mulheres que, se o misoprostol ou a conduta expectante falharem, pode ser necessária uma intervenção cirúrgica. A Tabela 5 compara algumas vantagens e desvantagens citadas pelas mulheres do tratamento cirúrgico e clínico para o aborto incompleto.

Tabela 5: Vantagens e desvantagens citadas pelas mulheres do tratamento com misoprostol comparado ao tratamento cirúrgico do aborto incompleto
Tratamento com Misoprostol * Tratamento Cirúrgico (D&C;, AMV, AEV)

Vantagens * • Pode evitar a cirurgia e anestesia * • Mais natural, como a menstruação * • As mulheres podem controlar mais o processo, estar mais envolvidas * • Simples de administrar * • Não é necessária internação * • Mais rápido * • Controlado pelo profissional * • Mulher pode se envolver menos

Desvantagens * • Sangramento, cólicas e os efeitos colaterais (reais ou temidos) * • Incerteza da espera * • Invasivo * • Pequeno risco de lesão do útero ou do colo do útero * • Pequeno risco de infecção * • Perda de privacidade, autonomia

Estabelecimento de elegibilidade<>

É importante que os profissionais triem cada mulher para se assegurarem que ela cumpra os critérios de elegibilidade (ver Capítulo III). Abaixo está um breve check-list sobre como determinar se uma ulher tem indicações de usar o misoprostol.

• Faça perguntas: Os profissionais devem fazer perguntas para determinar se os sintomas da mulher podem indicar uma gravidez ectópica ou não. Mulheres com suspeita de gravidez ectópica devem ser encaminhadas para o diagnóstico e tratamento adequados. Os profissionais também precisam perguntar às mulheres se elas têm alguma alergia ao misoprostol ou a outras prostaglandinas.

• Exame clínico, incluindo exame bimanual: Os profissionais devem confirmar que a mulher tem o colo do útero aberto e o útero com tamanho inferior a 12 semanas pela DUM.

• Excluir sinais de infecção grave: Avaliar a mulher buscando diminuição significativa do tônus do útero, febre >38°C e a presença de corrimento fétido. Se a mulher tiver dois ou mais destes sintomas, ela deve ser tratada com evacuação cirúrgica imediata e não com misoprostol.

• Excluir instabilidade hemodinâmica: Avaliação da pressão sanguínea/pulso da mulher. Mulheres com pressão arterial sistólica muito baixa e freqüência de pulso muito alta podem precisar de intervenção cirúrgica. Reavaliar essas mulheres de forma a determinar se os seus sinais vitais são indicativos de instabilidade hemodinâmica ou medo/ansiedade.

• Avaliar se precauções adicionais devem ser tomadas: Determinar se a mulher tem um DIU in situ e em caso afirmativo, remover o DIU antes do tratamento com misoprostol. Pergunte se a mulher está atualmente amamentando. Enquanto não se conhecem as conseqüências da exposição de lactentes ao misoprostol, se a mulher estiver preocupada com esse fato, ela pode ser aconselhada a desprezar o leite materno das primeiras horas após a administração do misoprostol.

Mito: O misoprostol não é um tratamento adequado se o profissional suspeita que a mulher possa ter manipulado sua gravidez
Os profissionais estão geralmente preocupados com o tratamento com misoprostol em mulheres que eles acreditam terem manipulado sua gravidez. Se uma mulher se apresenta com sinais de infecção grave, ela deve receber tratamento cirúrgico imediato. Caso contrário, o misoprostol pode ser oferecido para o tratamento, mesmo se a droga foi usada para induzir o aborto. Doses repetidas de misoprostol para o tratamento do aborto incompleto foram relatadas, sem efeitos adversos.17,25 Vários estudos têm demonstrado que o tratamento com o misoprostol funciona bem para mulheres que podem ter induzido o aborto com o misoprostol.14,16

C. Preparando as mulheres para o que esperar

Uma discussão sobre o tratamento com misoprostol para as mulheres que procuram os serviços por aborto incompleto deve incluir o seguinte:

• Respondendo as perguntas das mulheres: As mulheres devem ter a oportunidade de fazer perguntas e receber respostas satisfatórias antes de selecionar um método de tratamento.

• Informações sobre o misoprostol: Explique como o misoprostol é administrado e como ele funciona. Informar às mulheres que o misoprostol fará com que o útero se contraia e assim expulsará os restos dos produtos da concepção.

• Taxa de sucesso: Explicar que aproximadamente 1 em cada 20 mulheres tratadas com misoprostol necessita de um procedimento cirúrgico para concluir o processo.

• Compreender o método: Explique que é provável que o conteúdo do útero seja eliminado na primeira semana após a administração do misoprostol.

• Efeitos colaterais: Explique que as mulheres que tomam o misoprostol provavelmente vão sentir dores, cólicas e sangramento. Podem também ter calafrios, febre, náusea ou diarréia. Informar às mulheres que estes efeitos secundários geralmente desaparecem após algumas horas, embora o sangramento semelhante a uma menstruação possa continuar por vários dias.

• Acompanhamento: As mulheres podem ser encorajadas a retornar para a clínica em uma a duas semanas para avaliar se o método foi bem sucedido.

• Possíveis complicações: Deve ser dada às mulheres uma descrição completa das possíveis complicações. Devem ser cuidadosamente explicados os sinais e sintomas de complicações graves. Pode ser útil, se possível, dar às mulheres um número de telefone para chamar se tiverem perguntas ou preocupações. Todas as mulheres devem ser aconselhadas a procurar atendimento de emergência se elas observarem complicações graves (ver Capítulo IV para as complicações que necessitam de atenção médica).

• Custo: Em serviços de saúde onde os cuidados pós-aborto são pagos pela mulher, o custo das opções de tratamento deve ser discutido.

D. Serviços de planejamento familiar e contracepção

Todas as mulheres devem ser informadas de que a fertilidade retorna rapidamente após uma perda de primeiro trimestre da gravidez. Ao discutir as opções de planejamento familiar com as mulheres durante o tratamento de abortamento incompleto, os profissionais podem ajudar a prevenir futuras gravidezes indesejadas. Os profissionais devem ter em mente que o aborto incompleto pode resultar da perda da gravidez espontânea ou induzida e, embora algumas das mulheres possam estar buscando a contracepção, outras podem desejar informações sobre como engravidar novamente.

Os seguintes tópicos devem ser discutidos com as mulheres:

• Assegurar à mulher que geralmente não há razão para acreditar que ela teria dificuldade em levar outra gravidez a termo no futuro.

• As mulheres que desejam engravidar novamente são freqüentemente aconselhadas a esperar até que elas tenham pelo menos um período menstrual normal antes de tentar engravidar.

• Para as mulheres que não desejam engravidar a curto prazo, deve ser oferecida contracepção que possam começar imediatamente. Estas mulheres devem receber informação adequada sobre contraceptivos. Um método contraceptivo adequado dependerá das necessidades e preferências de cada mulher, bem como da disponibilidade local. Consulte a Tabela 6 para as opções de contracepção e quando podem ser oferecidas após o uso do misoprostol para o tratamento do aborto incompleto. Alguns anticoncepcionais podem ser oferecidos na primeira consulta, enquanto outros podem ser integrados em uma consulta de acompanhamento, se for o caso.

E. Serviços de saúde reprodutiva e outros

É importante usar a consulta de acompanhamento para determinar se a mulher precisa de serviços adicionais de saúde reprodutiva ou outros. A vinculação de tais serviços com atenção pós-aborto permite aos profissionais abordarem outras questões de saúde enquanto as mulheres estão em contato com os profissionais de saúde. Se o serviço de saúde não pode oferecer serviços adicionais, referências apropriadas podem ser feitas. Outros serviços de saúde podem incluir:21

Tabela 6: Métodos anticoncepcionais e quando eles podem ser oferecidos com segurança após o uso do misoprostol para o tratamento do aborto incompleto
Método contraceptivo * Quando o método pode ser oferecido

Preservativos * Na primeira consulta

Contraceptivos orais * Na primeira consulta

Geléias, espumas, comprimidos ou filmes anticoncepcionais * Na primeira consulta

Capuz cervical * O ajuste deve ser adiado até que osangramento pare e o útero volte ao tamanho pré-gravídico (após o primeiro ciclo menstrual)

Diafragma * Na primeira consulta

Injetáveis * Na primeira consulta

Implantes * Na primeira consulta

Dispositivos intra-uterinos (DIU) * Em uma consulta de seguimento

Esterilização * As mulheres que buscam a esterilização podem querer optar por um tratamento cirúrgico de abortamento incompleto, uma vez que a esterilização e o aborto podem ser feitos ao mesmo tempo

• Educação sobre Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST), testes e tratamento

• Diagnóstico e tratamento da infertilidade

• Educação em higiene

• Encaminhamento e aconselhamento para casos de violência sexual e/ou doméstica

• Rastreamento para anemia

F. Treinamento dos recursos humanos

Um treinamento abrangente sobre o uso do misoprostol para o tratamento do aborto incompleto vai melhorar o conforto do profissional no uso e sua habilidade com o método. A experiência com o tratamento com misoprostol no cuidado pós-aborto sugere que à medida que a familiaridade e a confiança do profissional no método aumentam, as taxas de sucesso e satisfação também aumentarão. Um curso básico de treinamento sobre o misoprostol para o tratamento do aborto incompleto deve incluir os seguintes elementos:

• Mecanismo de ação

• Disponibilidade do misoprostol, armazenamento, eficácia e aceitabilidade

• Elegibilidade, contra-indicações e precauções

• Diagnóstico de abortamento incompleto

• Papel da ultra-sonografia

• Esquemas posológicos para o uso do misoprostol para o tratamento do aborto incompleto

• Aconselhamento sobre o misoprostol como uma opção de tratamento para o aborto incompleto

• Manejo de efeitos colaterais e potenciais complicações

• Acompanhamento e avaliação do estado de saúde

• Provisão de contraceptivos e serviços de planejamento familiar após o aborto

• Provisão de serviços de saúde reprodutiva e outros serviços de saúde após o aborto Os estudos de caso são geralmente bastante úteis no treinamento dos profissionais, especialmente quando se discute a avaliação do estado de saúde e o manejo dos efeitos colaterais. Além disso, a simulação de papéis e atividades de grupo são freqüentemente efetivas para o treinamento em aconselhamento e avaliação dos critérios de elegibilidade.

G. Parcerias entre a comunidade e os profissionais de saúde

A colaboração entre os membros da comunidade, trabalhadores leigos da saúde e prestadores de serviços é fundamental na melhoria da saúde reprodutiva das mulheres.21 Por exemplo, o misoprostol pode ser a opção de tratamento mais adequada para as mulheres das áreas rurais, uma vez que tais cuidados podem ser prestados por profissionais de nível médio na ausência de equipamentos ou profissionais capacitados para cirurgia; no entanto, o método não é 100% efetivo, e os profissionais que não podem realizar o procedimento cirúrgico devem ser capazes de encaminhar as mulheres para os profissionais qualificados no caso de falha do método. Da mesma forma, se o serviço de saúde não pode prestar cuidados de emergência, os profissionais devem ser capazes de reconhecer os sinais de perigo e encaminhar as mulheres a serviços adequados.

H. Instalações e materiais desejáveis (mas não obrigatórios)

• Equipamento de ultra-som: Como discutido acima, a ultra-sonografia não é necessária para a prestação do serviço. No entanto, a ultra-sonografia pode ser útil para o diagnóstico de complicações raras.

• Medicações para dor / antiemético: Estes medicamentos podem ser fornecidos às mulheres preventivamente, para serem tomados quando necessário para aliviar os possíveis efeitos colaterais.

• Imunoglobulina anti-RhD: Atualmente, há evidências incompletas sobre o uso de imunoglobulina anti-RhD para abortamento muito incipiente de primeiro trimestre. Se os protocolos locais de cuidados indicam que as mulheres Rh negativo devam receber tratamento com imunoglobulina anti-RhD para o aborto incompleto, então esse tratamento deve ser fornecido em conjunto com o misoprostol.

VI. Integração do misoprostol aos serviços de atenção pós-aborto existentes

O misoprostol para o aborto incompleto pode ser integrado facilmente em serviços existentes de APA. Profissionais de serviços que praticam a evacuação cirúrgica (D&C;, AMV, AEV) para a APA podem adicionar misoprostol nas suas escolhas terapêuticas, de preferência permitindo às mulheres decidirem entre os métodos cirúrgicos e clínicos. Os requisitos básicos para o uso do misoprostol no tratamento da APA são profissionais treinados e comprimidos de misoprostol. A equipe deve ser capaz de diagnosticar o aborto incompleto, determinar a elegibilidade para o tratamento com misoprostol, confirmar a conclusão do aborto, e referenciar a e/ou fornecer atendimento de emergência às mulheres se necessário. Dessa forma, os profissionais da APA já têm muitas das habilidades necessárias para oferecer o misoprostol como tratamento do aborto incompleto. Os profissionais que atualmente não oferecem serviços de APA, mas que estão oferecendo serviços de planejamento familiar, prénatal, ou outros serviços de saúde reprodutiva podem integrar o misoprostol para o tratamento do aborto incompleto, desde que tenham acesso a uma unidade de referência no caso raro de falha do método ou complicação.28

Integrando o misoprostol em serviços de APA já existentes: A experiência em dois hospitais egípcios
Em 2008, um estudo clínico no Hospital Escola El Galaa, no Cairo e no Hospital e Maternidade Shatby em Alexandria compararam o misoprostol à AMV para o tratamento do aborto incompleto.32 Quase
700 mulheres foram tratadas para aborto incompleto, com altas taxas de sucesso (misoprostol 98,3%, AMV 99,7%). Sangramento e efeitos colaterais relatados pelas mulheres foram comparáveis entre os grupos e as mulheres estavam muito satisfeitas com seu tratamento com misoprostol.

A integração do misoprostol nos serviços existentes de APA, através do estudo-piloto, forneceu uma experiência importante para os profissionais, ajudando-os a ganhar a confiança na eficácia e segurança de um esquema de 400 mcg por via sublingual. Os profissionais foram inicialmente relutantes em permitir que as mulheres deixassem o hospital imediatamente após a administração do misoprostol, mas com a experiência não viram motivo para estender a permanência da mulher. Eles também se convenceram da importância da história clínica e do exame clínico no tratamento da APA,\ e viram a ultra-sonografia não como uma ferramenta primária de rotina para o diagnóstico, mas como uma forma de confirmar a avaliação clínica. Essas mudanças nas atitudes e práticas dos profissionais dos serviços resultaram na aceitação do misoprostol como uma boa opção de tratamento para o aborto incompleto e na bem-sucedida expansão dos serviços de APA.

VII. Aborto retido

Embora as informações apresentadas neste guia digam respeito ao uso do misoprostol para o tratamento do aborto incompleto, o misoprostol também pode ser usado para tratar o aborto retido/gestação anembrionada. O aborto retido/gestação anembrionada é diagnosticado por ultra-sonografia e é definido como uma gravidez em que não há embrião (saco vazio) ou quando há morte fetal não reconhecida. Mulheres que vivenciam um aborto retido geralmente têm pouco ou nenhum sangramento e não têm outros sinais ou sintomas evidentes.39

Os esquemas recomendados para o aborto retido / gestação anembrionada são 800 mcg de misoprostol administradas por via vaginal ou 600 mcg de misoprostol sublingual.39 A Tabela 7 lista diversos estudos que avaliaram uma série de esquemas com taxas de sucesso de 50 a 93%.

Tabela 7: Misoprostol para falhas do início da gravidez: aborto retido/gestação anembrionada
Ano * Autores * N * Dose de Misoprostol (mcg) * Dose adicional de misoprostol * Tempo até sucesso * Sucesso
2007 * Shankar M, et al.40 * 75 * 800 vaginal * 400 oral com intervalo de 3 horas até 2 doses a partir do dia seguinte * Dia 7-10 * 77,3%
2007 * Sharma D, et al.41 * 50 * 600 sublingual * 600 a cada 3 horas até 1800 * 72 horas * 86%
2006 * Tang OS, et al.42 * 180 * 600 sublingual * 600 a cada 3 horas até um máximo de 1800; 90 pts receberam 400 sublingual ao dia durante 7 dias adicionais * Dia 9 * 92% grupo sem dose adicional;93% grupo com dose adicional
2006 * Vejborg TS, et al.43 * 254 * 400 vaginal ou 800 vaginal * Nenhum * Dia 2-4 * Retido: 43% 400 mcg;59% 800 mcg. Gestação anembrionada: 36% 400 mcg; 47% 800 mcg
2005 * Agostini A, et al.44 * 276 * 800 vaginal * Nenhum * 24 horas * 65,2%
2005 * Blohm F, et al.45 * 64 * 400 vaginal * Nenhum * Dia 6-7 * 81%
2005 * Kovavisarach E, et al.46 * 114 * 600 ou 800 vaginal * Nenhum * 24 horas * 46% 600 mcg;68% 800 mcg
2005 * Lister MS, et al.47 * 18 * 800 vaginal * 800 vaginal em 24 horas se necessário * 48 horas * 83%
2005 * Sifakis S, et al.48 * 108 * 400 vaginal * 400 vaginal a cada 4 horas até 1200 por dia, durante 3 dias * Dia 3 * 91%
2005 * Zhang J, et al.49 * 454 * 800 vaginal * 800 vaginal no dia 3, se necessário * Dia 8 * 88% aborto retido; 81% gestação anembrionada
2004 * Bagratee JS, et al.50 * 45 * 600 vaginal * 600 vaginal no dia 2, se necessário * Dia 7 * 87%
2004 * Davis AR, et al.51 * 77 * 800 vaginal seco ou 800 vaginal umedecido * Nenhum * Dia 30 * 85%
2004 * Gilles JM, et al.52 * 80 * 800 vaginal seco ou umedecido * Dose repetida em 48 horas se necessário * Dia 7 * 85%
2004 * Graziosi GC, et al.53 * 79 * 800 vaginal * 800 vaginal em 24 horas se necessário * 48 horas * 53%
2004 * Murchison A, et al.54 * 44 * 800 vaginal * 800 vaginal em 24 horas se necessário * 48 horas * 78%
2004 * Ngoc NTN, et al.55 * 198 * 800 oral ou 800 vaginal * Nenhum * Dia 2 & Dia 7 * Dia 2: 42% oral; 53% vaginal Dia 7: 89% oral; 93% vaginal
2004 * Taner CE, et al.56 * 54 * 200 oral e 800 vaginal * Nenhum * 24 horas * 89%
2003 * Al Inizi SA, et al.57 * 27 * 400 vaginal * 400 vaginal a cada 12 horas até 4 doses * 48 horas * 70%
2003 * Tang OS, et al.58 * 80 * 600 vaginal ou 600 sublingual * Dose repetida a cada 3 horas até um máximo de 1800 * Dia 7 * 87,5% (média ponderada)
2002 * Kovavisarach E, et al.59 * 27 * 400 vaginal * Nenhum * 24 horas * 63%
2002 * Muffley PE, et al.60 * 25 * 800 vaginal * 800 vaginal em 24 e 48 horas, se necessário * Dia 3 * 60%
2002 * Wood SL, et al.61 * 25 * 800 vaginal * 800 vaginal em 24 horas, se necessário * 48 horas * 80%
2001 * Demetroulis C, et al.62 * 26 * 800 vaginal * Nenhum * 8-10 horas * 77%
2001 * Ngai SW, et al.63 * 25 * 400 vaginal * 400 vaginal dias 3 e 5 * Dia 15 * 80%
2000 * Ayres de Campos D, et al.64 * 74 * 600 vaginal (umedecido com salina) * 600 vaginal em 4-5 horas, se necessário * 10-12 horas * 57%
1999 * Autry A, et al.65 * 9 * 800 vaginal * Nenhum * Dia 10-14 * 89%
1999 * Chung TKH, et al.66 * 321 * 400 oral * 400 oral a cada 4 horas, até 3 doses * 24 horas * 50%
1998 * Zalanyi S, et al.67 * 25 * 200 vaginal 200 a cada 4 horas até 800 * 10 horas * 88%
1997 * Creinin M, et al.68 * 20 * 400 oral ou 800 vaginal * Dose repetida em 24 horas se necessário * Dia 3 * 25% oral; 88% vaginal
1997 * Herabutya Y, et al.69 * 43 * 200 vaginal * Nenhum * 24 horas * 83%

VIII. O que se espera

Dada a sua segurança, eficácia e facilidade de uso, o misoprostol é uma importante opção para o tratamento de mulheres com abortamento incompleto. Este guia mostra como o misoprostol pode ser fornecido em locais de poucos recursos onde a procura por serviços pode ser elevada e a disponibilidade de profissionais qualificados e equipamentos é geralmente escassa. O misoprostol pode aumentar o acesso ao tratamento para aqueles que mais necessitam – mulheres que sofrem complicações decorrentes de abortos clandestinos.

As associações profissionais, como o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas, recomendam o misoprostol para os cuidados pós-aborto e a Organização Mundial da Saúde incluiu o misoprostol para o manejo do abortamento incompleto em sua Lista de Medicamentos Essenciais.1,7 Estas recomendações estão baseadas em uma revisão de grande quantidade de estudos sobre a conduta médica no aborto incompleto, que mostra que o tratamento com misoprostol corresponde à segurança e eficácia dos tratamentos cirúrgicos. Além disso, profissionais de nível médio, sem formação cirúrgica, podem usar o método, reduzindo assim a carga de trabalho em serviços de nível superior que possuem os equipamentos e as habilidades necessárias para o tratamento cirúrgico. A introdução do misoprostol em instituições de saúde de nível primário e secundário pode aumentar as opções de tratamento para as mulheres, enquanto diminui custos para o sistema de saúde.

Agora o momento é apropriado para a introdução do misoprostol nos serviços. O misoprostol pode ser facilmente integrado aos serviços existentes de cuidados pósaborto ou estabelecido como uma opção de tratamento quando outras opções não existem. Sugestões fornecidas neste guia podem ajudar a facilitar o uso do misoprostol de uma maneira simples e que requer pouca tecnologia.

Para otimizar o uso do misoprostol para o tratamento do aborto incompleto, é necessário um treinamento adequado para os profissionais em conjunto com uma oferta sustentável da medicação. As próximas etapas da programação de pesquisas podem incluir o desenvolvimento de modelos adequados de oferta de serviço e análises de custo-benefício que comparem o misoprostol com métodos cirúrgicos. Isso será útil para aprender mais sobre o uso do misoprostol em ambientes rurais, entre as populações com altas taxas de infecção não tratada, junto com o registro de qualquer grave hemorragia e outras complicações. Esses esforços podem ajudar a criar uma situação entre os responsáveis pelas políticas de saúde no sentido de aprovar, promover e incentivar o uso sistemático do misoprostol para tratamento do abortamento incompleto.

Por último, serviços de abortamento induzido seguros e efetivos são necessários para prevenir as complicações do aborto, não apenas para tratá-los. Serviços para o tratamento do aborto incompleto, portanto, não eliminam a necessidade de acesso ao planejamento familiar e serviços de aborto seguro para todas as mulheres. Para aquelas que necessitam de tratamento do aborto incompleto, o misoprostol deverá complementar o acesso ao tratamento cirúrgico seguro, uma vez que o tratamento cirúrgico às vezes será necessário dependendo da condição da mulher, suas preferências, e para o caso de falha do qualquer tratamento inicial. Programas abrangentes para tratar o aborto incompleto com indicações tanto para o misoprostol quanto para serviços cirúrgicos irão melhorar a qualidade dos serviços oferecidos às mulheres, oferecendo um maior leque de opções de tratamento e cuidados adequados. O misoprostol pode revolucionar a forma como, onde e por quem os serviços podem ser fornecidos para o tratamento do aborto incompleto. O misoprostol tem o potencial de reduzir as complicações decorrentes de abortos espontâneos e induzidos em locais com poucos recursos, onde ainda faltam o acesso e a disponibilidade de opções de tratamento seguras e efetivas. O misoprostol é uma tecnologia importante para a saúde da mulher, e o momento de avançar é agora.

IX. Apêndice

PERGUNTAS FREQUENTEMENTE FEITAS

As perguntas quanto ao uso do misoprostol para esta nova indicação podem surgir durante treinamentos ou durante a prestação do serviço. Abaixo está uma lista de perguntas freqüentes e possíveis respostas que podem ser úteis.

• O misoprostol é seguro para o tratamento do aborto incompleto? Sim, o misoprostol tem sido usado com segurança para tratar o aborto incompleto em milhares de mulheres no mundo. Houve menos de uma dúzia de internações principalmente para pequenos tratamentos, entre mais de duas mil mulheres tratadas em recentes estudos clínicos.

• Quais são as vantagens de misoprostol se uma alternativa cirúrgica segura está disponível? O misoprostol é uma alternativa segura à evacuação cirúrgica. Pode ser preferível para algumas mulheres que temem a cirurgia, o tratamento sob anestesia, ou que preferem cuidados ambulatoriais. Além disso, pode ser menos dispendioso para os sistemas de saúde.

• As mulheres estão satisfeitas com o misoprostol para o tratamento do aborto incompleto? Sim, os níveis de satisfação são elevados entre as mulheres que recebem tratamento com misoprostol. A maioria das mulheres relata que iria escolher o misoprostol se o tratamento fosse necessário no futuro. O ideal é oferecer às mulheres uma opção de métodos de tratamento onde isso seja possível.

• Quais são as habilidades necessárias para oferecer o misoprostol para o tratamento do aborto incompleto? Os profissionais devem ser capazes de identificar as mulheres que necessitam de tratamento para o aborto incompleto e devem ser capazes de diagnosticar uma infecção grave que requeira atenção cirúrgica imediata. Uma mulher com um útero compatível com 12 semanas de gestação pela DUM ou menor é elegível para o tratamento. O tamanho uterino pode ser estimado pelos profissionais através da realização de um exame físico. Treinamento cirúrgico não é necessário para oferecer o misoprostol.

• Que tipo de sistema de referência é necessário? Mulheres com abortamento incompleto, que desejam ser tratadas com misoprostol e que satisfaçam os critérios para o tratamento podem ser tratadas sem serem referenciadas. Mais de nove em cada dez mulheres que previamente tinham sido encaminhadas a um nível mais elevado de cuidado não vão necessitar essa referência se o misoprostol estiver disponível. Qualquer sistema de referência já em vigor para os cuidados pós-aborto pode ser usado para as mulheres que não são elegíveis para o misoprostol e para casos complicados.

• A ultra-sonografia é necessária, antes e após o uso do misoprostol para tratamento do aborto incompleto? Não, o ultra-som não é necessário para o tratamento do aborto incompleto com o misoprostol. Um aborto incompleto pode ser diagnosticado pela história clínica e exame físico; a evacuação uterina completa após o tratamento com o misoprostol pode ser avaliada utilizando o mesmo conjunto de técnicas clínicas. O maior inconveniente no uso do ultra-som é a super-valorização de quantidades normais de debris no interior do útero, levando ao procedimento cirúrgico desnecessário.

• O misoprostol é seguro para mulheres que nunca deram à luz e apresentam um aborto? Sim, o misoprostol é um método seguro para mulheres com um aborto e que nunca deram à luz.

• O misoprostol é seguro para uso em mulheres com uma cesárea anterior? Sim, não há motivo clínico para contra-indicar o misoprostol para o tratamento do aborto incompleto nas mulheres com uma cesárea anterior. Vários ensaios que estudaram a utilidade do medicamento para o tratamento do aborto incompleto não excluíram essas mulheres. (Útero de tamanho <12 semanas pela DUM garante que o misoprostol seja seguro para mulheres com cicatrizes uterinas.)

• Uma mulher com abortamento incompleto pode ser tratada com misoprostol, mesmo que ela possa já ter tomado misoprostol (para induzir o aborto)? Sim. Alguns profissionais têm expressado preocupações sobre a administração de misoprostol novamente para mulheres que já tenham tomado antes de se apresentar no serviço de saúde. O misoprostol pode ser administrado para o tratamento, mesmo que a droga já tenha sido usada para induzir o aborto. Doses repetidas de misoprostol para o tratamento do aborto incompleto foram relatadas, sem efeitos adversos. Numerosos estudos têm demonstrado que o tratamento com o misoprostol funciona bem para mulheres que possam ter induzido o aborto com o misoprostol.

• Se a mulher está além de 12 semanas de gestação pela DUM, o misoprostol pode ser usado? A orientação neste guia para o uso do misoprostol no abortamento incompleto se aplica quando o tamanho do útero não é maior que o esperado em uma gravidez de 12 semanas. Contudo, a duração da amenorréia pode ser maior que 12 semanas caso parte do conteúdo do útero possa ter sido já expulso. Normalmente, doses mais baixas são necessárias para a eficácia e segurança quando o útero é maior.

• Se uma mulher se apresenta com sinais de infecção, ela deve receber tratamento com misoprostol? Mulheres com dois ou mais sinais de infecção (diminuição significativa do tônus uterino, febre >38°C, corrimento de odor fétido) devem ser tratadas com evacuação cirúrgica imediata e com cobertura antibiótica.

• Quais são os efeitos colaterais do tratamento com misoprostol? Efeitos colaterais esperados incluem dor, cólicas, náuseas, vômitos, febre e calafrios. Estes efeitos colaterais são facilmente tratados, transitórios e geralmente leves. A maioria das mulheres relata que os efeitos colaterais são toleráveis.

• As mulheres que receberam misoprostol para o tratamento do aborto incompleto se tornam anêmicas? Não, este tratamento não está associado a maior risco de anemia. De fato, os dados de um estudo recentemente concluído sobre essa questão não apresentam qualquer diferença clinicamente significativa na hemoglobina entre mulheres tratadas com misoprostol ou com o uso da AMV. Muito poucas mulheres tiveram diminuição clinicamente significativa nos níveis de hemoglobina.

• O tratamento com misoprostol aumenta o risco de infecção? Não, não há evidências de que o tratamento com misoprostol aumente o risco de infecção.

• As mulheres devem receber tratamento com antibióticos rotineiramente, juntamente com o misoprostol? Não, a cobertura antibiótica de rotina não é necessária. Normas locais sobre o uso de antibióticos devem ser seguidas. O profissional de saúde pode determinar se a mulher exige cobertura antibiótica com base na história ou exame clínico.

• Uma consulta de acompanhamento é necessária? Em muitas situações, as consultas de acompanhamento são o padrão de atendimento, tanto após tratamento cirúrgico quanto clínico. Entretanto, dadas as taxas de eficácia muito elevadas relatadas com ambos os tratamentos clínico e cirúrgico, poucas consultas de acompanhamento são de fato medicamente necessárias. É importante orientar a mulher sobre os sinais de retenção de restos e de infecção de modo que ela saiba quando uma consulta clínica é necessária para proteger sua saúde (ver página 19).

• Na consulta de acompanhamento, se o exame de ultra-som não revela restosembrionários, mas apenas espessamento do endométrio, a evacuação cirúrgica é necessária? Não. Estudos têm demonstrado que a espessura do endométrio não é um bom indicador da necessidade de cirurgia. Recomenda-se que a decisão de realizar a evacuação cirúrgica deva ser baseada nos sinais clínicos em vez dos ultrasonográficos.

• Se o aborto não se completa até a consulta de seguimento, é seguro dar para a mulher uma nova dose de misoprostol e pedir-lhe para voltar uma semana mais tarde? Sim, se o esvaziamento uterino não está completo na consulta de acompanhamento e a mulher está clinicamente estável e disposta a continuar a aguardar pelo esvaziamento uterino, ela pode receber uma nova dose de misoprostol.

• A contracepção pode ser utilizada após o misoprostol? Sim, a contracepção pode ser oferecida a mulheres após o tratamento com misoprostol, como padrão nos serviços de cuidados pós-aborto. Quase todos os contraceptivos podem ser ofertados na primeira consulta enquanto o DIU pode ser utilizado em uma consulta de seguimento, se for o caso.

X. Referências

1. Unedited Draft Report of the 17th Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2009. (Accessed May 2009 at http://www.who.int/selection_medicines/committees/expert/17/WEBuneditedTRS_2009.pdf.)

2. Greibel CP, Halvorsen J, Goleman TB, et al. Management of spontaneous abortion. American Family Physician 2005; 72 (7): 1243-1250.

3. Warriner IK, Shah IH, eds. Preventing unsafe abortion and its consequences: Priorities for research and action. New York: Guttmacher Institute, 2006.

4. World Health Organization. Definition of unsafe abortion, 2009. (Accessed May 2009 at http://www.who.int/reproductive-health/unsafe_abortion/index.html.)

5. Singh, S. Hospital admissions resulting from unsafe abortion: Estimates from 13 developing countries. Lancet 2006; 368: 1887-1892.

6. Clark W, Shannon C, Winikoff B. Misoprostol for uterine evacuation in induced abortion and pregnancy failure. Expert Review of Obstetrics & Gynecology 2007; 2(1): 67-108.

7. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 427: Misoprostol for postabortion care. Obstetrics & Gynecology 2009; 113 (2 Pt 1): 465-468.

8. Sahin HG, Sahin HA, Kocer M. Randomized outpatient clinical trial of medical evacuation and surgical curettage in incomplete miscarriage. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2001; 6(3): 141-144.

9. Shannon CS, Winikoff B, eds. Misoprostol: An emerging technology for women’s health. Report of a Seminar: May 7-8, 2001. New York: Population Council, 2004.

10. Goldberg AB, Greenberg M, Darney PD. Misoprostol and pregnancy. New England Journal of Medicine 2001; 344 (1): 38-47.

11. Shannon C. Misoprostol: Investigator’s brochure. New York: Gynuity Health Projects, 2006.
12. Blum J, Winikoff B, Gemzell-Danielsson K, et al. Treatment of incomplete abortion and miscarriage with misoprostol. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2007; 99: S186-S189.

13. Shwekerela B, Kalumuna R, Kipingili R, et al. Misoprostol for treatment of incomplete abortion at the regional hospital level: Results from Tanzania. British Journal of Obstetrics & Gynecology 2007; 114(11): 1363-1367.

14. Diop A, Rakotovao J, Raghavan S, et al. Comparison of two routes of administration for misoprostol in the treatment of incomplete abortion: A randomized clinical trial. Contraception 2009; 79: 456-462.

15. Bique C, Usta M, Debora B, et al. Comparison of misoprostol and manual vacuum aspiration for the treatment of incomplete abortion. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2007; 98(3): 222-226.

16. Dao B, Blum J, Thieba B, et al. Is misoprostol a safe, effective, acceptable alternative to manual vacuum aspiration for post abortion care? Results from a randomized trial in Burkina Faso, West Africa. British Journal of Obstetrics and Gynecology 2007; 114(11): 1368-1375.

17. Ngoc NTN, Blum J, Durocher J, et al. A randomized controlled study comparing 600 versus 1200 mcg oral misoprostol for medical management of incomplete abortion. Contraception 2005; 72(6): 438-442.

18. Weeks A, Alia G, Blum J, et al. A randomised trial of oral misoprostol versus manual vacuum aspiration for the treatment of incomplete abortion in Kampala, Uganda. Obstetrics & Gynecology 2005; 106(3): 540-547.

19. Sotiriadis A, Makrydimas G, Papatheodorou S, et al. Expectant, medical or surgical management of first-trimester miscarriage: A meta-analysis. Obstetrics & Gynecology 2005; 105(5): 1104-1113.

20. Trinder J, Brocklehurst P, Porter R, et al. Management of miscarriage: expectant, medical, or surgical? Results of a randomised controlled trials (miscarriage treatment (MIST) trial). British Medical Journal 2006; 332: 1235-1240.

21. Postabortion Care Consortium Community Task Force. Essential Elements of Postabortion Care: An Expanded and Updated Model. Postabortion Care Consortium. July, 2002. (Accessed May 2009 at http://www.pac-consortium.org/site/PageServer?pagename=PAC_Model.)

22. Tang OS, Schweer H, Seyberth HW, et al. Pharmacokinetics of different routes of administration of misoprostol. Human Reproduction 2002; 17(2): 332-336.

23. Zieman M, Fong SK, Benowitz NL, et al. Absorption kinetics of misoprostol with oral or vaginal administration. Obstetrics & Gynecology 1997; 90(1): 88-92.

24. Derman RJ, Kodkany BS, Goudar SS, et al. Oral misoprostol in preventing postpartum haemorrhage in resource-poor communities: A randomised controlled trial. Lancet 2006; 368: 1248-1253.

25. Blanchard K, Taneepanichskul S, Kiriwat O, et al. Two regimens of misoprostol for treatment of incomplete abortion. Obstetrics & Gynecology 2004;
103: 860-865.

26. Creinin MD, Huang X, Westhoff C, et al. Factors related to successful misoprostol treatment for early pregnancy failure. Obstetrics & Gynecology 2006; 107(4): 901-907.

27. Consensus Statement: Instructions for use – misoprostol for treatment of incomplete abortion. Expert Meeting on Misoprostol sponsored by Reproductive Health Technologies Project and Gynuity Health Projects. June 9, 2004. New York, NY.

28. Moodliar S, Bagratee JS, Moodley J. Medical v. surgical evacuation of first-trimester spontaneous abortion. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2005; 91: 21-26.

29. Pandian Z, Ashok P, Templeton A. The treatment of incomplete miscarriage with oral misoprostol. British Journal of Obstetrics & Gynecology 2001; 108: 213-214.

30. Pang MW, Lee TS, Chung TKH. Incomplete miscarriage: a randomized controlled trial comparing oral with vaginal misoprostol for medical evacuation. Human Reproduction 2001; 16(11): 2283-2287.

31. Davis AR, Hendlish SK, Westhoff C, et al. Bleeding patterns after misoprostol vs surgical treatment of early pregnancy failure: results from a randomized trial. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2007 Jan; 196(1):31.e1-7.

32. Dabash R, Cherine M, Darwish E, et al. Misoprostol (400 mcg) sublingual vs. MVA for the treatment of incomplete abortion in Egypt. 2009. In submission.

33. Robledo C, Zhang J, Troendle J, et al. Clinical indicators for success of misoprostol treatment after early pregnancy failure. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2007; 99(1):46-51.

34. Reeves MF, Fox MC, Lohr PA, et al. Endometrial thickness following medical abortion is not predictive of subsequent surgical intervention. Ultrasound
in Obstetrics and Gynecology 2009; 34(1): 104-9.

35. Gemzell-Danielsson K, Fiala C, Weeks A. Misoprostol: first-line therapy for incomplete miscarriage in the developing world. British Journal of Obstetrics
& Gynecology 2007; 114(11):1337-1339.

36. Shelley JM, Healy D, Grover S. A randomised trial of surgical, medical and expectant management of first trimester spontaneous miscarriage. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics & Gynaecology 2005; 45(2): 122-127.

37. Coughlin LB, Roberts D, Haddad NG, et al. Medical management of first trimester incomplete miscarriage using misoprostol. Journal of Obstetrics
& Gynaecology 2004; 24(1): 67-68.

38. Graziosi GCM, Mol BW, Ankum WM, et al. Management of early pregnancy loss. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2004; 86: 337-346.

39. Gemzell-Danielsson K, Ho PC, Gomez Ponce de Leon R, et al. Misoprostol to treat missed abortion in the first trimester. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2007; 99 Suppl 2: S182-185.

40. Shankar M, Economides DL, Sabin CA, et al. Outpatient medical management of missed miscarriage using misoprostol. Journal of Obstetrics & Gynaecology 2007; 27(3): 283-286.

41. Sharma D, Singhal SR, Rani XX. Sublingual misoprostol in management of missed abortion in India. Tropical Doctor 2007; 37(1): 39-40.

42. Tang OS, Ong CY, Tse KY, et al. A randomized trial to compare the use of sublingual misoprostol with or without an additional 1 week course for the management of first trimester silent miscarriage. Human Reproduction 2006; 21(1):189-192.
43. Vejborg TS, Rorbye C, Nilas L. Management of first trimester spontaneous abortion with 800 or 400 ug vaginal misoprostol. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2006; 92: 268-269.

44. Agostini A, Ronda I, Capelle M, et al. Influence of clinical and ultrasound factors on the efficacy of misoprostol in first trimester pregnancy failure. Fertility & Sterility 2005; 84(4):1030-1032.

45. Blohm F, Friden BE, Milsom I, et al. A randomised double blind trial comparing misoprostol or placebo in the management of early miscarriage. British Journal of Obstetrics & Gynecology 2005; 112: 1090-1095.

46. Kovavisarach E, Jamnansiri C. Intravaginal misoprostol 600 mcg and 800 mcg for the treatment of early pregnancy failure. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2005; 90: 208-212.

47. Lister MS, Shaffer LE, Bell JG, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of vaginal misoprostol for management of early pregnancy failures. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2005; 193(4): 1338-1343.

48. Sifakis S, Angelakis E, Vardaki E, et al. High dose misoprostol used in outpatient management of first trimester spontaneous abortion. Archives
of Gynecology & Obstetrics 2005; 272: 183-186.

49. Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, et al for the National Institute of Child Health Human Development (NICHD) Management of Early Pregnancy Failure Trial. A comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure. New England Journal of Medicine 2005; 353(8): 761-769.

50. Bagratee JS, Khullar V, Regan L, et al. A randomized controlled trial comparing medical and expectant management of first trimester miscarriage. Human Reproduction 2004; 19(2): 266-271.

51. Davis AR, Robilotto CM, Westhoff CL, et al. Bleeding patterns after vaginal misoprostol for treatment of early pregnancy failure. Human Reproduction 2004; 19(7): 1655-1658.

52. Gilles JM, Creinin MD, Barnhardt K, et al for the National Institute of Child Health and Human Development Management of Early Pregnancy Failure Trial. A randomized trial of saline solution-moistened misoprostol versus dry misoprostol for first-trimester pregnancy failure. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2004; 190(2): 389-394.

53. Graziosi GC, Mol BW, Reuwer PJ, et al. Misoprostol versus curettage in women with early pregnancy failure after initial expectant management: A randomized trial. Human Reproduction 2004; 19(8): 1894-1899.

54. Murchison A, Duff P. Misoprostol for uterine evacuation in patients with early pregnancy failures. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2004;
190: 1445-1446.

55. Ngoc NTN, Blum J, Westheimer E, et al. Medical treatment of missed abortion using misoprostol. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2004;
87: 138-142.

56. Taner CE, Nayki U, Pirci A. Misoprostol for medical management of first-trimester pregnancy failure. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2004; 86: 407-408.

57. Al Inizi SA, Ezimokhai M. Vaginal misoprostol versus dinoprostone for the management of missed abortion. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2003; 83(1): 73-74.

58. Tang OS, Lau WN, Ng EH, et al. A prospective randomized study to compare the use of repeated doses of vaginal and sublingual misoprostol in the management of first trimester silent miscarriages. Human Reproduction 2003; 18: 176-181.

59. Kovavisarach E, Sathapanachai U. Intravaginal 400ug misoprostol for pregnancy termination in cases of blighted ovum: A randomized controlled trial. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics & Gynaecology 2002; 42(2): 161-163.

60. Muffley PE, Stitely ML, Gherman RB. Early intrauterine pregnancy failure: A randomized trial of medical versus surgical treatment. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2002; 187: 321-326.

61. Wood SL, Brain PH. Medical management of missed abortion: A randomized clinical trial. Obstetrics & Gynecology 2002; 99: 563-566.

62. Demetroulis C, Saridogan E, Kunde D, et al. A prospective randomized control trial comparing medical and surgical treatment for early pregnancy failure. Human Reproduction 2001; 16(2): 365-369.

63. Ngai SW, Chan YM, Tang OS, et al. Vaginal misoprostol as medical treatment for first trimester spontaneous miscarriage. Human Reproduction 2001; 16(7):1493-1496.

64. Ayres-de-Campos, Teixeira-da-Silva J, Campos I, et al. Vaginal misoprostol in the management of first-trimester missed abortions. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2000; 71: 53-57.

65. Autry A, Jacobsen G, Sandhu R, et al. Medical management of non-viable early first trimester pregnancy. International Journal of Gynecology & Obstetrics 1999; 67: 9-13.

66. Chung TK, Lee DT, Cheung LP, et al. Spontaneous abortion: a randomized, controlled trial comparing surgical evacuation with conservative management using misoprostol. Fertility & Sterility 1999; 71(6):1054-1059.

67. Zalanyi S. Vaginal misoprostol alone is effective in the treatment of missed abortion. British Journal of Obstetrics & Gynecology 1998; 105: 1026-1035.

68. Creinin MD, Moyer R, Guido R. Misoprostol for medical evacuation of early pregnancy failure. Obstetrics & Gynecology 1997; 89: 768-772.

69. Herabutya Y, O-Prasertsawat P. Misoprostol in the management of missed abortion. International Journal of Gynecology & Obstetrics 1997; 56: 263-266.

Clinical Studies List

The "text only" version of this resource is not yet available.

STIs/ HIV/ Infectious Disease Program Brief

The "text only" version of this resource is not yet available.

Pre-eclampsia Program Brief

The "text only" version of this resource is not yet available.

Postpartum Hemorrhage Program Brief

The "text only" version of this resource is not yet available.

Pregnancy Failure and Miscarriage Program Brief

The "text only" version of this resource is not yet available.

Medical Abortion Program Brief

The "text only" version of this resource is not yet available.

Training and Education Activities Brief

The "text only" version of this resource is not yet available.

Policy and Advocacy Activities Brief

The "text only" version of this resource is not yet available.

Materials Development Activities Brief

The "text only" version of this resource is not yet available.

Social Science Research Activities Brief

The "text only" version of this resource is not yet available.

Technical Assistance Activities Brief

The "text only" version of this resource is not yet available.

Expanding Access to Medical Abortion: Building on Two Decades of Experience

The "text only" version of this resource is not yet available.

The Best Defense is a Good Offense: Misoprostol, Abortion, and the Law

The "text only" version of this resource is not yet available.

Providing Medical Abortion in Low-resource Settings: An Introductory Guidebook, 2nd Edition

Prestación de servicios de aborto con medicamentos en contextos de bajos recursos:

GuÍa Introductoria

Segunda Edición

Colaboradores Iniciales: Dr. Paul Blumenthal, Dr. Shelley Clark, Dr. Kurus J. Coyaji, Dr. Charlotte Ellertson, Dr. Christian Fiala, Ms. Thembi Mazibuko, Dr. Vu Quy Nhan, Dr. André Ulmann, Dr. Beverly Winikoff

Editores: Katrina Abuabara y Jennifer Blum, Population Council (Primera Edición) Hillary Bracken, Gynuity Health Projects (Segunda Edició)

Reconocimiento: Agradecemos a la Fundación Rockefeller y a su Centro de Bellagio por la provisión de espacio y alojamiento para las reuniones iniciales, las cuales inspiraron el proyecto. También agradecemos al Population Council por sus contribuciones durante el desarrollo de la GuÍa. Estamos agradecidos a la Fundación David y Lucile Packard y a un donante anónimo, cuyo financiamiento hizo esta guÍa una realidad.

Reconocemos la contribución de las siguientes personas a la segunda edición: Erica Chong, Melanie Peña, Caitlin Shannon, Dr. Yael Swica

Traducción: Ralph Parrado, MD, Fundación Oriéntame

Contenido protegido en su totalidad por derechos de autor © 2009 Gynuity Health Projects. Este material no puede ser reproducido sin autorización escrita de los autores. Para pedir autorización para reproducir este documento, por favor contactar a Gynuity Health Projects, pubinfo@gynuity.org.

Gynuity Health Projects
15 East 26th Street, 8th Floor
New York, NY 10010 U.S.A.
teléfono: 1.212.448.1230
fax: 1.212.448.1260
sitio de web: www.gynuity.org
información: pubinfo@gynuity.org

Prefacio a la segunda edición

La disponibilidad y empleo del aborto con medicamentos ha aumentado rápidamente desde la publicación de la primera edición de esta guía en el año 2004. Hemos escrito la segunda edición de Prestación de Servicios de Aborto con Medicamentos en los Países en Desarrollo: Guía Introductoria para incorporar importantes adelantos e innovaciones en la práctica clínica. Estos cambios han creado la necesidad de protocolos que puedan ser empleados en diferentes entornos de bajos recursos en todo el mundo. El nuevo título Prestación de Servicios de Aborto con Medicamentos en Contextos de Bajos Recursos refleja estas aplicaciones más amplias. La guía sigue la misma secuencia de capítulos y temas de la primera edición. La segunda edición incluye información actualizada
sobre las vías de administración del misoprostol, infección y aborto con medicamentos, empleo de medicamentos para la inducción del aborto tardío de primer trimestre, telemedicina y aborto con medicamentos, guías profesionales e internacionales para el uso de mifepristona-misoprostol en el aborto con medicamentos, y una lista de recursos adicionales disponibles en la actualidad.

Contenido

I. Introducción………………………………………………………………………………………………..1

II. Visión General ……………………………………………………………………………………………3
• ¿Qué es la mifepristona y cómo actúa?
• Eficacia
• Seguridad
• Aceptabilidad

III. Decisión sobre el uso del aborto con medicamentos…………………………………………….8
• ¿Quién puede usar el aborto con medicamentos?
• Cálculo de la edad gestacional para establecer elegibilidad

IV. Protocolos de aborto con medicamentos con mifepristona y misoprostol……………. 13
• Dosis, vía e intervalo de administración
• Plan de visitas
• Efectos secundarios y complicaciones
• Seguimiento

V. Asesoría y suministro de información……………………………………………………………….. 23
• Elección del método
• Criterios de elegibilidad
• Preparación de la mujer para lo que debe esperar
• Anticoncepción postaborto

VI. Introducción de la mifepristona a nuevos contextos…………………………………………… 28
• Capacitación del personal
• Requisitos para la prestación del servicio
• Difusión de la información
• Mitos sobre el aborto con medicamentos
• Haciendo frente al estigma del aborto

VII. Mifepristona y misoprostol para el aborto tardío de primer trimestre………………….. 34
• Semejanzas con el aborto temprano con medicamentos
• Diferencias con el aborto temprano con medicamentos

VIII. Donde no hay mifepristona……………………………………………………………………………… 37
• Metotrexate y misoprostol
• Misoprostol solo

IX. Mirando al futuro……………………………………………………………………………………………. 43

X. Apéndices………………………………………………………………………………………………………. 45
• Eficacia de la mifepristona y el misoprostol, metotrexate y misoprostol y misoprostol solo para el aborto temprano con medicamentos
• Lista de chequeo para asesoría
• Modelo de consentimiento informado
• Participantes en la Reunión de Bellagio
• Recursos adicionales

XI. Referencias…………………………………………………………………………………………………….. 57

I. Introducción

El término aborto con medicamentos se refiere a la interrupción del embarazo empleando medicamentos abortivos en lugar de un procedimiento quirúrgico.1 Aunque la idea de emplear medicamentos para inducir el aborto ha existido por siglos, el uso de regímenes basados en la evidencia en el primer trimestre de embarazo se hizo realidad sólo en los últimos 25 años. La mifepristona (generalmente conocida como RU-486) fue desarrollada en Francia en las décadas de los 70s y 80s por investigadores de los receptores de los glucocorticoides. El primer estudio clínico del medicamento como abortivo se inició en Ginebra en 1981. En 1985, los investigadores informaron que la combinación de la mifepristona con un análogo de las prostaglandinas (en la actualidad, el misoprostol casi universalmente) aumentaba la eficacia de la mifepristona. En 1988, Francia fue el primer país (sin contar a China) en aprobar la mifepristona en combinación con un análogo de las prostaglandinas para el aborto temprano. Desde entonces, el método se ha difundido lentamente a través del mundo y millones de mujeres lo han empleado a nivel mundial.

La mifepristona actualmente se encuentra registrada en más de 40 países. En el 2005, la mifepristona fue incluida en la lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En años recientes, se han introducido al mercado nuevas presentaciones de mifepristona y del análogo de las prostaglandinas (misoprostol), con lo cual se ha incrementado su disponibilidad y reducido el costo de ambos medicamentos. Nuevos y simplificados regímenes hacen que el aborto con medicamentos sea más aceptado tanto por las mujeres como por los proveedores. Todos estos adelantos están facilitando el que un mayor número de mujeres tengan acceso a una opción no-quirúrgica para la interrupción del embarazo. El aborto con medicamentos tiene el potencial de ampliar el acceso a los servicios de aborto seguro porque puede ser ofrecido por proveedores en entornos en que el aborto quirúrgico puede no ser seguro o no estar ampliamente disponible.

La primera edición de esta guía (2004) se originó en una reunión realizada en Bellagio, Italia en julio de 1998, en la cual un grupo de investigadores, proveedores de la salud, defensores de la salud femenina, donantes y representantes de ministerios de salud discutieron el potencial del aborto con medicamentos a nivel internacional. Después de mucho debate, el grupo llegó por consenso a establecer que la combinación de mifepristona y una prostaglandina apropiada puede ser administrada en forma segura, efectiva y aceptable por las mujeres en los países en desarrollo.2 Aprovechando
el impulso de esta reunión inicial, un grupo reducido de expertos en aborto con medicamentos provenientes de diversas partes del mundo se congregó en julio del 2000 para desarrollar unas recomendaciones para ser utilizadas en contextos de bajos recursos. El propósito de esta segunda reunión fue el de proveer unas guías amplias y fáciles de entender, para los proveedores y responsables de la formulación de políticas en todo el mundo.

En el 2009, la guía fue revisada, reflejando los últimos avances científicos y programáticos en el uso de la mifepristona-misoprostol para el aborto temprano. El nuevo título “Prestación de Servicios de Aborto con Medicamentos en Contextos de Bajos Recursos” pone de relieve la forma como estos cambios han fomentado la creación de protocolos simplificados para el aborto con medicamentos, aplicables en entornos de bajos recursos en todo el mundo.

¿Cómo emplear esta guía?

Esta guía está dirigida a los proveedores y personas responsables de la formulación de políticas, interesadas en conocer los métodos médicos para la interrupción segura del embarazo. La información contenida en esta guía está destinada a los lectores con un conocimiento básico de la biología reproductiva y los servicios de salud de la mujer. La guía también puede servir como introducción para quienes no tienen conocimientos previos sobre el aborto con medicamentos. Los temas mencionados más de una vez tienen referencias cruzadas.

II. Visión General

Temas del capítulo
• ¿Qué es la mifepristona y cómo actúa?
• Eficacia cuando se emplea con una prostaglandina para el aborto temprano con medicamentos
• Seguridad y aceptación del método

A. ¿Que es la mifepristona y cómo actúa?

La mifepristona es un antiprogestágeno registrado para la interrupción del embarazo en muchos países alrededor del mundo. En algunos países europeos, la mifepristona también ha sido aprobada para la maduración cervical en abortos de primer trimestre, maduración cervical en abortos de segundo trimestre e inducción del trabajo de parto en caso de muerte fetal intrauterina. En la actualidad se está estudiando para otras posibles aplicaciones. La mifepristona bloquea los receptores de la progesterona, y, si se toma al inicio del embarazo, el útero no puede continuar sosteniendo el embrión en desarrollo. La mifepristona también produce aumento de los niveles de las prostaglandinas endógenas y dilata el cérvix, facilitando el aborto.

Cuando la mifepristona se emplea sola, se ha encontrado que tiene una eficacia del 60-80% en la inducción de abortos en embarazos menores de 49 días desde la fecha de la última menstruación (FUM). Como el medicamento sensibiliza la musculatura uterina a los efectos contráctiles de las prostaglandinas, la combinación de la mifepristona con un análogo de las prostaglandinas aumenta la eficacia del método. Inicialmente, se emplearon en Europa el sulprostone (prostaglandina inyectable) y el gemeprost (supositorio vaginal) en combinación con la mifepristona. El sulprostone se asoció a una serie de incidentes cardiovasculares, incluyendo un infarto cardíaco fatal, y fue reemplazado por el misoprostol (análogo oral de las prostaglandinas). El gemeprost aún se utiliza ocasionalmente en el segundo trimestre en el Reino Unido y Suecia. A nivel mundial, el misoprostol es actualmente la prostaglandina preferida para el uso con la mifepristona debido a su seguridad, bajo costo, amplia disponibilidad, estabilidad a temperatura ambiente y fácil administración.3 El misoprostol se puede administrar por vía oral, vaginal, bucal o sublingual y generalmente se administra 24-48 horas después de la ingesta de la mifepristona.

B. Eficacia

Un aborto médico exitoso se define como la interrupción completa del embarazo sin necesidad de un procedimiento quirúrgico. El aborto con medicamentos empleando mifepristona-misoprostol en embarazos tempranos de primer trimestre tiene una tasa elevada de efectividad, generalmente alrededor del 95% (ver en el Apéndice A las tasas de efectividad observadas en los estudios clínicos); aunque son aún mayores en algunos sistemas de prestación de servicios (98.5% en la Federación Americana de Planificación Familiar – Planned Parenthood Federation of America).4,5 La falla, definida como la necesidad de recurrir a un procedimiento quirúrgico puede ser el resultado de la continuación del embarazo, la expulsión incompleta, el sangrado abundante, la opinión del proveedor quien determina que el proceso debe ser terminado quirúrgicamente, o la solicitud de la mujer. Menos del 5% de las mujeres expulsan los productos de la concepción después de haber tomado la mifepristona y antes de emplear el misoprostol.6 La mayor parte de las mujeres los expulsan dentro de las 24 horas siguientes a la administración del misoprostol; pero el proceso puede tardar hasta 2 semanas para
considerarse completo.

Factores que pueden afectar la eficacia:

• Edad gestacional: El aborto con medicamentos es menos efectivo a medida que aumenta la edad gestacional. Los regímenes que emplean el misoprostol por vía bucal, sublingual o vaginal son altamente efectivos en edades gestacionales hasta de nueve semanas por FUM. El misoprostol oral también es altamente efectivo en edades gestacionales hasta de ocho semanas por FUM, pero declina ligeramente en edades gestacionales mayores (ver Apéndice A). El método continúa siendo efectivo hacia el final del primer trimestre y muchos de los diferentes regímenes son igualmente realizables (ver Capítulo VII).

• Régimen: Los regímenes de mifepristona-misoprostol para el aborto con medicamentos varían en cuanto a la dosis de misoprostol, el intervalo de dosificación y la vía de administración del misoprostol. Aunque la eficacia de los regímenes no parece tener mayores variaciones a edades gestacionales menores de ocho semanas, existe evidencia que muestra que las variaciones del régimen pueden incidir en la eficacia cuando se trata de gestaciones mayores de ocho semanas (ver Capítulo IV, Sección A); sin embargo, las prácticas de los proveedores son posiblemente más importantes que el régimen elegido.

• Proveedor: Las tasas de éxito entre proveedores que emplean el mismo régimen, a menudo varían considerablemente. Un proveedor puede decidir terminar el aborto quirúrgicamente por conveniencia sin ser clínicamente necesario o puede creer, por error, que el aborto no está completo e intervenir quirúrgicamente. Los factores que pueden inducir al proveedor para intervenir sin necesidad incluyen: juicio clínico incorrecto, impaciencia del proveedor e inexperiencia con el método. A medida que los proveedores adquieren mayor confianza con el método tienden a alcanzar mayores tasas de éxito porque están dispuestos a esperar un poco más hasta que el aborto se complete.7,8 Además, a medida que el personal gana confianza y experiencia, está más dispuesto a proveer apoyo y asesoría a las mujeres que de otra forma podrían solicitar una intervención quirúrgica a pesar de su deseo de abortar sin cirugía.

• Programa de visitas de seguimiento: Los protocolos que permiten intervalos de tiempo más prolongados entre la administración del medicamento y la visita de seguimiento y/o mayor número de visitas de seguimiento pueden tener tasas de éxito más altas porque algunas mujeres no abortan completamente sino hasta después de varios días o inclusive después de varias semanas de haber empleado los medicamentos. Muchas mujeres desean saber lo más pronto posible si el aborto ha terminado. Para estas mujeres, las consultas tempranas de seguimiento pueden incrementar el grado de satisfacción. Por otra parte, el seguimiento excesivo puede llevar a intervenciones innecesarias, inflando las tasas de falla.

C. Seguridad

El aborto temprano con medicamentos empleando mifepristona y misoprostol es extremadamente seguro. Hay menos riesgos asociados al uso apropiado de los métodos modernos de aborto, incluyendo el aborto con medicamentos que a la continuación del embarazo.4,9,10,11,12 Millones de mujeres en todo el mundo han empleado la mifepristona para abortos tempranos con éxito y seguridad. Ninguno de los medicamentos se ha asociado a efectos secundarios a largo plazo.13

Problemas de seguridad frecuentemente mencionados:

• Sangrado excesivo: La mejor forma de manejar el sangrado es indicando a las mujeres lo que deben esperar y cuándo deben solicitar atención si el sangrado es severo o persiste durante tiempo prolongado (ver Capítulo IV, Sección C). El sangrado excesivo que amerite una transfusión es muy raro; menos de una mujer por cada 2.000 que tienen un aborto con medicamentos requiere de ella.4,14,15

• Embarazo ectópico: El aborto con medicamentos empleando mifepristona no exacerba ni resuelve un embarazo ectópico. La valoración cuidadosa antes del tratamiento y el monitoreo cuidadoso de posibles síntomas después del tratamiento pueden ayudar a identificar a las mujeres con un embarazo ectópico de tal forma que puedan ser referidas para un tratamiento adecuado.

• Efectos teratogénicos: Un porcentaje muy pequeño de embarazos puede continuar después de la administración de mifepristona-misoprostol. En estos casos, si la mujer cambia de idea en relación con el aborto, o en el caso, poco frecuente, de falla del proveedor que no diagnostica la continuación del embarazo en la visita de seguimiento, el embarazo puede llegar a término. Aunque es posible que cualquiera de los medicamentos empleados pueda tener efectos teratogénicos, no existe evidencia que indique que la mifepristona cause malformaciones. Con el uso de misoprostol se han observado alteraciones de las extremidades y el síndrome de Mobius; sin embargo, los datos prospectivos no muestran asociación alguna con alteraciones congenitas.16 En general, los datos conocidos sobre el misoprostol sugieren una posible asociación entre alteraciones congénitas y exposición in utero al misoprostol en una ventana estrecha y sensible a comienzos de la gestación. Aunque el riesgo relativo de malformaciones parece real, los estudios epidemiológicos indican que el riesgo absoluto es bajo (menos de 10 malformaciones por cada 1.000 nacidos vivos expuestos al misoprostol in utero).17,18 Durante la asesoría es importante enfatizarle a la mujer la necesidad de seguimiento y de interrumpir el embarazo en caso que este continúe. Todas las mujeres deben ser informadas sobre
la posibilidad de alteraciones congénitas en caso de elegir llevar el embarazo a término después de haber estado expuestas al misoprostol.

• Infección: La infección grave después del aborto con medicamentos (definida como infección que requiere hospitalización y administración intravenosa (IV) de antibióticos) es rara.19 En los Estados Unidos, donde existe un sistema eficiente de notificación de eventos adversos derivados del aborto temprano con medicamentos, la frecuencia de infecciones notificadas es aproximadamente de 2 por cada 1.000 abortos con medicamentos.20 Se ha presentado infección fatal asociada al C. sordellii y C. perfringens, pero se trata de un fenómeno extremadamente raro que ocurre en menos de 0.5 por cada 100.000 abortos con medicamentos.21,22 Por mucho, las infecciones notificadas después de un aborto con medicamentos no son serias y son tratadas con un solo curso de antibióticos por vía oral en forma ambulatoria.

• Fertilidad: El aborto con medicamentos empleando mifepristona y misoprostol no afecta la fertilidad de la mujer.13

D. Aceptabilidad

En general, los estudios han indicado que el aborto con medicamentos es bien aceptado tanto por las mujeres como por los proveedores en todo el mundo. Por ejemplo, estudios realizados en China, Cuba, India, Vietnam, Nepal, Sur África, Turquía y Túnez encontraron que más del 90% de las mujeres estaban “satisfechas” o “muy satisfechas” con sus abortos con medicamentos14,23,24,25,26,27,28,29 Investigaciones en Francia, Escocia y Suecia muestran que el 60-70% de las mujeres elegibles escogen los métodos médicos de aborto si se les da a escoger.30,31 En un estudio en el que se encuestaron mujeres que habían tenido abortos con medicamentos y abortos quirúrgicos, la mayoría prefirió el aborto con medicamentos al quirúrgico.32 Es importante tener en cuenta que la opinión de la mujer acerca de su experiencia con el aborto se relaciona, a menudo, con el contexto dentro del cual se realiza el aborto.

Tabla 2.1 Ventajas y desventajas de los métodos de aborto temprano según las mujeres y los proveedores33
Aborto con medicamentos * Aborto quirúrgico

Ventajas * • Evita la cirugía, la anestesia * • Más natural, como la menstruación * • Menos doloroso para algunas mujeres * • Emocionalmente más fácil para algunas mujeres * • Puede ser realizado por personal de nivel intermedio * • La mujer puede tener mayor control, mayor participación * • Más rápido * • Mayor certeza * • Menos doloroso para algunas mujeres * • Emocionalmente más fácil para algunas mujeres * • Puede ser realizado por personal de nivel intermedio en algunos entornos * • Controlado por el proveedor * • La mujer puede tener menor participación Desventajas * • Sangrado, cólicos, náusea (real o temida) * • Tiempo de espera, incertidumbre * • Según el protocolo, mayor número de visitas o más prolongadas * • Costo * • Invasivo * • Bajo riesgo de daño uterino o cervical * • Riesgo de infección * • Pérdida de la privacidad, autonomía

Resumen
• La tasa de éxito de la mifepristona y el misoprostol en abortos tempranos de primer trimestre hasta las 9 semanas por FUM, es alta, generalmente alrededor del 95%.
• La mifepristona ha sido empleada de forma segura, efectiva y con gran aceptación por millones de mujeres alrededor del mundo desde 1988.

II. Decisión sobre el Uso del Aborto con Medicamentos

Temas del capítulo
• ¿Quién puede usar el aborto con medicamentos?
• Cálculo de la edad gestacional para establecer elegibilidad

A. ¿Quien puede usar el aborto con medicamentos?

La mayoría de las mujeres con embarazos tempranos pueden elegir el aborto con medicamentos empleando mifepristona-misoprostol. Muy pocas mujeres se excluyen, de acuerdo con las indicaciones de la etiqueta en la mayoría de los países.

Contraindicaciones de la mifepristona:

• Sospecha de embarazo ectópico o masa anexial no diagnosticada

• Insuficiencia suprarrenal crónica

• Terapia concomitante prolongada con corticosteroides

• Historia de alergia a la mifepristona

• Trastornos hemorrágicos o terapia concomitante con anticoagulantes (i.e. medicamentos para adelgazar la sangre)

• Porfirias hereditarias (trastornos genéticos raros de la sangre) Si existe un DIU in situ debe retirarse antes de administrar el medicamento.

Contraindicaciones del misoprostol:

• Historia de alergia a las prostaglandinas, incluyendo el misoprostol

Anteriormente, el aborto con medicamentos estaba contraindicado en mujeres mayores de 35 años y fumadoras de más de 10 cigarrillos diarios. Este criterio de exclusión fue considerado innecesario cuando el misoprostol reemplazó al sulprostone como componente prostaglandínico del régimen. A pesar de existir contraindicaciones para el uso de algunas prostaglandinas en mujeres con asma, el aborto con medicamentos empleando mifepristona y misoprostol no está contraindicado para ser usado en las mujeres asmáticas. De hecho, a diferencia de otras prostaglandinas, el misoprostol
relaja la musculatura lisa del árbol traqueo-bronquial y por lo mismo no se conoce que ocasione efectos secundarios en las mujeres asmáticas.

Otras situaciones a considerar:

• Anemia severa: Aunque las mujeres que eligen el tratamiento con medicamentos experimentan un sangrado más prolongado que las mujeres que tienen un aborto quirúrgico, la pérdida total de sangre y la reducción de los niveles de hemoglobina no es significativa en ninguno de los dos casos. La anemia no es una contraindicación para el método, pero todas las mujeres con anemia severa deben iniciar tratamiento para la anemia tan pronto como se realice el diagnóstico de la enfermedad.

• Lactancia: No hay evidencia que indique que la mifepristona o las prostaglandinas empleadas para el aborto con medicamentos sean nocivas para el lactante. Considerando que las dosis son reducidas y que se metabolizan rápidamente, es poco probable que estos medicamentos se encuentren en grandes cantidades en la leche materna. Sin embargo, la mayor parte de los medicamentos que se encuentran en la sangre de la mujer aparecen en pequeñas cantidades en la leche materna. Por esta razón, algunas veces se recomienda a las mujeres descartar la leche materna producida durante las primeras cuatro a seis horas después de la administración de cada dosis de misoprostol.34,35

• Acceso al servicio de emergencia: Aunque las complicaciones graves después de un aborto con medicamentos que requieran un tratamiento de emergencia o una transfusión sanguínea son raras, las mujeres deben tener acceso adecuado al servicio de emergencia durante el proceso de aborto.

B. Cálculo de la edad gestacional para establecer elegibilidad

Se pueden emplear los siguientes parámetros para calcular la edad gestacional de la mujer.36,37,38

• Último periodo menstrual: En los estudios se ha observado que casi todas las mujeres son capaces de dar un dato confiable de la edad de su embarazo (i.e. dentro de +/- 2 semanas del dato obtenido por el proveedor empleando el ultrasonido) calculándolo a partir del primer día de su última menstruación.39,40

• Examen físico: Los proveedores experimentados pueden calcular la edad gestacional realizando un examen físico para apreciar el tamaño del útero de la mujer. Se debe tener especial cuidado con las mujeres obesas porque puede ser difícil realizar un examen adecuado.

• Ultrasonido: El ultrasonido, realizado e interpretado por un ecografista con experiencia, es un instrumento útil para calcular la edad gestacional, aunque también son aceptables otros métodos para el cálculo de la edad gestacional. Si un proveedor sospecha un embarazo ectópico o un embarazo múltiple, el ultrasonido ayuda a confirmar el diagnóstico.

Para el aborto con medicamentos no se requiere un cálculo exacto de la edad gestacional. El cálculo debe descartar los embarazos mayores de 9 semanas sobre todo para la prestación de los servicios y por razones administrativas. El método tiene una alta probabilidad de éxito aún después de las 9 semanas (Ver Capítulo VII).

Otros factores a considerar al calcular los límites de edad gestacional:

• Restricciones legales y programáticas según apliquen

• Protocolo empleado de aborto con medicamentos y su eficacia esperada en gestaciones más avanzadas

• Deseo de la mujer de tener un aborto con medicamentos

• Experiencia del proveedor y comodidad con el método

Aborto con medicamentos y “uso fuera de etiqueta”
En los países donde la mifepristona está registrada para ser empleada en el aborto con medicamentos, el registro especifica el régimen y los límites de la edad gestacional que se deben tener en cuenta para su comercialización. Sin embargo, en muchos países, los medicamentos registrados pueden ser utilizados en forma y para indicaciones que no están incluidas en el registro original. Esto es lo que se denomina “uso fuera de etiqueta.” De acuerdo con la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos, “La buena práctica médica y los mejores intereses del paciente exigen que los médicos empleen los medicamentos legalmente disponibles, los productos biológicos y dispositivos de acuerdo con su leal saber y entender. Si los médicos emplean un producto para una indicación no aprobada en la etiqueta, tienen la responsabilidad de estar bien informados acerca del producto para justificar su uso basados en fundamentos científicos firmes y en evidencia médica sólida, y de conservar registros sobre el uso del producto y sus efectos.” Las aprobaciones iniciales de la mifepristona indicaban el uso de 600 mg de mifepristona y limitaban el uso del método hasta 7 semanas de gestación (49 días por FUM). Más tarde, la evidencia demostró que una dosis reducida de 200 mg de mifepristona era igualmente efectiva (y menos costosa) hasta 63 días por FUM cuando se combinaba con misoprostol administrado por vía vaginal, bucal o sublingual. Hoy en día, la mayor parte de los protocolos en las clínicas de los Estados Unidos y de otros países indican el “uso fuera de etiqueta” de una sola dosis de 200 mg de mifepristona para embarazos hasta de 63 días por FUM.

Resumen
• La mayor parte de las mujeres pueden emplear mifepristona para el aborto temprano con medicamentos.
• Los primeros protocolos de mifepristona-misoprostol fueron cautelosos; la seguridad y eficacia de numerosos ensayos clínicos han permitido que las mujeres accedan al método con gestaciones más avanzadas.
• No existe evidencia que indique que la mifepristona no actúe o sea nociva en ciertas edades gestacionales; parece ser más efectiva en embarazos tempranos.
• En la mayoría de embarazos, la edad gestacional puede ser determinada por la historia menstrual y el examen físico.

IV. Protocolos de Aborto con Medicamentos con Mifepristona y Misoprostol

Temas del capítulo
• Dosis, vía e intervalo y de administración
• Plan de visitas
• Efectos secundarios y complicaciones
• Seguimiento

A. Dosis, vía e intervalo de administración

Aun que el régimen aprobado es similar en la mayoría de los países, las normas locales de atención han introducido variantes en muchos sistemas médicos. Cada uno de estos regímenes parece ser altamente efectivo. A continuación se discuten las variaciones de la dosis, el intervalo y la vía de administración además de la evidencia para cada una de ellas.

Dosis

• Dosis de mifepristona: Se ha comprobado que una dosis baja de mifepristona (200 mg) es tan efectiva como la dosis originalmente empleada de 600 mg con lo cual se pueden reducir considerablemente los costos.41,42,43,44

• Dosis de misoprostol: La mayoría de los regímenes de aborto con medicamentos recomienda el uso de 400-800 mcg de misoprostol. Las dosis de 800 mcg por vía vaginal y bucal (en el carrillo) han demostrado ser altamente efectivas hasta 63 días por FUM. Cuando se administra por vía sublingual (bajo la lengua) o bucal, aún la dosis de 400 mcg es altamente efectiva hasta 9 semanas por FUM (Ver Apéndice A). Dosis más elevadas de prostaglandinas pueden producir tasas de éxito ligeramente más altas y/o un tiempo promedio de expulsión más corto, pero también se relacionan con mayores efectos secundarios. Algunos proveedores creen que repetir la dosis de misoprostol a mujeres que no expulsan los productos de la concepción en las primeras 24 horas o tienen abortos incompletos o sangrado abundante mejora la tasa de éxito. Los estudios en los que las participantes repiten la dosis de misoprostol después de la mifepristona tienden a tener tasas de efectividad más altas que las encontradas en los estudios en que las mujeres reciben una dosis única, pero los resultados no son concluyentes.45,46

Vía de administración

• Mifepristona: La mifepristona se administra por vía oral. No existe evidencia que sugiera que otras vías de administración sean más efectivas o convenientes.

• Misoprostol: Se han estudiado las vías oral, vaginal, bucal y sublingual del misoprostol para el aborto con medicamentos. Cuando se emplea la administración bucal y sublingual, generalmente se le recomienda a las mujeres mantener las pastillas en los carrillos o bajo la lengua durante 20-30 minutos y luego tragar los fragmentos restantes. La administración de misoprostol por vía bucal, sublingual y vaginal, según se ha demostrado, es altamente efectiva hasta 9 semanas por FUM.47,48,49,50,51,52,53 Los métodos de deglución retardada, tales como la administración bucal y sublingual, ofrecen una alternativa segura y efectiva a edades gestacionales más avanzadas y pueden evitar el malestar y desagrado asociado a la administración vaginal. También puede haber diferencia de efectos secundarios según la vía de administración, pero estos hallazgos pueden ser confundidos por el efecto de diferentes regímenes de dosificación.

Intervalo

• Edad Gestacional: El aborto con medicamentos con mifepristona-misoprostol parece ser más efectivo en el embarazo temprano. A medida que aumenta la edad gestacional, la efectividad tiende a disminuir, aunque este descenso es mínimo y gradual.

• Intervalo de administración del misoprostol: La mayoría de los métodos recomendados para el aborto con medicamentos exige que las mujeres utilicen el misoprostol 24-48 horas después de la mifepristona. Los estudios indican que el método también es efectivo cuando el misoprostol se toma entre 12-72 horas después de la mifepristona.54,55 Los regímenes que emplean intervalos más cortos (i.e. menos de 12 horas) entre la mifepristona y el misoprostol o la administración simultánea, parecen ser ligeramente menos efectivos.56,57,58 Ampliar el intervalo de administración del misoprostol podría aumentar la flexibilidad de este régimen, haciéndolo más cómodo para la mujer y para los horarios de la clínica.

B. Plan de visitas

La mayoría de los abortos con medicamentos en los Estados Unidos y otros países requieren solamente dos visitas (ver Figura 4.1). El régimen aprobado de uso en Estados Unidos establece que la mujer haga 3 visitas a la clínica: una para tomar la mifepristona, la segunda (1-3 días después de la toma de mifepristona) para tomar el misoprostol, y la tercera (aproximadamente dos semanas más tarde) para confirmar que el aborto ha sido completo. Sin embargo, varios estudios han probado la seguridad y efectividad de la administración en casa del misoprostol reduciendo de esta forma el número de visitas a la clinica.23-25,27-29,59-62 La mayoría de las mujeres encuentra esta opción preferible, y los proveedores pueden encontrarla más fácil y más práctica para la prestación de los servicios. La administración en casa del misoprostol se ha convertido en el estándar de atención en los Estados Unidos, donde más de un millón de mujeres han utilizado el método de esta manera.20 Muchos otros países han adoptado esta opción también.

La mayoría de los regímenes recomendados para el aborto con medicamentos requiere que las mujeres tomen la mifepristona en la clínica. Sin embargo, no hay datos para justificar la necesidad médica de tomar la mifepristona, que tiene pocos o ningún efecto secundario en la mayoría de las mujeres, bajo supervisión médica directa. Los datos sobre el uso de mifepristona en casa son escasos. Un estudio descriptivo reciente sobre el uso en casa de la mifepristona y el misoprostol por mujeres que han adquirido las tabletas en el sitio web de Women on the Web, y se han autoadministrado las tabletas, ha descrito una tasa de éxito similar a las encontradas en otros centros de atención ambulatoria (93.2%).63

Además, los investigadores están explorando la forma como la visita de seguimiento podría ser omitida, o manejada de forma diferente a la presentación personal en la clínica. Las posibles alternativas incluyen una valoración hecha por la misma paciente y una prueba de embarazo de baja sensibilidad.64 A la fecha, sin embargo, no está disponible comercialmente una prueba de embarazo efectiva, y se requiere mayor investigación para identificar elementos diagnósticos apropiados para las mujeres.65

Los siguientes son posibles escenarios en los que podría aumentar el número de visitas:

• Una mujer se presenta a la clínica con un embarazo no deseado y después de haber sido informada sobre el aborto quirúrgico y el aborto con medicamentos, solicita más tiempo antes de elegir un método.

Figura 4.1 Serie típica de visitas a la clínica en el aborto con medicamentos

Visita a la Clínica
• Asesoría: Decisión de abortar, métodos disponibles
• Valoración médica

Mujeres sin contraindicaciones y que eligen el aborto con medicamentos:
• Recibir información sobre qué esperar durante el proceso del aborto con medicamentos
• Administrar mifepristona
• Elegir dónde administrar el misoprostol
• Recibir información sobre cómo emplear el misoprostol
• Recibir asesoría sobre métodos anticonceptivos

Visitas adicionales a la Clínica
La mujer puede necesitar más tiempo para decidir sobre el aborto y/o el método

La mujer puede necesitar visita de seguimiento

Visita a la Clínica
Confirmar si el aborto ha sido completo

Si el aborto es completo
Tratamiento completo

Si el aborto NO es completo
Programar visita de seguimiento o intervención quirúrgica

• Una mujer regresa a las dos semanas para su visita de seguimiento y encuentra que, aunque su embarazo no continúa, el aborto no ha sido completo. Se debe decidir entre administrar dosis adicionales de misoprostol o simplemente esperar para ver si se completa el aborto sin intervención adicional alguna. En cualquiera de los dos casos, se recomendaría una visita adicional de seguimiento.

C. Efectos secundarios y complicaciones

La mayoría de los efectos secundarios asociados al aborto con medicamentos es bien conocida y de fácil manejo. En la clínica, la persona que atiende a la mujer (asesora, enfermera, partera o personal auxiliar entrenado) debe ser capaz de describir los posibles efectos secundarios y su manejo y atender las preocupaciones de las mujeres. En raras ocasiones, un médico puede ser necesario para manejar los efectos secundarios.

Los dos efectos esperados más comunes son el dolor (asociado a los cólicos uterinos) y sangrado vaginal. Estos síntomas son esperados, ya que son parte del proceso del aborto y no realmente “efectos secundarios”. Las mujeres pueden recibir tabletas para el dolor o una prescripción de medicamentos para el dolor antes de abandonar la clínica. También deben ser informadas para que soliciten atención adicional (en la clínica o en otro servicio de emergencia) si sangran excesivamente (ver definición más adelante) o tienen fiebre persistente. Ver en la Tabla 4.1 la descripción de los efectos más frecuentes, las complicaciones y las sugerencias para manejar estos problemas.

Tabla 4.1 Tratamiento y manejo de los efectos secundarios y complicaciones
Descripción * Manejo
Dolor * Los informes sobre dolor y la necesidad de analgesia varían mucho de cultura a cultura, clínica a clínica y persona a persona. Por ejemplo, en los lugares en los que se practica el procedimiento quirúrgico sin anestesia, el aborto con medicamentos es a menudo considerado como algo prácticamente indoloro. Casi todas las mujeres, sin embargo, experimentan algún grado de dolor y proximadamente la mitad de ellas percibe la necesidad de analgesia. El dolor, rara vez, indica la necesidad de una intervención quirúrgica y tiende a mejorar rápidamente tan pronto como ocurre la expulsión. * • Bolsa de agua caliente o almohadilla de calor * • Sentarse o recostarse cómodamente * • Apoyo de amigos/familiares * • Música suave, televisión, te (donde esté disponible) * • Paracetamol/acetaminofeno * • Analgésicos-antiinflamatorios no esteroideos (AINES) como ibuprofeno * • Opiáceos suaves como la codeína (y uno de los anteriores)

Sangrado * Todas las mujeres que tienen un aborto exitoso con medicamentos presentan sangrado vaginal. El sangrado tiende a ser más abundante y prolongado que una menstruación, pero generalmente no afecta en forma negativa los niveles de hemoglobina. La pérdida total de sangre se relaciona con la edad gestacional.66 El sangrado, con frecuencia, es mayor entre tres y seis horas después de la administración de la prostaglandina y por lo general dura una semana, pero puede durar hasta un mes en algunas mujeres. * • Establecer expectativas razonables del sangrado en la sesión de asesoría previa al aborto * • Dar instrucciones claras sobre cómo determinar si el sangrado es excesivo e indicar en dónde solicitar atención adicional

Sangrado excesivo o prolongado * Es raro el sangrado excesivo o prolongado que produzca cambios clínicamente significativos en la concentración de la hemoglobina.49,67,68 Aproximadamente el 1% de las mujeres necesita una evacuación uterina para controlar el sangrado. La necesidad de una transfusión es todavía menor (0.1% a 0.2%). En la literatura médica, no hay informes de histerectomías con fines hemostáticos después de un aborto con medicamentos.

Es tan importante explicarle a la mujer que la mayor parte de los abortos con medicamentos cursan sin complicaciones, como motivarla a llamar al proveedor en caso de presentar sangrado excesivo. El número de toallas sanitarias empleadas (o su equivalente a nivel local) ayuda a establecer una medida concreta del sangrado. En los Estados Unidos, por ejemplo, se les indica a las mujeres que si empapan más de dos toallas sanitarias grandes por hora durante dos horas consecutivas deben llamar al proveedor. * • Si hay signos de compromiso hemodinámico , se deben iniciar líquidos intravenosos * • Si el sangrado es particularmente profuso o prolongado, puede ser necesario intervenir quirúrgicamente * • La transfusión se debe hacer solamente si está clínicamente indicada
Fiebre/escalofríos * El misoprostol puede algunas veces producir elevación de la temperatura. Esta elevación de la temperatura, por lo general, no dura más de dos horas o algo parecido. Aunque las infecciones uterinas/pélvicas son raras en el aborto con medicamentos, la fiebre que persiste durante varios días o que se inicia días después de la administración de la prostaglandina puede ser señal de una infección. * • Suministrar antipiréticos y dar apoyo * • Si la fiebre persiste durante más de cuatro horas o se presenta después de un día de administrado el misoprostol, se le debe indicar a la mujer llamar a la clínica

Náusea y vómito * En aproximadamente la mitad de las mujeres que se practican un aborto con medicamentos se ha documentado náusea, y en menos de la tercera parte, vómito. Estos síntomas, generalmente, se relacionan con el embarazo y con la administración de los medicamentos abortivos. Pueden aparecer o aumentar en intensidad después de la administración de la mifepristona y, por lo general, disminuyen horas después de la toma de misoprostol.* • Indicar a las mujeres que la náusea y el vómito se asocian generalmente al embarazo, aunque también pueden ser un efecto secundario de los medicamentos * • Suministrar a las mujeres medicamentos contra la náusea o antieméticos para los síntomas severos, si se dispone de estos medicamentos

Diarrea * Se presenta diarrea transitoria en menos de la cuarta parte de las mujeres después de la administración del misoprostol. Como la diarrea es casi siempre transitoria, rara vez requiere tratamiento.
• Indicar a la mujer que la diarrea se asocia algunas veces al misoprostol y desaparece rápidamente

Cefalea y desmayo * Estos síntomas se han documentado en menos de la cuarta parte de las mujeres. Por lo general son transitorios, desparecen espontáneamente y se manejan mejor en forma sintomática. • Dar apoyo y analgesia según necesidad

Infección * La infección grave después del aborto con medicamentos (definida como infección que requiere hospitalización y administración intravenosa (IV) de antibióticos) es rara.19 En los Estados Unidos, donde existe un sistema eficiente de notificación de eventos adversos derivados del aborto temprano con medicamentos, la frecuencia de infecciones notificadas es aproximadamente de 2 por cada 1.000 abortos con medicamentos.20 Se ha presentado la infección fatal asociada al C. sordellii y C. perfringens, pero se trata de un fenómeno extremadamente raro que ocurre en menos de 0.5 por cada 100.000 abortos con medicamentos.21,22 Por mucho, las infecciones notificadas después de un aborto con medicamentos no son serias y son tratadas con un solo curso de antibióticos por vía oral en forma ambulatoria. * • Si se sospecha infección (ver fiebre), la mujer debe ser valorada * • Si hay evidencia de endometritis y el aborto es incompleto, se debe practicar un aborto quirúrgico y administrar antibióticos * • Las infecciones severas pueden requerir hospitalización y antibióticos por vía parenteral * • La administración de antibióticos (bien sea profilácticamente o con protocolos de detección y tratamiento) se emplea en algunos lugares, incluido el Reino Unido, Suecia y en algunas clínicas de la Federación de Planificación Familiar de América (Planned Parenthood Federation of America). Sin embargo, el uso de antibióticos de rutina puede no ser aplicable en todo lugar, ni para todas las mujeres; además, no deja de tener sus propios riesgos de efectos secundarios y reacciones adversas serias, como reacciones alérgicas severas y mortales. Ni la FDA de los Estados Unidos, ni la OMS recomiendan antibióticos de rutina para los procedimientos de aborto con medicamentos.

D. Seguimiento

Los siguientes parámetros pueden ser empleados para confirmar si el aborto ha sido exitoso.36

• Examen físico: Lista de los síntomas de aborto referidos por la mujer (ver Capítulo IV, Sección C para información sobre dolor/patrón de sangrado) y examen físico confirmando el retorno del útero a su tamaño normal.

• Ultrasonido: El examen por ultrasonido puede ser un instrumento útil para confirmar el éxito, si el proveedor tiene experiencia en la técnica. Es importante diferenciar entre coágulos/restos, aborto incompleto real y un embarazo que continua.69 La evacuación del útero no está indicada en una mujer clínicamente sana, aunque se observen algunos restos al practicar el ultrasonido. Como en el caso del aborto espontáneo, el manejo expectante es con frecuencia suficiente en todos los casos, exceptuando cuando el embarazo continúa.

Saco gestacional persistente

Incluso después de la muerte fetal, puede quedar retenido un saco gestacional no-viable dentro del útero. Si la mujer no presenta síntomas de infección, ni sangrado significativo y desea esperar la expulsión, puede hacerlo. Dosis adicionales de misoprostol pueden inducir la actividad uterina y expulsar el tejido retenido.70

Manejo:

• Considerar la administración de dosis adicionales de misoprostol.

• Tranquilizar a la mujer. Si no hay signos de riesgo clínico (por ejemplo: fiebre, sangrado excesivo) es seguro esperar la expulsión o tomar otra dosis de misoprostol.

• Se están realizando estudios sobre la dosis optima de misoprostol para esta indicación.70

Descenso de la b-hCG después del aborto con medicamentos

La concentración sérica de la b-hCG (gonadotropina coriónica humana) aumenta de forma exponencial durante las primeras seis semanas de embarazo, duplicándose, según informes, cada 1.3 a 2 días.36 Aunque se ha observado que los niveles séricos promedio se correlacionan altamente con la edad gestacional durante la etapa inicial del embarazo, un rango amplio de valores es compatible con la evolución normal del embarazo en esa primeras etapa. Solamente las lecturas que están por fuera de ese rango amplio indican algún problema, como lo son las lecturas seriadas que no cambian de manera adecuada.

No se puede utilizar una sola lectura de hCG para determinar la edad gestacional con precisión. Para documentar un cambio en la hCG, es necesario comparar muestras seriadas de suero. Una disminución en los niveles de hCG puede indicar que el embarazo ha terminado. El aumento en los niveles de hCG puede indicar que el embarazo sigue su curso. Si los niveles de hCG disminuyen 50% en 24 horas, es muy probable que el embarazo haya terminado.71,72 En las mujeres que han tenido un aborto con medicamentos completo, la concentración sérica de hCG debe ser inferior a 1.000 UI/L dos semanas después de la administración de mifepristona.73 El tiempo para alcanzar niveles muy bajos (por debajo de las 50 UI/L) se relaciona con el nivel inicial de hCG.74

Resumen:
• Muchos regímenes de mifepristona-misoprostol son efectivos para la interrupción de embarazos tempranos de primer trimestre.
• La gran mayoría de las mujeres hace dos visitas a la clínica durante los procedimientos de aborto con medicamentos. Sin embargo, el número de visitas que una mujer hace a su proveedor de salud puede variar entre uno (valoración medica, asesoría y administración de la mifepristona) hasta cuatro o más, dependiendo de las circunstancias individuales y el protocolo que se siga.
• Tanto los efectos primarios (i.e. dolor y sangrado) como los secundarios sonesperados y bien tolerados por las mujeres.
• Es importante confirmar que cada aborto con medicamentos sea completo. Sin embargo, puede no ser necesaria una visita a la clínica para confirmar que el procedimiento ha sido completo.

V. AsesorÍa y Suministro de Información

Temas del capítulo
• Elección del método
• Criterios de elegibilidad
• Preparación de la mujer para lo que debe esperar
• Anticoncepción postaborto

La información es un componente vital del aborto con medicamentos.75,76 La asesoría ofrece la oportunidad de informar a las mujeres acerca de lo que deben esperar y de confirmar que las mujeres conozcan las señales de riesgo para solicitar ayuda adicional. La experiencia clínica ha mostrado que la asesoría en el aborto con medicamentos puede estar estrechamente relacionada con la eficacia y aceptación del método. Si las mujeres son informadas debidamente sobre lo que deben esperar después de tomar los medicamentos, estarán mejor preparadas para la experiencia y menos inclinadas a
solicitar una intervención quirúrgica innecesaria para terminar el proceso. Además, las mujeres que se sienten más confiadas y cómodas con el método, lo pueden encontrar más satisfactorio.

Si los proveedores y las mujeres están poco familiarizados con los métodos de aborto con medicamentos, la asesoría puede tomar más tiempo que la asesoría previa al aborto quirúrgico. A medida que los proveedores adquieren mayor experiencia, el tiempo requerido para la asesoría tiende a disminuir. Para una lista detallada de chequeo para la asesoría, favor consultar el Apéndice B.

A. Elección del método

Si ambos métodos (aborto con medicamentos y quirúrgico) están disponibles, se le debe dar a la mujer una breve descripción de las dos opciones. A continuación se incluye el ejemplo de una descripción del aborto con medicamentos:

El aborto con medicamentos es un método que emplea tabletas para interrumpir un embarazo. Se requieren dos medicamentos diferentes para el aborto conmedicamentos. Para emplear este método, las mujeres toman la primera clase de tabletas, llamadas mifepristona, para iniciar el aborto. Más adelante, toman la segunda clase de tabletas, llamadas misoprostol, en la clínica o en casa para completar el tratamiento. Después de tomar las segundas tabletas, las mujeres pueden experimentar cólicos, sangrado, náusea, vómito o diarrea. La mayor parte de estos efectos secundarios desaparece a las pocas horas, pero el sangrado similar a una menstruación abundante puede continuar durante una semana o más. Los estudios han comprobado que este régimen es efectivo en cerca del 95% de los casos y es muy bien aceptado por la mayoría de las mujeres.

Es importante suministrar información completa, exacta y sin prejuicios para que cada mujer pueda elegir el método que le sea más apropiado. No se debe presionar a las mujeres para que elijan el aborto con medicamentos o el aborto quirúrgico. Los proveedores deben tomarse el tiempo necesario para informar a la mujer que en caso de fallar el aborto con medicamentos, se puede necesitar una intervención quirúrgica para completar el proceso. Se deben considerar temas como las creencias personales, las preferencias de privacidad y el contexto social.

B. Criterios de elegibilidad

Cada mujer debe ser valorada para establecer su elegibilidad para el aborto con medicamentos. Desde el punto de vista médico, es importante determinar si el método es o no apropiado para la mujer, teniendo en cuenta que el embarazo no sea mayor de 9 semanas por FUM o que la mujer no presente algunas contraindicaciones conocidas. Además, es útil para el proveedor discutir las diversas alternativas que tiene cada mujer, para que pueda decidir si la terminación con medicamentos llena sus necesidades y expectativas. Por ejemplo, cada usuaria debe sentirse cómoda con el tiempo que debeesperar para completar el proceso. La siguiente lista destaca las áreas que deben ser incorporadas al estudio de elegibilidad para el aborto con medicamentos.

• Historia clínica (ver Capítulo III, Sección A)

• Características personales y preferencias

• Circunstancias sociales: apoyo de la familia/pareja, responsabilidades laborales y domésticas

• Acceso a servicios adecuados de emergencia

• Disponibilidad para regresar a la clínica para seguimiento en caso de ser necesario

C. Preparación de la mujer para lo que debe esperar

La asesoría permite que el proveedor ayude a las mujeres a que desarrollen expectativas reales sobre el aborto. Para facilitar este proceso se deben discutir los siguientes temas:

• Mifepristona y misoprostol: Explicar qué son, cómo actúan, y cómo se deben emplear.

• Administración del misoprostol: Explicar la forma como las mujeres deben emplear las tabletas de misoprostol. Por ejemplo, para la administración bucal (o sublingual), se aconseja a las mujeres colocar las tabletas en el carrillo para la vía bucal (o debajo de la lengua para la vía sublingual) durante 20-30 minutos y luego tragar los residuos de las tabletas.

• Tasa de éxito: Explicar que del 2 al 8% de las mujeres requieren una intervención quirúrgica. Si los medicamentos fallan, la mujer debe estar preparada para completar el aborto quirúrgicamente.

• Conocimiento del método: Los mitos o prejuicios acerca del método deben ser disipados, y todas las preguntas e inquietudes de la mujer deben ser revisadas minuciosamente.

• Expectativas sobre los efectos primarios y secundarios: Discutir la intensidad del dolor, el sangrado y los demás efectos secundarios que se experimentan usualmente.

• Productos de la concepción: Las mujeres deben saber que es posible, aunque no probable, que vean los productos de la concepción. Para algunas clínicas es útil mostrar a las mujeres fotografías de los productos de la concepción expulsados a diferentes edades gestacionales, con el fin de que las mujeres tengan una idea real delo que pueden ver.

• Posibles complicaciones: Las mujeres deben recibir una detallada descripción de las posibles complicaciones y cómo se pueden manejar (ver Capítulo IV, Sección C). Además, si es posible dentro del contexto local, los proveedores podrían dar a las mujeres un número telefónico para llamar en caso de tener algunas preguntas o inquietudes.

• Seguimiento: Aunque la mujer puede creer que su aborto ha sido completo (i.e. si cree que ha visto la expulsión o el sangrado se ha detenido), la indicación médica más apropiada es que regrese a la clínica para confirmar que el aborto ha sido completo. Futuros protocolos podrán establecer parámetros para que la mujer pueda valorar el estado de su aborto por sí misma, sin necesidad de hacer una visita adicional a la clínica con este fin.64 Las pruebas de embarazo de baja sensibilidad y cuestionarios auto-administrados podrán ayudar a las mujeres y a los proveedores a determinar si se requieren cuidados postaborto adicionales.

• Costos: En los lugares en que los costos de los servicios de aborto deben ser cubiertos por la mujer, es necesario discutir el valor de cada uno de los métodos.

• Consentimiento informado: Dependiendo de las regulaciones y prácticas locales, se puede requerir que la mujer firme un consentimiento. El consentimiento informado debe incluir la explicación del proceso y una cláusula en la que se indique que los riesgos, beneficios, complicaciones y posibles efectos secundarios han sido plenamente explicados, y que la mujer ha tenido la oportunidad de hacer preguntas y recibir respuestas satisfactoriamente. El consentimiento también debe indicar que la mujer ha recibido detallada información sobre los servicios de emergencia, en caso de ser necesarios. En el Apéndice C se incluye un formato de consentimiento informado.

Las mejores y peores características del aborto con medicamentos según lo descrito por mujeres que han participado en estudios clínicos13,23-29
Mejores características * Peores características
• No hay necesidad de cirugía y/o inyecciones y/o anestesia * • No invasivo * • Natural, similar a la menstruación o a un aborto espontáneo * • Menos dolor o cólicos * • Más fácil emocionalmente, menos
aterrador o traumático * • Más fácil, sencillo y rápido
• Dolor, cólicos (temidos o reales) * • Espera, incertidumbre, temor a lo desconocido * • Náusea, vómito, diarrea (temida o real) * • Cantidad del sangrado * • Temor a la falla, falla real * • Toma demasiado tiempo

D. Anticoncepción postaborto

La anticoncepción debe ser discutida con cada mujer. A todas las mujeres se les debe recordar que el retorno a la fertilidad es rápido después de un aborto de primer trimestre. Por esta razón es crítico que las mujeres entiendan bien el riesgo que tienen de un nuevo embarazo. La información sobre anticoncepción se debe proporcionar durante la primera visita a la clínica. Las mujeres que han tenido un aborto con medicamentos pueden empezar a utilizar anticonceptivos orales, inyectables o implantes el día en que se aplicaron el misoprostol. Los condones, geles o espumas anticonceptivas, el capuchón cervical y el diafragma se emplean en la primera relación sexual post-tratamiento. Si la mujer desea planificar con un dispositivo intrauterino, es conveniente esperar a que el aborto se complete, antes de insertarlo. El método anticonceptivo apropiado depende de la disponibilidad local y de las necesidades y preferencias de la mujer.

Resumen:
• Para asegurar el éxito, la seguridad y la aceptación del método, es crucial dar a las mujeres información completa.
• La mayor parte de los métodos anticonceptivos se pueden emplear inmediatamente después del aborto con medicamentos.

VI. I ntroducciÓn de la Mifepristona a Nuevos Contextos

Temas del capítulo
• Capacitación del personal
• Requisitos para la prestación del servicio
• Difusión de la información
• Mitos sobre el aborto con medicamentos
• Haciendo frente al estigma del aborto

Los requisitos básicos para el aborto con medicamentos incluyen personal capacitado y medicamentos (mifepristona y misoprostol). El personal debe incluir asesores cualificados, expertos en determinar la elegibilidad, confirmar el éxito y remitir o prestar a la mujer atención de emergencia.

A. Capacitación del personal

El personal de los centros que ofrecen aborto con medicamentos debe ser capacitado en cada uno de los siguientes temas:

• Protocolos para aborto con medicamentos: El personal debe estar bien informado sobre la mifepristona, el misoprostol y el protocolo que se emplee en la clínica.

• Asesoría: El personal debe recibir capacitación integral sobre asesoría para aborto con medicamentos (ver Capítulo V).

• Cálculo de la edad gestacional: El personal debe saber calcular la edad gestacional basándose en la historia clínica, los síntomas y el examen físico (ver Capítulo III, Sección B). Como la efectividad del aborto con medicamentos no disminuye dramáticamente con cada día que aumenta la edad gestacional, no es necesario calcularla exactamente. Las pruebas de laboratorio para la cuantificación de niveles hormonales y el ultrasonido pueden ayudar a determinar la edad gestacional, pero no son indispensables para la prestación del servicio.

• Identificación de anomalías raras del embarazo: El personal debe tener conocimiento de los signos de alarma para identificar los raros casos de embarazos anormales como son los embarazos ectópicos y la mola hidatiforme. Como las mujeres que solicitan un aborto con medicamentos generalmente lo hacen al comienzo de sus embarazos, los proveedores tienen la oportunidad de diagnosticar alteraciones raras tempranamente. La mifepristona y el misoprostol no tienen efecto sobre los embarazos ectópicos o molares.

• Confirmación del éxito: El estado del aborto puede ser establecido en la cita de seguimiento por medio de la historia clínica y el examen (ver Capítulo IV, Sección D). Por ejemplo, si el proveedor detecta un aumento del tamaño uterino compatible con un mayor número de semanas de crecimiento fetal o si la mujer presenta problemas de sangrado prolongado, es muy posible que se requiera una intervención adicional.

• Clarificación de valores: Puede ser útil realizar con el personal una discusión sobre valores, especialmente en aquellos casos en que algunos de los miembros del equipo se encuentran ambivalentes sobre la prestación de los servicios de aborto.

Independientemente de si los nuevos proveedores son médicos o personal de salud diferente, la capacitación adecuada en aborto con medicamentos mejorará en gran medida su habilidad y comodidad con el método. Estudios recientes han demostrado que el éxito y satisfacción con el método tienden a aumentar a medida que aumentan la experiencia y destrezas del proveedor.

Un curso básico de capacitación debe incluir los siguientes elementos:
• Mifepristona y misoprostol: Farmacología y mecanismo de acción
• Elegibilidad y contraindicaciones
• Protocolos para el aborto con medicamentos
• Diagnóstico del aborto completo, aborto incompleto y continuación del embarazo
• Manejo de efectos secundarios y resultados adversos
• Ultrasonido: Sus ventajas y desventajas en diferentes contextos
• Asesoría

La experiencia ha mostrado que el estudio de casos durante la capacitación es muy útil, especialmente cuando se discuten el manejo de los efectos secundarios y el diagnóstico del estado del aborto. Adicionalmente, el juego de roles y las dinámicas de grupo han mostrado ser medios muy eficaces de capacitación en elegibilidad y asesoría. Varias asociaciones internacionales han elaborado programas de capacitación para el aborto con medicamentos (ver Apéndice E, Recursos adicionales).

B. Requisitos para la prestación del servicio

Los proveedores que actualmente ofrecen servicios de planificación familiar, atención prenatal y otros servicios de salud reproductiva pueden adicionar el servicio de aborto con medicamentos a sus servicios actuales. En particular, los proveedores de aborto quirúrgico, pueden ofrecer fácilmente servicios de aborto con medicamentos una vez hayan recibido la capacitación adecuada. Los estudios también han mostrado que la implementación del aborto con medicamentos es posible en entornos que no han prestado previamente servicios de aborto. Los proveedores pueden prestar servicios
seguros y efectivos empleando los mecanismos existentes de referencia para el manejo del aborto espontáneo sin introducir una reforma radical en sus servicios.26,77

Medicamentos

• Mifepristona y misoprostol: Ambos medicamentos se pueden administrar en casa o en la clínica. Independientemente del lugar en que se administren los medicamentos, las mujeres deben ser cuidadosamente informadas sobre la forma y el momento de tomar cada uno de los medicamentos, y también sobre las posibles complicaciones, los efectos secundarios y el manejo de estas situaciones.

Servicios de atención de emergencia y referencia

• Terminación quirúrgica: Como el método no es 100% efectivo, los proveedores de aborto con medicamentos deben estar capacitados para realizar un aborto quirúrgico o remitir para que se realice en otra parte, en caso de ser necesario.

• Atención de emergencia: Las mujeres necesitan saber a dónde ir para recibir atención de emergencia. La mayor parte de la atención de apoyo es similar a la que necesitan las mujeres después de un aborto espontáneo, y muchas comunidades ya tienen establecido un centro de atención para proporcionar dichos servicios.

Requerimientos adicionales para la prestación de servicios

• Área de espera: Si el misoprostol se administra en la clínica, es conveniente contar con un espacio en el que puedan esperar las mujeres después de haber tomado el medicamento. Debe haber un número adecuado de sanitarios. Rara vez, se requiere una cama, pero pueden ser muy útiles unas sillas bien confortables. Idealmente, las clínicas cuentan con espacio para que el acompañante de la mujer esté con ella durante el proceso del aborto.

• Ultrasonido: Como se indicó antes, el ultrasonido puede ser útil para calcular la edad gestacional, identificar las complicaciones del embarazo y confirmar que el aborto ha sido completo, si hay proveedores capacitados en la toma de imágenes y su interpretación.

• Medicamentos para el dolor y la náusea: Estos productos se pueden entregar de antemano a la mujer para ser utilizados según necesidad para aliviar los efectos secundarios (ver Capítulo IV, Sección C).

• Globulina anti-D: Aunque la mayoría de las guías recomienda el uso de la globulina anti-D en mujeres Rh negativas y gestaciones mayores de 7 semanas, se discute su uso en gestaciones menores de 7 semanas. Es posible que en esta etapa tan temprana del embarazo exista una mínima, si es que existe, posibilidad de intercambio sanguíneo entre la mujer y el feto.78 Se necesita mayor investigación para determinar exactamente cuándo se deben tomar estas precauciones. Si los estándares locales de atención indican la globulina anti-D para las mujeres que tienen un aborto quirúrgico o espontáneo, el mismo cuidado se debe tener en caso de un aborto con medicamentos hasta el momento en que exista una mayor evidencia.

C. Difusión de la información

Como sucede con todas las nuevas tecnologías, la difusión de la información es fundamental para construir el apoyo local y nacional. La experiencia internacional sugiere que las siguientes estrategias de difusión han funcionado bien:

• Promover el método como parte de los servicios integrales de salud reproductiva.

• Mejorar el conocimiento y comprensión que tienen las mujeres sobre el aborto con medicamentos, a través de los medios y organizaciones o grupos de mujeres.

• Difundir la información entre los proveedores a través de las publicaciones médicas.

• Presentar el aborto con medicamentos en las reuniones profesionales locales, nacionales y regionales, especialmente cuando la tecnología sea relativamente desconocida y/o subutilizada.

• Educar al personal de salud en todos los niveles, incluyendo médicos, proveedores de nivel intermedio, consejeros y telefonistas.

• Crear redes de proveedores a través de las cuales se puedan intercambiar las experiencias.

D. Mitos sobre el aborto con medicamentos

Es importante responder a los mitos comunes sobre el método. Los siguientes son algunos mitos comunes y evidencia anecdótica sobre el aborto con medicamentos.

Mito #1: El ultrasonido es necesario para todo servicio de aborto con medicamentos.

Muchos proveedores están preocupados por ofrecer el aborto con medicamentos, especialmente en áreas rurales donde el ultrasonido puede no estar disponible. Aunque el ultrasonido es un elemento útil para calcular la edad gestacional e identificar los embarazos ectópicos, no es insustituible. Es práctico identificar un lugar al cual puedan ser remitidas las mujeres para un examen de ultrasonido, en caso de ser necesario.

Mito #2: El aborto con medicamentos es riesgoso porque no resuelve los embarazos ectópicos.

El aborto con medicamentos está contraindicado en mujeres con embarazos ectópicos confirmados porque la mifepristona no resuelve el embarazo ectópico. Los proveedores de aborto con medicamentos deben ser entrenados para diagnosticar el embarazo ectópico. El contacto temprano entre las mujeres que solicitan un aborto con medicamentos y el personal de salud, brinda la oportunidad de diagnosticar el ectópico antes de lo que hubiese sido posible si la mujer hubiese decidido continuar su embarazo.

Mito #3: Solamente los médicos pueden ofrecer el aborto con medicamentos.
Dada la naturaleza del aborto con medicamentos –las mujeres simplemente emplean dos clases de tabletas– los proveedores no-médicos debidamente capacitados pueden ser proveedores eficaces del aborto con medicamentos. La provisión de aborto con medicamentos por proveedores no-médicos también puede aumentar el número de proveedores y fortalecer las destrezas de personal como las enfermeras-parteras. El personal de nivel intermedio juega un papel crucial en la atención del embarazo en
muchos contextos, especialmente en las áreas rurales o remotas en donde los médicos son escasos. La evidencia sugiere que diferentes proveedores de salud, incluyendo parteras y enfermeras especializadas en atención del embarazo, o están exitosamente participando en la prestación de servicios de aborto con medicamentos, o poseen los conocimientos necesarios para prestar estos servicios con algún entrenamiento adicional.79

Mito #4: El aborto con medicamentos no es apropiado para las mujeres en las áreas rurales.
Si una institución de salud que ofrece servicios de aborto con medicamentos no está preparada para prestar atención de apoyo, como aspiración quirúrgica, la institución debería estar localizada razonablemente cerca de un centro que pueda prestar este apoyo. Por ejemplo, los hospitales rurales y centros de salud de atención primaria pueden operar como centros de referencia y proveer servicios de apoyo a las instituciones de atención primaria circunvecinas. Este sistema de referencia se utiliza frecuentemente en muchas partes del mundo para otro tipo de servicios de salud.

E. Haciendo frente al estigma del aborto

Aunque muchos países, especialmente en África (Sub-Sahara) y América Latina, tienen leyes estrictas sobre el aborto, casi siempre hay circunstancias en las que se permite el aborto. Si el aborto es legalmente permitido, el ideal es que las mujeres puedan elegir entre el aborto quirúrgico y el aborto con medicamentos.

A continuación se enumeran algunas sugerencias para promover el método en áreas en las que el aborto es altamente estigmatizado y restringido.

• Enfatizar que el aborto con medicamentos es seguro para las mujeres.

• Introducir la idea de que el aborto con medicamentos es similar al aborto espontáneo.

• Algunos países han tenido éxito iniciando los servicios de aborto con medicamentos, empezando por utilizar el misoprostol para el tratamiento del aborto incompleto y el aborto espontáneo.

Resumen:
• Es sencillo e importante capacitar proveedores para que ofrezcan el aborto con medicamentos en prácticamente todos los entornos.
• El aborto con medicamentos puede ser ofrecido por diferentes proveedores una vez se hayan capacitado.
• Es esencial difundir la información entre las mujeres y personal de salud a todo nivel.
• Muchas de las barreras mencionadas en relación con el desarrollo de los servicios de aborto con medicamentos son mitos.

VI. Mifepristona y Misoprostol para el Aborto TardÍo de Primer Trimestre

El aborto médico con mifepristona y misoprostol es un estándar de atención durante el primer trimestre en el Reino Unido y ha sido recomendado por el Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists – RCOG).80 La investigación ha documentado tasas de éxito después de las 9 semanas por FUM comparables a las encontradas para edades gestacionales tempranas, con algunas modificaciones en el procedimiento. Sin embargo, no existen estudios que comparen directamente los resultados de ambos procedimientos. Por lo tanto, la siguiente información se basa en la comparación de observaciones a través de múltiples estudios.

A. Semejanzas con el Aborto Temprano

1. El método es exitoso en más del 90% de los casos. La experiencia publicada con el uso de este método más allá de las 9 semanas por FUM (cerca de 3.000 casos) demuestra una efectividad acumulada mayor del 93%.81,82,83,84,85,86,87 La serie más grande de casos, publicada por Hamoda et al., ha demostrado una disminución no significativa en la efectividad, al aumentar la edad gestacional: de 97.3% en mujeres con 10 semanas por FUM a 92.0% en mujeres con 13 semanas por FUM.87

2. El tiempo de expulsión es similar al tiempo de expulsión en abortos tempranos, entre 4 y 5 horas en promedio, en comparación con 3-4 horas en las inducciones tempranas.84,87

3. Los efectos secundarios notificados son generalmente leves y transitorios. Como en las inducciones tempranas, después de la administración del misoprostol, las mujeres refieren sentir náuseas, vómito, diarrea, fiebre, escalofríos y dolor de cabeza. La mayoría de estos efectos son transitorios y se manejan, si es necesario, con medicamentos antieméticos y antidiarreicos.

4. Cuando se les ofrece la opción entre aborto con medicamentos y aborto quirúrgico, las mujeres están muy satisfechas con el procedimiento.83,88

B. Diferencias con el Aborto Temprano

1. El procedimiento se realiza generalmente en la clínica. Las mujeres que solicitan un aborto temprano con medicamentos (hasta 9 semanas por FUM) pueden tomar el misoprostol y posteriormente, abortar en casa. Todos los estudios y el uso rutinario de este tratamiento más allá de las 9 semanas por FUM implican la administración del misoprostol en la clínica. Existe investigación actualmente en curso para determinar si estos procedimientos se pueden realizar fuera del ambiente hospitalario; sin embargo, se recomienda que los procedimientos se realicen en la clínica hasta que las nuevas investigaciones se hayan terminado.

2. Para el éxito del procedimiento, las mujeres usualmente emplean múltiples dosis de misoprostol. Los regímenes típicos para el aborto temprano requieren una dosis de misoprostol, generalmente entre 400 a 800 mcg, administrada por diferentes vías. Las mujeres a quienes se les practica un aborto más allá de las 9 semanas por FUM, reciben dosis seriadas a intervalos de 3-4 horas, hasta expulsar el feto. Los estudios indican que en promedio se administran entre dos y tres dosis. El régimen recomendado por el RCOG es: 200 mg de mifepristona, seguida 36-48 horas más tarde por 800 mcg de misoprostol por vía vaginal. Después de la dosis inicial de misoprostol, se recomienda administrar un máximo de 4 dosis adicionales de 400 mcg por vía oral o vaginal (dependiendo de si la paciente está sangrando), a intervalos de 3 horas.

3. El riesgo de sangrado que amerite una transfusión puede ser mayor entre las mujeres inducidas con mifepristona y misoprostol más allá de las 9 semanas. En la literatura hay 8 casos notificados de transfusiones en aproximadamente 3.000 procedimientos (2.8 casos por cada 1.000 procedimientos). Esta tasa es mayor a la observada en inducciones antes de las 9 semanas por FUM, la cual es alrededor de 1 por cada 2.000 procedimientos. Una tendencia similar de aumento en las complicaciones por sangrado, se observa en los procedimientos quirúrgicos avanzados.89

4. Las mujeres generalmente requieren más analgésicos que en el caso de las inducciones tempranas. Una revisión de más de 4.000 casos de aborto con medicamentos de 5 a 22 semanas por FUM demostró que la necesidad de analgesia aumenta significativamente con edades maternas tempranas, gestaciones avanzadas, intervalos de inducción prolongados y dosis mayores de misoprostol.90 A la vez, existen variaciones entre las clínicas, los proveedores y también en algunas culturas. Independientemente de esto, las investigaciones indican que un mayor número de mujeres requieren analgésicos más potentes durante los procedimientos mayores de 9 semanas en comparación con los procedimientos tempranos.

Resumen:
• El aborto con mifepristona-misoprostol es seguro y efectivo en el aborto tardío de primer trimestre (10-12 semanas por FUM).
• Los regímenes de mifepristona-misoprostol en el aborto tardío de primer trimestre utilizan 200 mg de mifepristona seguidos por misoprostol 36-48 horas más tarde.
• La mayoría de los regímenes estudiados emplea múltiples dosis de misoprostol y requiere que las mujeres permanezcan en la clínica para la administración del misoprostol. Investigaciones en
alternativas ambulatorias se encuentran en curso.

VI. Donde no hay Mifepristona

Temas del capítulo
• Metotrexate y misoprostol para el aborto con medicamentos
• Misoprostol solo

Régimen * Ventajas * Desventajas
Mifepristona + misoprostol * • >95% eficacia * • Actúa rápidamente * • Mifepristona puede ser costosa * • No disponible en todo el mundo
Metotrexate + misoprostol * • >90% eficacia • Actúa lentamente * • Puede causar malformaciones fetales en los embarazos que continúan
Misoprostol solo * • Mitad-80’s% eficacia * • Menos costoso * • Amplia disponibilidad * • Más efectos secundarios * • Puede estar asociado a malformaciones fetales en los embarazos que continúan

A. Metotrexate and misoprostol

El metotrexate es un antagonista del ácido fólico que interfiere la síntesis de ADN. Cuando se emplea con fines abortivos, sólo o en combinación con una prostaglandina, el metotrexate puede terminar exitosamente los embarazos tempranos y los embarazos ectópicos.91 Para el aborto inducido, el empleo de una prostaglandina adicional, como el misoprostol, induce contracciones uterinas, roduciendo que la expulsión ocurra más rápidamente.92,93

Regímenes

El metotrexate y el misoprostol se han empleado para abortos con medicamentos hasta 63 días por FUM. El régimen más frecuentemente utilizado es: 50 mg de metotrexate por vía oral, seguido 5-7 días más tarde de 800 mcg de misoprostol por vía vaginal. La dosis de misoprostol usualmente se repite a las 24 horas si el aborto no ha ocurrido.

El metotrexate se encuentra disponible actualmente en solución y tabletas. La solución se puede tomar por vía oral o inyectar por vía intramuscular. El metotrexate intramuscular se administra por lo general relacionando la dosis con la superficie corporal de la mujer. Los investigadores han explorado la posibilidad de administrar el misoprostol 4, 5 o 6 días después del metotrexate y han encontrado que cualquiera de estos regímenes es efectivo.94,95

Seguridad

El metotrexate se emplea para otras aplicaciones diferentes al aborto con medicamentos. No se conoce que tenga efectos en la fertilidad futura o que aumente el riesgo de malformaciones en embarazos posteriores.96,97,98 Estudios farmacocinéticos indican que la dosis oral típica de 50 mg por vía oral es segura, ya que los niveles séricos no alcanzan niveles tóxicos sostenidos.99

Contraindicaciones para el metotrexate-misoprostol
• Anemia severa
• Coagulopatía conocida
• Enfermedad hepática o renal activa
• Trastornos convulsivos no controlados
• Enfermedad inflamatoria aguda del intestino

Puede sugerirse que las mujeres que estén tomando medicamentos que contengan folato, incluyendo vitaminas, suspendan estos medicamentos durante una semana, después de administrado el metotrexate. Algunos médicos aconsejan no tomar alimentos ricos en folato como vegetales de hojas verdes, brócoli, frijoles, levadura de cerveza, cereales integrales, germen de trigo, naranjas y vísceras durante dos semanas después de administrado el metotrexate; pero no existe evidencia que indique que estas precauciones sean necesarias. Como el metotrexate se elimina en la leche materna, las
mujeres lactantes que pueden dar nutrición alterna a sus hijos, deben descartar la leche materna durante 72 horas después de administrado el metotrexate.

Teratogenicidad
Las mujeres deben ser advertidas sobre los posibles efectos teratogénicos del metotrexate y el misoprostol e informadas sobre la importancia de la interrupción quirúrgica si los medicamentos no terminan satisfactoriamente el embarazo. Informes anecdóticos sobre un patrón de alteraciones en infantes nacidos de mujeres tratadas con metotrexate durante el embarazo indican que el metotrexate es potencialmente teratogénico.100,101,102 La mayor parte de los estudios de teratogenicidad asociada al metotrexate implican altas dosis empleadas en quimioterapia. Ver Capítulo II, Sección C para información sobre la teratogenicidad del misoprostol.

Eficacia

La tasa global de éxito del aborto con metotrexate-misoprostol descrita en la literatura de ensayos clínicos varía entre 88% a 973,104 (Ver Apéndice A para las tasas de éxito en los ensayos clínicos). Aunque estas tasas pueden ser similares a las obtenidas con la mifepristona, el aborto con metotrexate toma más tiempo en completarse.

Como se describió en el Capítulo II, la efectividad del aborto con medicamentos se asocia al protocolo empleado y a la experiencia del proveedor; las tasas de éxito aumentan cuando la mujer espera más tiempo para la expulsión de los productos de la concepción antes de recurrir a la evacuación quirúrgica. Existe cierta evidencia que sugiere que el metotrexate-misoprostol pueda ser más efectivo en edades gestacionales tempranas. Sin embargo, los resultados no son concluyentes y los estudios en abortos hasta de 63 días por FUM indican tasas de éxito por encima del 90%.103,104

Aceptabilidad

Entre el 83% y el 89% de las participantes en estudios de aborto con metotrexate han indicado que volverían a emplear el método nuevamente.105,106 Un estudio comparativo entre la aceptación de los regímenes de mifepristona y metotrexate, encontró que la aceptación fue mayor para la mifepristona con diferencias significativas en dolor y tiempo de espera.107

Efectos secundarios y complicaciones

Los efectos secundarios del aborto con medicamentos empleando metotrexatemisoprostol son similares a los que se experimentan con mifepristona-misoprostol. Un estudio que comparó los efectos secundarios de los regímenes de aborto con mifepristona y metotrexate, encontró que la cefalea es más frecuente cuando se emplea mifepristona; la diarrea, fiebre, escalofríos y el “peor” grado de dolor son significativamente más frecuentes con el metotrexate.108 El manejo de los efectos secundarios es similar al recomendado para la mifepristona (ver Capítulo IV, Sección C para las recomendaciones). Las diferencias en las recomendaciones en relación a falla del método o aborto incompleto y al embarazo ectópico se discuten a continuación.

Falla del método o aborto incompleto
En la mayoría de los protocolos, la continuación del embarazo se define como la presencia de actividad cardíaca al examen por ultrasonido transvaginal dos semanas después de administrar el metotrexate. No se requiere intervención cuando el embarazo no es viable porque la expulsión se presenta con el tiempo, en promedio 22-29 días después de administrar el metotrexate. Las recomendaciones actuales en los Estados Unidos para el aborto con metotrexate sugieren esperar al menos 29-45 días antes de ofrecer una evacuación quirúrgica; aunque algunas mujeres no deseen esperar tanto y soliciten una intervención quirúrgica antes de este tiempo.109

B. Misoprostol solo

El misoprostol empleado solo para el aborto es una alternativa promisoria en donde la mifepristona-misoprostol no está disponible. Diversos estudios han evaluado la efectividad del misoprostol empleado solo en abortos de primer y segundo trimestres. Dada su amplia disponibilidad, bajo precio, y facilidad de uso, las mujeres alrededor del mundo han empezado a utilizar el misoprostol sin supervisión médica para inducir el aborto.

Regimen

La mayoría de los estudios han evaluado la eficacia de una dosis de 800 mcg de misoprostol repetida hasta tres veces. Un régimen de 800 mcg administrados por vía vaginal cada 3-12 horas o por vía sublingual cada 3 horas, repetidos cada 3 horas hasta 3 veces, ha mostrado ser efectivo (85%).110

Seguridad

Millones de mujeres han empleado misoprostol (solo o en combinación con mifepristona o metotrexate) para terminar en forma segura el embarazo.

Ruptura uterina
El misoprostol puede aumentar el riesgo de ruptura uterina, especialmente en embarazos avanzados o en mujeres con úteros cicatrizados. Se desconoce el riesgo exacto de ruptura uterina con el aborto con medicamentos; pero no se ha presentado en cientos de miles de casos en los que se ha empleado mifepristona-misoprostol en aborto temprano de primer trimestre. Existe evidencia anecdótica de ruptura uterina en mujeres que durante el segundo trimestre de embarazo han tenido un aborto con medicamentos empleando misoprostol (solo111,112,113 o con mifepristona112).

Teratogenicidad
Aunque algunos estudios concluyen que no existe evidencia clara de teratogenicidad,114,115,116 otros han encontrado una asociación entre el intento de aborto inseguro con misoprostol y la presencia de alteraciones congénitas.117,118,119,120 Los médicos y las mujeres deben ser conscientes de que la interrupción fallida de un embarazo temprano después de la exposición al misoprostol, puede dar lugar a un feto anormal. Se recomienda la interrupción quirúrgica del embarazo si este continúa después de la exposición al misoprostol.

Uso clandestino del misoprostol
La auto-administración de misoprostol para inducir un aborto ha sido documentada tanto en contextos donde el aborto está ampliamente disponible como en entornos donde se encuentra restringido.121,122 Este fenómeno se ha observado en Brasil desde la década de los 90 y más recientemente en otros países de América Latina. El uso de misoprostol para inducir el aborto de este modo parece haber disminuido la mortalidad y morbilidad relacionadas con el aborto.123 Estudios recientes realizados en tres grandes centros urbanos en los Estados Unidos han mostrado que el conocimiento sobre el misoprostol para auto-inducir el aborto es limitado (cerca del 4%).124

Eficacia

En las zonas donde la mifepristona no está disponible, el empleo de misoprostol solo puede ser una buena y segura alternativa. En los más recientes estudios, los buenos regímenes tienen una tasa de éxito alrededor del 85% (ver Apéndice A para las tasas de éxito encontradas en los ensayos clínicos).

Aceptabilidad
La mayoría de los estudios no investigan explícitamente la aceptabilidad del misoprostol solo, pero los datos disponibles sugieren que la aceptabilidad es alta.

Efectos secundarios

Como en el caso de otras formas de aborto con medicamentos, los efectos secundarios más frecuentemente observados son contracciones uterinas y dolor, sangrado y náusea. El manejo de los efectos secundarios es similar al indicado para el aborto con mifepristona (ver Capítulo IV, Sección C).

Modo de administración

Se recomienda la vía sublingual o vaginal para la administración del misoprostol. Un estudio multicéntrico realizado por la OMS encontró que cuando se emplea la vía vaginal,el intervalo de dosificación puede ser entre 3 y 12 horas. Cuando se emplea la vía sublingual el intervalo de 3 horas produce más efectos secundarios; pero el intervalo de 12 horas se relaciona con una menor efectividad.110 La vía bucal también se emplea para este propósito.

Telemedicina y mifepristona/misoprostol
Women on Web es un servicio que utiliza la telemedicina para facilitar el acceso a la mifepristona y al misoprostol en países con leyes restrictivas sobre el aborto y poco o ningún acceso seguro al aborto. Después de una consulta en línea, las mujeres con un embarazo no deseado de hasta 9 semanas por FUM consultan un médico. Si no hay contraindicaciones, se le envía la mifepristona y el misoprostol a la mujer por correo. http://www.womenonweb.org/

Resumen:
• En los lugares en que la mifepristona no está disponible, el metotrexate y el misoprostol son buenas opciones para el aborto con medicamentos.
• La telemedicina puede facilitar el acceso al aborto con medicamentos en lugares donde la mifepristona y el misoprostol no están disponibles.

VI. Mifepristona y Misoprostol para el Aborto TardÍo de Primer Trimestre

A. Semejanzas con el Aborto Temprano

2. El tiempo de expulsión es similar al tiempo de expulsión en abortos tempranos, entre 4 y 5 horas en promedio, en comparación con 3-4 horas en las inducciones tempranas.84,87

3. Los efectos secundarios notificados son generalmente leves y transitorios. Como en las inducciones tempranas, después de la administración del misoprostol, las mujeres refieren sentir náuseas, vómito, diarrea, fiebre, escalofríos y dolor de cabeza. La mayoría de estos efectos son transitorios y se manejan, si esnecesario, con medicamentos antieméticos y antidiarreicos.

4. Cuando se les ofrece la opción entre aborto con medicamentos y aborto quirúrgico, las mujeres están muy satisfechas con el procedimiento.83,88

B. Diferencias con el Aborto Temprano

2. Para el éxito del procedimiento, las mujeres usualmente emplean múltiples dosis de misoprostol. Los regímenes típicos para el aborto temprano requieren una dosis de misoprostol, generalmente entre 400 a 800 mcg, administrada por diferentes vías. Las mujeres a quienes se les practica un aborto más allá de las 9 semanas por FUM, reciben dosis seriadas a intervalos de 3-4 horas, hasta expulsar el feto. Los estudios indican que en promedio se administran entre dos y tres dosis. El régimen recomendado por el RCOG es: 200 mg de mifepristona, seguida 36-48 horas más tarde por 800 mcg de misoprostol por vía vaginal. Después de la dosis inicial de misoprostol, se recomienda administrar un máximo de 4 dosis adicionales de 400 mcg por vía oral o vaginal (dependiendo
de si la paciente está sangrando), a intervalos de 3 horas.

VI. Donde no hay Mifepristona

Temas del capítulo
• Metotrexate y misoprostol para el aborto con medicamentos
• Misoprostol solo

Régimen * Ventajas * Desventajas
Mifepristona +misoprostol * • >95% eficacia * • Actúa rápidamente
• Mifepristona puede ser costosa * • No disponible en todo el mundo
Metotrexate + misoprostol * • >90% eficacia • Actúa lentamente * • Puede causar malformaciones fetales en los embarazos que continúan
Misoprostol solo * • Mitad-80’s% eficacia * • Menos costoso * • Amplia disponibilidad * • Más efectos secundarios * • Puede estar asociado a malformaciones fetales en los embarazos que continúan

A. Metotrexate and misoprostol

El metotrexate es un antagonista del ácido fólico que interfiere la síntesis de ADN. Cuando se emplea con fines abortivos, sólo o en combinación con una prostaglandina, el metotrexate puede terminar exitosamente los embarazos tempranos y los embarazos ectópicos.91 Para el aborto inducido, el empleo de una prostaglandina adicional, como el misoprostol, induce contracciones uterinas, produciendo que la expulsión ocurra más rápidamente.92,93

Regímenes

Seguridad

Teratogenicidad
Las mujeres deben ser advertidas sobre los posibles efectos teratogénicos del metotrexate y el misoprostol e informadas sobre la importancia de la interrupción quirúrgica si los medicamentos no terminan satisfactoriamente el embarazo. Informes anecdóticos sobre un patrón de alteraciones en infantes nacidos de mujeres tratadas con metotrexate durante el embarazo indican que el metotrexate es potencialmente teratogénico.100,101,102 La mayor parte de los estudios de teratogenicidad asociada al metotrexate implican altas dosis empleadas en quimioterapia. Ver Capítulo II, Sección C
para información sobre la teratogenicidad del misoprostol.

Eficacia

Aceptabilidad

Efectos secundarios y complicaciones

Falla del método o aborto incompleto
En la mayoría de los protocolos, la continuación del embarazo se define como la presencia de actividad cardíaca al examen por ultrasonido transvaginal dos semanas después de administrar el metotrexate. No se requiere intervención cuando el embarazo no es viable porque la expulsión se presenta con el tiempo, en promedio 22-29 días después de administrar el metotrexate. Las recomendaciones actuales en los Estados Unidos para el aborto con metotrexate sugieren esperar al menos 29-45 días antes de ofrecer una evacuación quirúrgica; aunque algunas mujeres no deseen esperar tanto y soliciten una intervención quirúrgica antes de este tiempo.109

B. Misoprostol solo

Regimen

Seguridad

Millones de mujeres han empleado misoprostol (solo o en combinación con mifepristona o metotrexate) para terminar en forma segura el embarazo.

Ruptura uterina
El misoprostol puede aumentar el riesgo de ruptura uterina, especialmente en embarazos avanzados o en mujeres con úteros cicatrizados. Se desconoce el riesgo exacto de ruptura uterina con el aborto con medicamentos; pero no se ha presentado en cientos de miles de casos en los que se ha empleado mifepristona-misoprostol en aborto temprano de primer trimestre. Existe evidencia anecdótica de ruptura uterina en mujeres que durante el segundo trimestre de embarazo han tenido un aborto con medicamentos empleando misoprostol (solo111,112,113 o con mifepristona112).

Teratogenicidad
Aunque algunos estudios concluyen que no existe evidencia clara de teratogenicidad,114,115,116 otros han encontrado una asociación entre el intento de aborto inseguro con misoprostol y la presencia de alteraciones congénitas.117,118,119,120 Los médicos y las mujeres deben ser conscientes de que la interrupción fallida de un embarazo temprano después de la exposición al misoprostol, puede dar lugar a un feto anormal. Se recomienda la interrupción quirúrgica del embarazo si este continúa después de la exposición al misoprostol.

Eficacia

Aceptabilidad

La mayoría de los estudios no investigan explícitamente la aceptabilidad del misoprostol solo, pero los datos disponibles sugieren que la aceptabilidad es alta.

Efectos secundarios

Modo de administración

Se recomienda la vía sublingual o vaginal para la administración del misoprostol. Un estudio multicéntrico realizado por la OMS encontró que cuando se emplea la vía vaginal, el intervalo de dosificación puede ser entre 3 y 12 horas. Cuando se emplea la vía sublingual el intervalo de 3 horas produce más efectos secundarios; pero el intervalo de 12 horas se relaciona con una menor efectividad.110 La vía bucal también se emplea para este propósito.

IX. M irando al Futuro

Esta guía fue posible gracias al inmenso progreso en la tecnología del aborto con medicamentos durante las últimas dos décadas. Finalmente, disponemos de un poderoso instrumento que puede ser utilizado ampliamente para ayudar a solucionar un problema difícil y doloroso que es muy común en la vida de millones de mujeres. El propósito de esta guía es mostrar cómo es posible aplicar esta tecnología aún en áreas en donde los recursos son escasos y los servicios médicos no son necesariamente sofisticados.

El aborto con medicamentos como método promisorio para asegurar el acceso a servicios esenciales, aumentar la comodidad y autonomía de las mujeres, y mejorar las expectativas de salud, no podrá ser una realidad plena sino hasta cuando la tecnología llegue a todos los lugares en que las mujeres puedan elegir interrumpir los embarazos no deseados. La aplicación de las sugerencias proporcionadas en esta guía puede ayudar a avanzar en el objetivo de hacer que el aborto con medicamentos sea una alternativa real para más mujeres.

Cuando se desarrolló la píldora anticonceptiva, era prácticamente inimaginable que llegaríamos también a abordar el problema del aborto con medicamentos y evitar la cirugía. Pero de hecho, este es el punto al que hemos llegado. El método ha sido empleado por decenas de millones de mujeres en docenas de países, y es incontrovertiblemente seguro, efectivo, aceptable y con posibilidad real de ser
incorporado a los servicios.

Sin embargo, no estamos al final de la línea en lo que a mejoramiento de la tecnología se refiere – especialmente si se trata de re-pensar y re-diseñar aspectos del servicio.Sabemos ahora, por ejemplo, que un menor número de visitas a la clínica es completamente compatible con la seguridad y eficacia del método. El esquema de prestación de servicios con el menor número de visitas es también muy deseado por las mujeres y los proveedores. El reto, por lo tanto, es convencer a los responsables de la formulación de políticas, a las agencias reguladoras, a los sistemas de salud, y a los profesionales independientes para que se preste el servicio de aborto con medicamentos con el menor número posible de visitas.

En la actualidad, tenemos una gran experiencia positiva en servicios que permiten a las mujeres tomar el misoprostol en casa, sin necesidad de volver a la clínica con este fin. Como el misoprostol, y no la mifepristona, es el que causa la mayor parte de los efectos secundarios, es lógico explorar la posibilidad de permitir que las mujeres tomen la mifepristona también en casa. En el futuro, podemos considerar los mecanismos que permitan a la mujer comprar la mifepristona en la farmacia (situación que ya existe n algunos lugares), e incluso tenerla a la mano en caso de necesitarla en una fecha posterior.

Dado que muchas mujeres se sienten perfectamente bien y tienden a evitar las visitas de seguimiento a las clínicas después del aborto, necesitamos mayor investigación sobre el modo de ayudar a las mujeres elegibles a evitar en forma segura las visitas de control después de completarse el aborto con medicamentos. Sabemos que las mujeres son excelentes para determinar si necesitan ayuda adicional ante una complicación médica, y que con la asesoría apropiada, pueden determinar si necesitan regresar a la clínica con este fin. Existen estudios que muestran que las mujeres no suelen pensar que su aborto ha sido exitoso, cuando no se ha completado todavía, y que son más propensas a creer que el embarazo no ha terminado cuando en realidad si ha terminado.125 En el futuro, puede haber lugar para pruebas de embarazo sensibles y a bajo costo que ayuden a las mujeres a decidir si necesitan ayuda adicional en caso de continuar el embarazo después del tratamiento con medicamentos.

Un gran número de instituciones, tanto en los lugares más desarrollados como en los menos desarrollados del mundo, que prestan servicios de aborto médico han descubierto por sí mismas que el método es sencillo de emplear y que puede ser prestado muy bien por personal no-médico. Esta introspección es crítica para hacer que el método sea más accesible en contextos de bajos recursos. Otro desafío para el futuro es garantizar que el mensaje sea ampliamente conocido y entendido por quienes diseñan los servicios y desarrollan las normas para los servicios de salud.

En cuanto a la ciencia y la tecnología en sí, esperamos encontrar la forma de hacer el proceso del aborto con medicamentos todavía más cómodo para las mujeres, reduciendo lo que es considerado hasta ahora como consecuencia inevitable del método: el sangrado y el dolor. Para lograr este objetivo, tendremos que colaborar con los científicos de las ciencias básicas para empezar a explorar moléculas y prescripciones alternas. Y ¿por qué no? El pasado ha sido instructivo y productivo: la tecnología está aquí y funciona. La esperanza para el futuro es enorme, con grandes dividendos en la salud y la productividad de las mujeres alrededor del mundo. Esperamos poder ser parte de este emocionante proyecto.

X. Apéndices

Apéndice A: Eficacia de la mifepristona-misoprostol, metotrexatemisoprostol y misoprostol solo para el aborto temprano con medicamentos

Tabla 1 Eficacia de la mifepristona y el misoprostol para el aborto temprano con medicamentos
Referencia * N * Edad gestacional * Dosis de mifepristona (mg) * Primera dosis de misoprostol (mcg) * Dosis adicionales de misoprostol (mcg) * Éxito (%)
Raghavan S, et al.51 * 240 * ≤ 63 días * 200 * 400 sublingual el día 2 * 99
239 * ≤ 63 días * 200 * 400 oral el día 2 * 94
von Hertzen H, et al.55 * 529 * ≤ 63 días * 100 * 800 vaginal el día 2 * 93
534 * ≤ 63 días * 100 * 800 vaginal el día 3 * 91
531 * ≤ 63 días * 200 * 800 vaginal el día 2 * 94
532 * ≤ 63 días * 200 * 800 vaginal el día 3 * 93
Winikoff B, et al.53 * 421 * ≤ 63 días * 200 * 800 bucal el día 2 * 800 bucal los días 8-14 si es necesario * 96
426 * ≤ 63 días * 200 * 800 oral el día 2 * 800 oral los días 8-14 si es necesario * 91
Coyaji K,et al.46 * 147 * ≤ 56 días * 200 * 400 oral el día 3 * 86
150 * ≤ 56 días * 200 * 400 oral el día 3 * 400 oral 3 hrs más tarde * 92
Guest J, et al.58 * 210 * ≤ 63 días * 200 * 800 vaginal el día 1 (6 hrs después de la mife) * 800 vaginal el día 3 a 8 si es necesario * 89
215 * ≤ 63 días * 200 * 800 vaginal el día 3 * 800 vaginal el día 5 a 10 si es necesario * 96
Creinin MD, et al.57 * 554 * ≤ 63 días * 200 * 800 vaginal el día 1 (0-15 min después de la mife) * 800 vaginal el día 8 si es necesario * 95
546 * ≤ 63 días * 200 * 800 vaginal el día 2 * 800 vaginal el día 8 si es necesario * 97
Middleton T, et al.126 * 216 * ≤ 56 días * 200 * 800 bucal el día 2-3 * 95
213 * ≤ 56 días * 200 * 800 vaginal el día 2-3 * 93
Creinin MD, et al.56 * 525 * ≤ 63 días * 200 * 800 vaginal el día 1 (6-8 hrs después de la mife) * 800 vaginal el día 8 si es necesario * 96
531 * ≤ 63 días * 200 * 800 vaginal el día 2 * 800 vaginal el día 8 si es necesario * 98
Tang OS, et al.52 * 112 * ≤ 63 días * 200 * 800 vaginal el día 3 * 94
112 * ≤ 63 días * 200 * 800 sublingual el día 3 * 98
von Hertzen H, et al.127 * 740 * ≤ 63 días * 200 * 800 oral el día 3 * 400 oral dos veces al día, el día 4-10 * 92
741 * ≤ 63 días * 200 * 800 vaginal el día 3 * 400 oral dos veces al día el día 4-10 * 95
738 * ≤ 63 días * 200 * 800 vaginal el día 3 * 94
Schaff EA, et al.128 * 220 * ≤ 63 días * 200 * 400 oral el día 3 * 800 vaginal el día 4-8 si es necesario * 91
269 * ≤ 63 días * 200 * 800 oral el día 3 * 800 vaginal el día 4-8 si es necesario * 95
522 * ≤ 63 días * 200 * 800 vaginal el día 3 * 800 vaginal el día 4-8 si es necesario * 98
Bartley J, et al.129 * 453 * ≤ 63 días * 200 * 800 vaginal el día 3 * 99
Schaff et al.47 * 548 * ≤ 63 días * 200 * 400 oral el día 2 * 400 oral 2 hrs más tarde, 800 vaginal el día 3-8 si es necesario * 95
596 * ≤ 63 días * 200 * 800 vaginal el día 2 * 800 vaginal el día 3-8 si * es necesario * 99
Schaff EA, et al.54 * 734 * ≤ 56 días * 200 * 800 vaginal el día 1 * 98
766 * ≤ 56 días * 200 * 800 vaginal el día 2 * 98
755 * ≤ 56 días * 200 * 800 vaginal el día 3 * 96
Schaff EA, et al.60 * 933 * ≤ 56 días * 200 * 800 vaginal el día 3 * 97
Spitz I, et al.6 * 827 * ≤ 49 días * 600 * 400 oral el día 3 * 92
678 * 50-56 días * 600 * 400 oral el día 3 * 83
510 * 57-63 días * 600 * 400 oral el día 3 * 77
Winikoff B, et al.14 * 1.373 * ≤ 56 días * 600 * 400 oral el día 3 * 84-95
Aubeny E, et al.130 * 1.108 * ≤ 63 días * 600 * 400 oral el día 3 * 200 oral 3 hrs más tarde si es necesario * 93
Baird DT, et al.131 * 386 * ≤ 63 días * 200 * 600 oral el día 3 * 95
El-Refaey H, et al.132 * 130 * ≤ 63 días * 600 * 800 oral el día 3 * 87
133 * ≤ 63 días * 600 * 800 vaginal el día 3 * 95
El-Refaey H, et al.133 * 150 * ≤ 56 días * 200 * 800 oral el día 3 * 93
Guo-wei S, et al.134 * 149 * ≤ 49 días * 150 * 600 oral el día 3 * 95
McKinley C, et al.135 * 110 * ≤ 63 días * 200 * 600 oral el día 3 * 94
110 * ≤ 63 días * 600 * 600 oral el día 3 * 94
Peyron R, et al.136 * 488 * ≤ 49 días * 600 * 400 oral el día 3 * 97
385 * ≤ 49 días * 600 * 400 oral el día 3 * 200 oral a las 4 hrs si es necesario * 99

Tabla 2 Eficacia del metotrexate y el misoprostol para el aborto temprano con medicamentos
Referencia * N * Edad gestacional * Dosis de metotrexate (mg) * Dosis de misoprostol (mcg) * Intervalo de dosis * Éxito (%)
Wiebe, et al.137 * 154 * ≤ 49 días * 50 mg/m2 IM * 600 vaginal q 24 hrs x2 * 4-6 días * 94
155 * ≤ 49 días * 50 mg/ m2 IM * 600 bucal q 24 hrs x2 * 4-6 días * 90
Creinin, et al.138 * 26 * ≤ 49 días 50 mg/ m2 IM * 800 vaginal * 3-7 días * 93
Borgatta, et al.139 * 1.973 * ≤ 49 días 50 mg/ m2 IM * 800 vaginal q 24 hrs x2 si es necesario * 5-7 días * 84
Carbonell, et al.140 * 148 * ≤ 56 días * 25 mg oral * 800 vaginal q 24 hrs si es necesario * 7 días * 91
Wiebe, et al.141 * 99 * ≤ 49 días 50 mg/ m2 IM * Ninguna * 5-6 días * 83
256 * ≤ 49 días * 50 mg/ m2 IM * 800 vaginal * 5-6 días * 89
Carbonell, et al.94 * 300 * ≤ 63 días 50 mg oral * 800 vaginal, repetida a las 48 y 96 hrs si es necesario * 3-5 días * 91
Carbonell, et al.142 * 287 * ≤ 63 días * 50 mg/m2 IM * 800 vaginal q 48 hrs x3 si es necesario (autoadministrado) * 3-5 días * 92-93
Wiebe, et al.143 * 289 ≤ 49 días 50 mg/ m2 IM 750 vaginal 4-5 días 91
241 * ≤ 49 días * 50 mg/ m2 IM * 600 vaginal q 8 hrs x3 * 4-5 días * 88
289 * ≤ 49 días * 50 mg/ m2 IM * 750 vaginal * 4-5 días * 91
226 * ≤ 49 días * 60 mg/ m2 IM * 750 vaginal * 4-5 días * 85
145 * ≤ 49 días * 50 mg/ m2 IM * 500 vaginal * 4-5 días * 93
144 * ≤ 49 días * 50 mg/ m2 IM * 750 vaginal * 4-5 días * 90
Creinin, et al.144 * 99 * ≤ 49 días * 75 mg IM * 800 vaginal * 5-6 días * 95
202 * ≤ 49 días * 50 mg/m2 IM * 800 vaginal * 5-6 días * 89
299 * ≤ 49 días * 50 mg/ m2 oral 800 vaginal * 5-6 días * 91

Tabla 3 Eficacia del misoprostol solo para el aborto temprano con medicamentos
Referencia * N * Edad gestacional * Primera dosis de misoprostol (mcg) * Dosis adicionales de misoprostol (mcg) * Éxito (%)
von Hertzen, et al.110 * 512 * ≤ 63 días * 800 sublingual * q 3 hrs x3 * 84
509 * ≤ 63 días * 800 sublingual * q 12 hrs x3 * 78
513 * ≤ 63 días * 800 vaginal * q 3 hrs x3 * 85
512 * ≤ 63 días * 800 vaginal * q 12 hrs x3 * 83
Aldrich, et al.103 * 2.444 * ≤ 56 días * 800 vaginal * 800 vaginal si es necesario * 77
Blanchard, et al.145 * 36 * ≤ 56 días * 400 oral * q 3 hrs x4 * 39
24 * ≤ 56 días * 800 oral * q 6 hrs x2 * 50
40 * ≤ 56 días * 600 vaginal * 43
35 * ≤ 56 días * 800 oral * q 3 hrs x2 * 46
25 * ≤ 56 días * 800 vaginal * 60
51 * ≤ 56 días * 800 vaginal * 800 vaginal a las 24 hrs si es necesario * 80
50 * ≤ 56 días * 800 vaginal * q 24 hrs x2 * 66
Borgatta, et al.146 * 440 * ≤ 56 días * 800 vaginal * q 24 hrs x2 * 91
Carbonell, et al.147 * 452 * ≤ 63 días * 800 vaginal * q 8 hrs (auto-administrado) x3 * 91
Cheung, et al.148 * 50 * ≤ 49 días * 400 sublingual * q 3 hrs x3 * 86
Singh, et al.149 * 150 * ≤ 56 días * 800 vaginal * 400 vaginal * q 3 hrs hasta x3 * 85
Jain, et al.150 * 125 * ≤ 56 días * 800 vaginal * q 24 hrs hasta x3 * 88
Tang, et al.151 * 50 * ≤ 83 días * 600 sublingual * q 3 hrs hasta x5 * 86
Tang, et al.152 * 25 * ≤ 83 días * Dosis variables sublinguales * 93
Zikopoulos, et al.153 * 160 * ≤ 56 días * 800 vaginal * q 24 hrs hasta x3 * 91
Carbonell, et al.154 * 300 * 42-63 días * 1.000 vaginal * q 24 hrs hasta x3 * 93
Carbonell, et al.155 * 150 * 63-84 días * 800 vaginal * q 24 hrs hasta x3 * 84
Bugalho, et al.156 * 103 * ≤ 42 días * 800 vaginal * 800 vaginal 7 días más tarde si es necesario * 92
Ngai, et al.157 * 80 * ≤ 63 días * 800 vaginal * q 48 hrs hasta x3 * 75
Velazco, et al.158 * 150 * 35-63 días * 800 vaginal * q 24 hrs hasta x3 * 89
Carbonell, et al.159 * 180 * 64-91 días * 800 vaginal * q 12 hrs hasta x3 * 85
Esteve, et al.160 * 720 * 35-63 días * 800 vaginal * q 24 hrs hasta x3 * 89
Jain, et al.161 * 150 * ≤ 56 días * 800 vaginal * q 24 hrs x2 + 800 vaginal 8 días más tarde si es necesario * 91
Jain, et al.162 * 100 * ≤ 56 días * 800 vaginal * 800 vaginal 24 hrs más tarde si es necesario * 88
Ozeren, et al.163 * 36 * ≤ 63 días * 800 vaginal * 800 vaginal el día 4 si es necesario * 58
Tang, et al.164 * 20 * ≤ 63 días * 800 vaginal * 400 vaginal * q 3 hrs x4 * 70
Carbonell, et al.165 * 120 * 64-84 días * 800 vaginal * q 24 hrs hasta x3 * 87
Carbonell, et al.166 * 175 * ≤ 63 días * 800 vaginal * q 48 hrs hasta x3 + 400-600 vaginal si es necesario * 92
Carbonell, et al.167 * 141 * ≤ 69 días * 800 vaginal * q 48 hrs hasta x3 * 94
Bugalho, et al.168 * 101 * 35-77 días * 200 vaginal * q 12 hrs hasta x4 * 46
133 * 35-77 días * 400 vaginal * q 12 hrs hasta x4 * 66
Creinin, et al.169 * 61 * ≤ 56 días * 800 vaginal * 800 vaginal 24 hrs más tarde si es necesario * 47

Apéndice B: Lista de chequeo para la asesoría para aborto con medicamentos

1. Discutir las diferencias entre aborto con medicamentos y aborto quirúrgico:

Aborto con medicamentos * Aborto quirúrgico
• Tasas elevadas de éxito * • Se requiere intervención quirúrgica en un porcentaje reducido de casos • No requiere procedimientos invasivos * • No requiere sedación ni anestesia * • Las complicaciones severas son raras * • Tiempo incierto para completar el proceso * • Implica múltiples pasos * • La mujer tiene mayor control * • Tasa elevada de éxito * • Un porcentaje muy pequeño puede necesitar re-evacuación * • Se insertan instrumentos dentro del útero * • Típicamente incluye sedación con o sin anestesia * • Las complicaciones son raras. Pueden presentarse infección debido a la instrumentación quirúrgica y daño en el aparato genital * • El tiempo para completarse es predecible * • Implica un solo paso * • El proveedor tiene mayor control

2. Indicar a la mujer que debe elegir el método que ella desee.

3. Si se elige el método con medicamentos, confirmar que la mujer sea elegible para este método.

4. Confirmar que la mujer:
• está segura de su decisión de abortar

• tiene la edad gestacional apropiada

• puede seguir el protocolo de tratamiento

• está dispuesta a cumplir las citas de seguimiento, si son necesarias

• está dispuesta a someterse a un tratamiento quirúrgico, si es necesario

• puede acceder a la atención de emergencia

5. Explicar el régimen:

• Explicar cómo y cuándo se debe administrar el misoprostol (si se elige la administración en casa).

• Explicar qué se puede esperar durante el proceso de expulsion.

6. Describir los efectos secundarios frecuentes:

• Sangrado vaginal similar o mayor que una menstruación abundante

• Cólicos

• Náusea, vómito y/o diarrea

• Fatiga

• Cada uno de esto síntomas es normal y no debe durar por mucho tiempo

• Disponer de toallas sanitarias (o su equivalente local)

7. Describir el manejo de los efectos secundarios:

• Analgésicos

8. Explicar cuándo se debe comunicar con la clínica:

• Dolor severo que no se alivia con analgésicos

• Empapar al menos dos toallas higiénicas grandes (o su equivalente local) por hora durante 2 horas consecutivas

• Fiebre durante 6 horas o más

9. Suministrar información sobre llamadas de emergencia a la clínica.

10. Ofrecer información sobre anticonceptivos.

11. Asegurarse de que la mujer sale de la clínica con lo siguiente:

• Tabletas de misoprostol (si se ha elegido la administración en casa)

• Analgésicos o prescripción de analgésicos

• Hoja de instrucciones que incluye:

- Indicaciones de cómo y cuándo emplear el misoprostol (si se ha elegido la administración en casa)

- Descripción de los efectos secundarios y el manejo de los mismos

- Instrucciones sobre cuándo llamar a la clínica

- Fecha y hora de la cita de control

Apéndice C: Modelo de consentimiento informado

He recibido explicación completa sobre el aborto con medicamentos. Entiendo que se me dará mifepristona para tomar por vía oral en la clínica y que tendré que tomar misoprostol de uno a tres días más tarde. Entiendo que se me indicará regresar a la clínica para una visita de seguimiento aproximadamente dos semanas después de mi primera visita. Podré, sin embargo, regresar a la clínica en cualquier otro momento en caso de tener alguna pregunta o inquietud. Entiendo además que podré solicitar, y se me podrá practicar un aborto quirúrgico en cualquier momento.

Entiendo que muchas mujeres experimentan algunos efectos secundarios con el aborto con medicamentos. Es posible que experimente náusea, vómito o diarrea. Entiendo que tendré probablemente dolor abdominal o cólico y sangrado. El sangrado puede ser más abundante que el que normalmente se presenta con las menstruaciones. Entiendo que todos estos efectos son transitorios.

También entiendo que el régimen de aborto con medicamentos puede no terminar mi embarazo. Me han informado que esto sucede en aproximadamente cinco de cada cien casos.

Existen diversos informes de anomalías fetales en mujeres que han tomado el régimen combinado de mifepristona-misoprostol y luego continúan sus embarazos a término. Por lo tanto, si el tratamiento falla, entiendo que es altamente recomendable que deba tener un aborto quirúrgico.

Si tengo una emergencia médica o cualquiera inquietud sobre mi aborto con medicamentos puedo llamar a _____________________ al teléfono número:___________________.

Yo, _____________________________________________ (escribir el nombre), deseo terminar mi embarazo con un régimen de aborto con medicamentos. He leído y entiendo este consentimiento informado. Todas mis preguntas han sido resueltas y he recibido el nombre y el número de teléfono para llamar en caso de emergencia.

Firma: ________________________________________ Fecha: ___________

Apéndice D: Participantes en la Reunión de Bellagio

Dr. Paul Blumenthal * Professor of Gynecology and Obstetrics * Director, Family Planning Services and Research * Stanford University * 300 Pasteur Drive, HH-333 * Stanford, CA 94305-5317
Ms. Thembi Mazibuko * Permanent Building * Woodley Street Entrance Office Suite M6 * Kimberley, South Africa 8300
Dr. Shelley Clark * McGill University * Associate Professor * Stephen Leacock Building, Room 713 * 855 Sherbrooke Street West * Montreal, Quebec, H3A 2T7
Dr. Vu Quy Nhan * Population Council * 2 Dang Dung Street * Ba Dinh District * Hanoi, Vietnam
Dr. Kurus J. Coyaji * K.E.M. Hospital * Rasta Peth * Pune, India 411011
Dr. André Ulmann * HRA – PHARMA * 19, rue Frederick LeMaitre * 75020 Paris, France
Dr. Charlotte Ellertson* c/o Ibis Reproductive Health * 2 Brattle Square * Cambridge, MA, U.S.A. 02138-3742
Dr. Beverly Winikoff * Gynuity Health Projects * 15 East 26th St, 8th Floor * New York, NY, U.S.A. 10010
Dr. Christian Fiala * Gynmed Ambulatorium * Mariahilfer Gürtel 37 * A-1150 Vienna, Austria

Fallecida

Apéndice E: Recursos adicionales

Concept Foundation
www.medabon.info

Early Option Pill
www.earlyoptionpill.com

Ibis Reproductive Health – Medication Abortion Website
http://www.medicationabortion.com

International Consortium for Medical Abortion
http://www.medicalabortionconsortium.org

Ipas
http://www.ipas.org

Misoprostol Org
http://www.misoprostol.org

National Abortion Federation (NAF) – Educational Resources
http://www.prochoice.org

Organización Mundial de la Salud – Aborto Sin Riesgos: Guía Técnica y de Políticas para Sistemas de Salud
http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9275324824_spa.pdf

Organización Mundial de la Salud – Preguntas clínicas frecuentes acerca del aborto farmacológico
http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789243594842_spa.pdf

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/NEBInducedAbortionfull.pdf

United States FDA – MIFEPREX™ (mifepristone) Label
http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2000/20687lbl.pdf

Women on Web
http://www.womenonweb.org

XI. Referencias