Providing Medical Abortion in Low-resource Settings: An Introductory Guidebook, 2nd Edition

Layanan Aborsi Medis Di Fasilitas Dengan Sumber Daya Terbatas:

Panduan Dasar

Edisi Kedua

KONTRIBUTOR ASLI:
DR. PAUL BLUMENTHAL, DR. SHELLEY CLARK, DR. KURUS J. COYAJI, DR. CHARLOTTE ELLERTSON, DR. CHRISTIAN FIALA, MS. THEMBI MAZIBUKO, DR. VU AUY NHAN, DR. ANDRÉ ULMANN, DR. BEVERLY WINIKOFF

PENYUNTING:
KATRINA ABUABARA DAN JENNIFER BLUM, POPULATION COUNCIL (FIRST EDITION)
HILLARY BRACKEN, GYNUITY HEALTH PROJECTS (SECOND EDITION)

PENERJEMAH: SETIYANI MARTA DEWI TINJAUAN TEKNIS: DR. ASTRID SULISTOMO

SAMBUTAN:
KAMI UCAPKAN TERIMA KASIH KEPADA YAYASAN ROCKEFELLER DAN BELLAGIO CENTER ATAS RUANG DAN AKOMODASI YANG DIBERIKAN PADA PERTEMUAN AWAL YANG TELAH MEMBERI NYAWA PADA PROYEK INI. KAMI JUGA MENYAMPAIKAN TERIMA KASIH PADA POPULATION COUNCIL ATAS KONTRIBUSINYA SELAMA PENGEMBANGAN BUKU PANDUAN INI. KAMI SANGAT BERSYUKUR ATAS DUKUNGAN THE DAVID AND LUCILE PACKARD FOUNDATION DAN DONOR TANPA NAMA YANG TELAH MEMBUAT PROYEK INI TERWUJUD.

KAMI INGIN MENYAMPAIKAN PENGHORMATAN ATAS KONTRIBUSI ERICA CHONG, MELANIE PEÑA, CAITLIN SHANNON, DR. YAEL SWICA PADA EDISI KEDUA INI

Isi publikasi merupakan hak cipta © 2009 Gynuity Health Projects. Materi ini tidak dapat diproduksi ulang tanpa izin dari penulis. Silakan menghubungi Gynuity Health Projects di: pubinfo@gynuity.org untuk produksi ulang dokumen ini.

Gynuity Health Projects
15 East 26th Street, 8th Floor
New York, NY 10010 U.S.A.
tel: 1.212.448.1230
fax: 1.212.448.1260
website: www.gynuity.org
informasi: pubinfo@gynuity.org

Kata Pengantar Edisi Kedua

Ketersediaan dan penggunaan aborsi medis telah meningkat tajam sejak penerbitan edisi pertama buku panduan ini di tahun 2004. Sebelumnya, kami telah menulis edisi kedua berjudul “Menyediakan Layanan Aborsi Medis di Negara-negara Berkembang: Sebuah Panduan Pengantar” untuk menyatukan pengembangan dan inovasi ilmiah penting ke dalam praktik-praktik klinis. Terjadinya perkembangan demikian besar turut menyumbang terbitnya berbagai protokol yang dapat diterapkan di fasilitas dengan sumber daya terbatas di seluruh dunia. Terbitnya judul baru “Layanan Aborsi Medis di Fasilitas Dengan Sumber Daya Terbatas” mencerminkan penerapan protokol yang lebih luas. Panduan terbaru ini memiliki bab dan rangkaian topik serupa dengan edisi pertama. Edisi kedua juga dilengkapi dengan informasi yang diperbarui mengenai cara penggunaan misoprostol, infeksi terkait aborsi medis, aborsi medis untuk induksi di akhir trimester pertama, pengobatan jarak jauh (telemedika) terkait aborsi medis, panduan klinis internasional dan profesional untuk penggunaan aborsi medis dengan mifepristone dan misoprostol, dan daftar sumber informasi tambahan yang saat ini tersedia.

Daftar Isi

I. Kata pengantar…..1

II. Informasi umum….3

III. Memutuskan untuk aborsi medis….9

V. Konseling dan pemberian informasi….23

VI. Penggunaan awal mifepristone di fasilitas layanan….29

VII. Mifepristone dan misoprostol untuk aborsi di akhir trimester pertama……36

VIII. Bila mifepristone tidak tersedia….39

IX. Harapan ke depan….47

X. Lampiran ….50

XI. Daftar pustaka….62

I. Kata Pengantar

Istilah aborsi medis merujuk pada penghentian kehamilan menggunakan obat-obatan yang memicu aborsi tanpa prosedur tindakan.1 Meskipun gagasan penggunaan obat-obatan untuk memicu aborsi telah berabad-abad diwacanakan, namun regimen aborsi medis di trimester pertama kehamilan yang berbasis bukti baru terwujud dalam 25 tahun terakhir. Mifepristone atau biasa disebut dengan RU-486 dikembangkan pada 1970-an sampai dengan 80-an di Perancis oleh para peneliti yang meneliti reseptor glucocorticoid. Kajian klinis pertama mengenai sifat obat yang mampu memicu aborsi ini dimulai tahun 1981 di Jenewa. Di tahun 1985, para peneliti melaporkan bahwa gabungan prostaglandin analog (sekarang umum dikenal sebagai misoprostol) meningkatkan efisiensi mifepristone. Tahun 1988, Perancis menjadi negara pertama (diluar Cina) yang mengijinkan mifepristone untuk digunakan bersama dengan prostaglandin analog untuk aborsi pada trimester awal kehamilan. Sejak saat itu, metode ini perlahan-lahan menyebar ke seluruh dunia dan jutaan perempuan telah menggunakannya.

Mifepristone saat ini terdaftar di lebih dari 40 negara. Tahun 2005, mifepristone masuk dalam Daftar Obat-obatan Esensial yang dikeluarkan Badan Kesehatan Dunia (WHO). Belakangan ini, beberapa produk mifepristone dan prostaglandin analog (misoprostol) baru telah memasuki pasar sehingga meningkatkan ketersediaan obat dan mengurangi harga pasaran kedua obat tersebut. Regimen baru yang disederhanakan membuat aborsi medis lebih diterima perempuan dan penyedia layanan. Semua perkembangan tersebut turut berperan meningkatkan akses perempuan untuk pilihan penghentian kehamilan non-operasi. Aborsi medis mempunyai potensi untuk meningkatkan akses layanan aborsi aman karena dapat ditawarkan oleh penyedia layanan, yang tidak dapat memberi layanan metode dengan tindakan.

Edisi pertama dari panduan ini (2004) dikembangkan saat pertemuan di Bellagio, Italia pada Juli 1998 di mana peneliti, penyedia layanan kesehatan, advokat kesehatan perempuan, penyandang dana, dan perwakilan kementrian kesehatan berdiskusi mengenai potensi aborsi medis di dunia internasional. Setelah perdebatan panjang, dicapai kesepakatan bahwa regimen mifepristone yang diikuti oleh prostaglandin tepat digunakan dengan aman, efektif, dan cocok bagi perempuan di negara-negara berkembang.2 Memanfaatkan momentum yang dihasilkan dari pertemuan tersebut, sekelompok kecil ahli aborsi medis dari seluruh dunia berkumpul pada Juli 2000 mengembangkan rekomendasi pelaksanaan aborsi medis di fasilitas dengan sumber daya terbatas. Tujuan dari pertemuan kedua ini adalah untuk menyediakan panduan yang menyeluruh dan mudah dipahami bagi penyedia layanan baru dan pembuat kebijakan diseluruh dunia.

Pada tahun 2009, dilakukan revisi terhadap buku panduan yang mencerminkan perkembangan mutakhir program dan keilmuan terkait penggunaan mifepristone-misoprostol untuk aborsi di awal kehamilan. Judul baru yaitu “Layanan Aborsi Medis di Fasilitas Dengan Sumber Daya Terbatas” menggarisbawahi bagaimana pelbagai perkembangan tersebut telah mendorong penciptaan protokol aborsi medis yang lebih sederhana bagi fasilitas dengan sumber daya terbatas di seluruh dunia.

Cara menggunakan panduan

Panduan ini dibuat bagi penyedia layanan dan pembuat kebijakan yang tertarik belajar mengenai metode aborsi medis untuk penghentian kehamilan di awal masa kehamilan secara aman. Informasi dalam panduan ini ditujukan untuk tingkat provider layanan primer yang memberikan layanan kesehatan perempuan. Panduan ini juga dapat digunakan sebagai sumber informasi bagi mereka yang tidak memiliki pengetahuan dasar mengenai aborsi medis. Topik yang perlu dibahas berulang dirujuk ke halaman yang sesuai (cross-reference).

II. Informasi Umum

Sub Tema

A. Mifepristone dan cara kerjanya

Mifepristone adalah antiprogestin yang dilisensi untuk penghentian kehamilan di berbagai negara di dunia. Beberapa negara Eropa bahkan melisensi mifepristone sebagai pelunak serviks sebelum aborsi di kehamilan trimester pertama dan kedua, serta induksi untuk persalinan setelah kematian janin dalam kandungan. Selain itu, saat ini sedang dilakukan penelitian potensi lain penggunaan mifepristone. Mifepristone berfungsi memblokir reseptor progesterone, sehingga jika digunakan pada awal kehamilan rahim tidak akan mampu mempertahankan embrio yang tumbuh. Mifepristone juga memicu peningkatan prostaglandin endogen sehingga membuka serviks dan membantu proses aborsi.

Apabila digunakan sendiri, efektifitas mifepristone sekitar 60-80% untuk memicu aborsi pada kehamilan kurang dari 49 hari dihitung dari hari pertama menstruasi terakhir (HPMT). Penggunaan mifepristone menyebabkan rahim lebih sensitif terhadap kontraksi yang dipicu oleh prostaglandin, karenanya kombinasi mifepristone dan prostaglandin dapat meningkatkan efektifitas regimen tersebut. Awalnya, sulprostone (suntikan prostaglandin) dan gemeprost (obat yang digunakan lewat vagina) digunakan sebagai pendamping mifepristone di Eropa. Namun, sulprostone diketahui terkait dengan sejumlah insiden kardiovaskuler, dengan satu kasus fatal akibat serangan jantung (myocardial infarction), oleh karena itu kemudian diganti dengan misoprostol (prostaglandin analog oral). Gemeprost kadang kala masih digunakan terutama di Inggris dan Swedia. Secara global, misoprostol merupakan prostaglandin yang sangat diminati sebagai pendamping mifepristone karena aman, berbiaya rendah, tersedia luas, stabil disuhu ruangan, dan mudah digunakan.3 Misoprostol dapat digunakan secara oral, vaginal, buccal (antara gusi dan pipi), atau sublingual (dibawah lidah) dan umumnya diberikan 24-48 jam setelah penggunaan mifepristone.

B. Efektifitas

Aborsi medis yang berhasil didefinisikan sebagai penghentian kehamilan secara tuntas tanpa memerlukan prosedur intervensi lagi. Mifepristone-misoprostol untuk aborsi di awal trimester pertama kehamilan memiliki tingkat efektifitas tinggi, sekitar 95% (lihat Lampiran A untuk tingkat keberhasilan berbagai uji klinis) dan bahkan lebih tinggi di beberapa sistem layanan kesehatan lain (98.5% di Perkumpulan Keluarga Berencana Amerika Serikat).4,5 Aborsi medis dikatakan gagal, bila diperlukan tindakan tambahan akibat kehamilan berlanjut, aborsi inkomplit, perdarahan berat, penilaian provider medis bahwa perlu dilakukan tindakan, atau atas permintaan perempuan.Pada kurang dari 5% perempuan, hasil konsepsi sudah mulai keluar setelah menggunakan mifeprpristone, dan belum mulai menggunakan misoprostol.6 Pada sebagian besar perempuan hasil konsepsi keluar dalam 24 jam pertama setelah menggunakan misoprostol, meskipun proses ini mungkin membutuhkan waktu hingga 2 minggu sampai lengkap.

Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi efektifitas:

C. Keamanan

Aborsi medis di awal kehamilan menggunakan mifepristone dan misoprostol sangatlah aman. Resiko terkait metode aborsi modern yang dipraktikkan dengan layak, termasuk aborsi medis, lebih kecil dibandingkan dengan melanjutkan kehamilan.4,9,10,11,12 Jutaan perempuan di dunia telah menggunakan mifepristone dengan aman dan sukses untuk aborsi medis di awal kehamilan. Tidak satupun dari obat-obatan aborsi medis dikaitkan dengan resiko kesehatan jangka panjang pada perempuan.13

Kekhawatiran umum soal keamanan:

D. Penerimaan

Secara keseluruhan banyak kajian telah menunjukkan bahwa aborsi medis diterima sangat baik oleh perempuan maupun penyedia layanan kesehatan diseluruh dunia. Contohnya, beberapa kajian yang dilakukan di Cina, Kuba, India, Vietnam, Nepal, Afrika Selatan, Turki, dan Tunisia menemukan bahwa lebih dari 90% perempuan merasa puas atau sangat puas dengan aborsi medis.14,23,24,25,26,27,28,29 Penelitian dari Perancis, Skotlandia, dan Swedia mengindikasikan bahwa 60-70% perempuan yang memenuhi syarat akan memilih metode aborsi medis, jika diberikan pilihan.30,31 Suatu kajian pada perempuan dengan pengalaman aborsi baik medis atau tindakan, kebanyakan lebih memilih aborsi medis dibandingkan dengan tindakan.32 Penting untuk diperhatikan bahwa pandangan perempuan terhadap pengalaman aborsinya seringkali berkaitan dengan mutu layanan yang diperoleh.

*Bagan 2.1 Kelebihan dan kekurangan metode aborsi di awal kehamilan seperti diungkapkan oleh perempuan dan penyedia layanan 33

Aborsi medis; Kelebihan

Aborsi dengan tindakan; Kelebihan

Aborsi medis; Kekurangan

Aborsi dengan tindakan; Kelebihan

Ringkasan

III. Memutuskan Untuk Aborsi Medis

Sub Tema

A. Siapa yang bisa mendapatkan layanan aborsi medis?

Kebanyakan perempuan dengan kehamilan awal dapat memilih aborsi medis menggunakan mifepristone-misoprostol. Hanya sedikit perempuan yang ada kontra indikasi seperti yang tercantum pada petunjuk penggunaan obat di berbagai negara.

Kontraindikasi mifepristone:

Jika ada Alat Kontrasepsi dalam Rahim (AKDR/IUD) yang terpasang harus dikeluarkan terlebih dahulu sebelum menggunakan obat-obat aborsi medis.

Kontraindikasi misoprostol:

Sebelumnya, aborsi medis tidak disarankan pada perempuan berusia lebih dari 35 tahun yang juga merokok lebih dari 10 batang per hari. Kriteria penolakan ini kemudian dipastikan tidak perlu diterapkan, setelah misoprostol menggantikan sulprostone sebagai komponen prostaglandin dalam regimen tersebut. Meskipun terdapat kontraindikasi penggunaan beberapa prostaglandin bagi perempuan dengan asma, aborsi medis menggunakan mifepristone dan misoprostol tergolong aman bagi perempuan penderita asma. Kenyataannya, berbeda dengan prostaglandin lain, misoprostol dapat merelaksasi otot-otot kecil pada percabangan tracheabronchial sehingga diketahui tidak mempunyai efek samping merugikan pada perempuan penderita asma.

Kondisi lain untuk dipertimbangkan:

B. Penentuan usia kehamilan untuk memastikan kelayakan

Metode berikut ini dapat digunakan untuk menghitung perkiraan usia kehamilan.36,37,38

Perkiraan usia kehamilan yang tepat tidaklah diperlukan dalam aborsi medis. Perkiraan kehamilan diatas 9 minggu dinyatakan tidak layak seringkali karena alasan administrasi dan pelayanan. Metode aborsi medis masih memiliki peluang keberhasilan yang tinggi bahkan setelah melewati 9 minggu (lihat Bab VII).

Faktor-faktor tambahan untuk dipertimbangkan saat menentukan batas usia kehamilan:

Aborsi medis dan penggunaan diluar ketentuan

Di negara-negara yang melisensi mifepristone sebagai obat aborsi medis, batasan usia kehamilan dan regimen obat yang bisa digunakan, dijelaskan dalam lisensi. Namun, di banyak negara, obat-obatan berlisensi juga dapat digunakan dengan dosis atau indikasi yang tidak tercantum dalam petunjuk penggunaan asli. Penggunaan seperti ini disebut “diluar ketentuan” (off-label). Menurut Badan Pangan dan Obat Amerika Serikat, “Praktek medis yang baik dan kepentingan terbaik pasien merupakan prasyarat bagi dokter untuk menggunakan obat-obatan yang tersedia secara legal, bahan biologis dan peralatan sesuai dengan pengetahuan dan penilaian terbaik mereka. Bila dokter menggunakan suatu produk untuk indikasi yang tidak tertera di label resmi, mereka harus memiliki cukup informasi mengenai produk tersebut, dan mengguunakan produk berdasarkan bukti ilmiah yang sahih dan terpercaya, serta membuat catatan penggunaan dan efek produk.” Registrasi awal mifepristone meganjurkan penggunaan 600 mg mifepristone dengan batas penggunaannya hingga usia kehamilan 7 minggu (49 hari sejak HPMT). Selanjutnya, bukti menunjukkan bahwa pengurangan dosis mifepristone menjadi 200 mg lebih murah dan sama efektif hingga 63 hari sejak HPMT jika dikombinasikan dengan penggunaan misoprostol secara vaginal, buccal (antara gusi dan pipi), atau sublingual (dibawah lidah). Saat ini, kebanyakan protokol di Amerika Serikat dan banyak negara lain menyetujui penggunaan “diluar ketentuan” hingga 63 hari sejak HPMT dengan mifepristone dosis tunggal 200 mg.

Rangkuman

IV. Protokol Aborsi Medis Menggunakan Mifepristone Dan Misoprostol

Sub-Tema

A. Dosis, cara dan waktu pemberian obat

Meskipun regimen yang terdaftar untuk aborsi medis kurang lebih sama diberbagai negara, namun dengan adanya perbedaan standar pelayanan lokal, berbagai variasi dalam pelayanan medis diberlakukan. Setiap regimen tersebut terbukti sangat efektif. Pembahasan berikut ini adalah mengenai variasi dosis, pengaturan waktu dan cara pemberian obat serta bukti-bukti yang ada.

Dosis

Cara penggunaan obat-obatan

Waktu Pemberian Obat

B. Jadwal kunjungan klinik

Kebanyakan aborsi medis di Amerika Serikat dan tempat lainnya mensyaratkan hanya dua kali kunjungan (lihat Bagan 4.1). Di Amerika Serikat, jadwal kunjungan yang disetujui adalah, bahwa perempuan perlu berkunjung ke klinik sebanyak tiga kali, kunjungan: pertama untuk pemberian mifepristone, kedua untuk pemberian misoprostol (1-3 hari pasca penggunaan mifepristone), dan ketiga untuk memastikan bahwa aborsi telah lengkap (kira-kira 2 minggu kemudian). Namun beberapa kajian berhasil menguji keamanan dan efektifitas penggunaan misoprostol secara mandiri dan karenanya telah mengurangi kebutuhan jumlah kunjungan klinik.23-25,27-29,59-62 Kebanyakan perempuan lebih menyukai pilihan ini, dan penyedia layanan juga merasa cara ini lebih mudah dan dapat diterapkan pada layanan mereka. Penggunaan misoprostol di rumah secara mandiri telah menjadi standar pelayanan di Amerika Serikat dan lebih dari satu juta perempuan telah melakukanya.20 Banyak negara lain juga menerapkan hal yang sama.

Regimen aborsi medis yang paling disarankan adalah memberikan mifepristone di klinik pada perempuan yang menginginkan. Meski demikian, tidak ada data yang mendukung pentingnya memberikan mifepristone di bawah pengawasan langsung tenaga medis, selain juga mifepristone diketahui memiliki sedikit, bahkan tidak ada, efek samping. Data mengenai penggunaan mifepristone di rumah sangat langka. Studi deskriptif mutakhir tentang penggunaan mifepristone-misoprostol tanpa pengawasan langsung tenaga medis dilakukan pada perempuan yang mengakses obat-obatan di layanan Women on Web, melaporkan tingkat keberhasilan yang sama dengan pemberian di layanan rawat jalan lainnya (93.2%).63

Selain itu, saat ini para peneliti sedang menjajaki kemungkinan, tidak perlu dilakukannya kunjungan ulang atau tindak lanjut dilakukan dengan cara selain kehadiran langsung di klinik. Kemungkinan alternatif yang dapat dilakukan adalah penilaian oleh pasien sendiri dan tes kehamilan yang memiliki sensitifitas rendah.64 Namun pada saat ini tes kehamilan yang efektif masih belum tersedia di pasaran, dan dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk mengidentifikasi alat diagnostik yang tepat bagi perempuan.65

Bagan 4.1 Gambaran kebutuhan kunjungan klinik dalam proses aborsi medis

Kunjungan Klinik

Perempuan tanpa kontraindikasi dan memilih aborsi medis:

Kunjungan Klini Tambahan

Perempuan yang memerlukan lebih banyak waktu mengambil keputusan /memilih metode aborsi

Perempuan mungkin memerlukan kunjungan tindak lanjut

Kunjungan klinik
Menentukan apakah aborsi telah lengkap

Jika lengkap
Perawatan selesai

Jika BELUM lengkap
Jadwalkan kunjungan tindak lanjut atau intervensi tindakan

Berikut ini adalah keadaan yang mungkin memerlukan kunjungan ulang ke klinik meningkat:

C. Menangani efek samping dan komplikasi

Kebanyakan efek samping terkait aborsi medis telah diketahui dengan baik dan mudah ditangani. Di klinik, petugas yang melayani perempuan (konselor, perawat, bidan, atau tenaga terlatih lainnya) harus dapat menjelaskan efek samping yang mungkin timbul dan penanganannya serta menjawab kekhawatiran perempuan. Pada kejadian yang langka, tenaga dokter akan diperlukan untuk menangani efek samping.

Dua jenis efek samping yang paling umum terjadi adalah rasa nyeri (terkait kram pada uterus) dan perdarahan vaginal. Gejala-gejala ini memang memang merupakan bagian dari proses aborsi medis, dan sebetulnya bukan “efek samping”. Perempuan dapat diberikan resep atau obat pereda nyeri sebelum meninggalkan klinik. Perempuan juga harus diberitahu untuk segera mencari pertolongan medis (baik ke klinik atau layanan kesehatan darurat lain) jika mereka mengalami perdarahan berat (lihat definisinya dibawah ini) atau demam yang berkepanjangan. Lihat Tabel 4.1 untuk penjelasan efek samping umum, komplikasi, dan penanganan yang disarankan.

Tabel 4.1 Pengobatan dan penanganan efek samping dan komplikasi

Penjelasan; Rasa nyeri

Keluhan rasa nyeri yang membutuhkan analgesik cukup bervariasi, tergantung pada budaya, klinik, atau individunya . Misalnya di tempat-tempat dimana penghentian kehamilan dengan tindakan dilakukan tanpa anestesi, aborsi medis sering dianggap hampir tidak menyakitkan sama sekali. Meski demikian, kebanyakan perempuan melaporkan adanya sedikit rasa nyeri dan kurang lebih separuh perempuan menganggap analgesik diperlukan. Rasa nyeri bukan merupakan indikasi untuk melakukan intervensi dengan tindakan dan cenderung membaik, setelah proses ekspulsi hasil pembuahan terjadi.

Penanganan; Rasa nyeri

Penjelasan; Perdarahan
Semua perempuan yang mengalami aborsi pasti mengalami perdarahan per vaginal. Seringkali perdarahan lebih banyak dan berlangsung lebih lama dibanding menstruasi biasa, tapi tidak berpengaruh buruk terhadap kadar hemoglobin. Jumlah total darah yang keluar tergantung pada usia kehamilan.66 Perdarahan paling berat kerap terjadi antara tiga sampai enam jam pasca penggunaan prostaglandin, umumnya berlangsung hingga 1 minggu kemudian, dan mungkin juga satu bulan untuk beberapa kasus.

Penanganan; Perdarahan

Penjelasan; Perdarahan berat atau berkepanjangan
Perdarahan berat atau berkepanjangan yang sampai menyebabkan perubahan klinis yang signifikan pada kadar hemoglobin sangat jarang terjadi.49,67,68 Sekitar 1% perempuan akan memerlukan evakuasi rahim untuk mengendalikan perdarahan. Kebutuhan transfusi darah dalam aborsi medis sangat jarang terjadi (0,1% hingga 0,2%). Tidak terdapat laporan mengenai histerektomi karena perdarahan pasca aborsi medis dalam literatur medis.

Walaupun penting menjelaskan pada perempuan bahwa kebanyakan aborsi medis aman dilakukan, penting juga memberi petunjuk pada perempuan untuk menghubungi layanan kesehatan bila mengalami perdarahan berat. Menghitung jumlah pembalut yang digunakan (atau metode lokal yang serupa) membantu perempuan untuk mengukur normal tidaknya perdarahan secara lebih tepat. Contohnya, di Amerika Serikat, perempuan diberitahu bahwa jika mereka perlu menggunakan lebih dari 2 pembalut ukuran maxi per jam selama 2 jam berturut-turut mereka harus menghubungi petugas medis.

Penanganan; Perdarahan berat atau berkepanjangan

Penjelasan; Demam/menggigil
Misoprostol kadang dapat menimbulkan kenaikan suhu tubuh. Kenaikan ini umumnya berlangsung tidak lebih dari sekitar 2 jam. Walaupun infeksi rahim/panggul jarang terjadi karena aborsi medis, demam yang berlangsung lebih dari beberapa hari atau mulai timbul beberapa hari pasca penggunaan prostaglandin mungkin menandakan infeksi.

Penanganan; Demam/menggigil

Penjelasan; Mual dan muntah

Tercatat sekitar separuh dari total perempuan yang melakukan aborsi medis mengalami mual, sedangkan muntah terjadi pada kurang sepertiganya. Gejala-gejala ini biasanya terkait dengan kehamilan dan penggunaan obat aborsi. Gejala tersebut kemungkinan muncul atau meningkat setelah penggunaan mifepristone dan berkurang beberapa jam setelah misoprostol digunakan.

Penanganan; Mual dan muntah

Penjelasan; Diare
Diare terjadi pada kurang dari seperempat seluruh perempuan pasca penggunaan misoprostol. Diare umumnya berlangsung singkat sehinga jarang memerlukan pengobatan.

Penanganan; Diare

Penjelasan; Sakit Kepala, pingsan, atau pening

Gejala-gejala tersebut diatas tercatat terjadi pada kurang dari seperempat total perempuan. Umumnya bersifat sementara dan sembuh secara spontan, sebaiknya ditangani berdasarkan gejala.

Penanganan; Sakit Kepala, pingsan, atau pening

Penjelasan; Infeksi

Infeksi serius pasca tindakan aborsi medis (infeksi yang memerlukan infus antibiotik dan rawat inap) sangatlah jarang.19 Di Amerika Serikat, di mana sistem pelaporan berfungsi baik kejadian infeks pasca aborsi medis pada awal kehamilan tercatat sekitar 2 per 1000 tindakan.20 Infeksi fatal terkait C. sordellii dan C. perfringens dilaporkan, meskipun kejadian ini sangat jarang, terjadi, < 0.5 per 100,000 tindakan.21,22 Kebanyakan infeksi pasca aborsi medis yang dilaporkan tidak terlalu serius dan ditangani secara rawat jalan menggunakan antibiotik oral single course.

Penanganan; Infeksi

D. Tindak lanjut

Metode berikut ini bisa digunakan untuk mengevaluasi apakah aborsi lengkap atau tidak.36

Kantong amnion yang persisten

Kantong amnion yang tidak lagi berkembang masih dapat lekat pada rahim, bahkan setelah kematian hasil konsepsi. Jika bersedia, perempuan bisa menunggu hingga ekspulsi terjadi, apabila tidak mengalami gejala-gejala infeksi atau perdarahan yang mengkhawatirkan. Dosis tambahan misoprostol dapat membantu induksi rahim untuk mengeluarkan sisa jaringan.70

Penanganan:

Penurunan serum b-hCG pasca aborsi medis

Konsentrasi serum b-hCG (human chorionic gonadratropin) umumnya meningkat dengan tajam pada 6 minggu pertama kehamilan, dan dapat berlipat ganda dalam waktu 1,3 sampai 2 hari.36 Meskipun kadar rata-rata serum sangat berkaitan dengan usia kehamilan di masa-masa awal, namun distribusi nilai yang dianggap sangat besar pada perkembangan kehamilan normal diusia awal. Hanya kadar hormon ini diluar standar deviasi yang lebar tersebut mengindikasikan adanya masalah, emikian pula bila pada pemeriksaan secara serial tidak didapatkan perubahan nilai yang diharapkan.

Pembacaan tunggal hCG tidak dapat digunakan untuk menentukan usia kehamilan dengan tepat. Dokumentasi perubahan hCG memerlukan perbandingan sampel serum yang diambil berurutan. Penurunan kadar serum hCG dapat mengindikasikan bahwa kehamilan telah berakhir. Sedangkan kenaikan tingkat hCG bisa mengindikasikan kehamilan masih berlanjut. Jika hCG menurun 50% dalam 24 jam, kemungkinan besar kehamilan telah berakhir.71,72 Pada perempuan yang mengalami aborsi lengkap, kadar serum hCG umumnya berada dibawah 1,000 IU/L dua minggu pasca pemberian mifepristone.73 Waktu yang dibutuhkan untuk mencapai tingkat hCG paling rendah (dibawah 50 IU/L) tergantung pada kadar hCG awal.74

Rangkuman:

V. Konseling Dan Pemberian Informasi

Sub Tema

Informasi merupakan komponen yang penting dalam layanan aborsi medis.75,76 Konseling memberikan kesempatan bagi perempuan untuk mendapatkan informasi tentang proses yang akan terjadi dan memastikan perempuan mengenali gejala-gejala yang menandakan ia membutuhkan layanan medis. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa konseling aborsi medis bisa sangat berhubungan dengan penerimaan dan efektifitas metode. Jika perempuan diberi informasi yang tepat tentang apa yang bisa diantisipasi setelah menggunakan obat-obatan, mereka lebih siap untuk mengalaminya, dan kecil kemungkinan meminta bantuan tindakan intervensi yang tidak diperlukan pada akhir proses tersebut. Selain itu, perempuan yang yakin dan merasa nyaman dengan metode ini mungkin akan merasa lebih puas.

Jika penyedia layanan dan perempuan kurang akrab dengan metode aborsi medis, proses konseling bisa lebih lama dibandingkan konseling sebelum aborsi secara tindakan. Seiring dengan bertambahnya pengalaman penyedia layanan, waktu konseling yang dibutujkan cenderung menurun. Untuk rincian daftar tilik silahkan lihat Lampiran B.

A. Memilih metode

Apabila tersedia metode aborsi medis dan tindakan, penjelasan singkat mengenai kedua pilihan tersebut harus diberikan pada perempuan. Berikut ini adalah contoh penjelasan aborsi medis:

Aborsi medis merupakan metode aborsi dengan menggunakan pil untuk mengakhiri kehamilan. Metode ini memerlukan dua jenis obat-obatan yang berbeda. Cara menggunakan metode ini adalah, pertama, akan diberikan satu jenis obat bernama mifepristone untuk memulai proses aborsi. Kemudian, akan diberikan pil kedua yang disebut misoprostol untuk menuntaskan aborsi, baik di rumah atau klinik. Setelah obat kedua diminum, perempuan akan mengalami kram, perdarahan, mual, muntah, dan mungkin diare. Kebanyakan efek samping ini umumnya akan menghilang setelah beberapa jam. Namun, perdarahan seperti haid yang berat dapat berlangsung hingga satu minggu atau lebih. Banyak kajian telah membuktikan bahwa regimen ini efektif hingga 95% dan sangat diterima oleh kebanyakan perempuan.

Menyediakan informasi secara lengkap, akurat dan tidak bias sangat penting untuk memungkinkan setiap perempuan memilih metode yang paling tepat bagi dirinya. Perempuan tidak boleh dipaksa untuk memilih metode medis atau dengan tindakan. Penyedia layanan harus meluangkan waktu untuk memberi informasi pada perempuan bahwa jika aborsi medis gagal, ia mungkin memerlukan intervensi secara tindakan guna menuntaskan prosedur. Isu mengenai keyakinan pribadi, pilihan privasi dan konteks sosial juga harus dipertimbangkan.

B. Pemeriksaan untuk penilaian kelayakan

Setiap perempuan harus diperiksa guna memastikan apakah ia dapat menggunakan aborsi medis. Dari aspek medis, sangatlah penting untuk menentukan apakah metode aborsi medis tepat bagi seorang perempuan, termasuk apakah usia kehamilan tidak lebih dari 9 minggu sejak HPMT, dan apakah ia memiliki kontraindikasi. Selain itu, penting bagi penyedia layanan untuk mendiskusikan berbagai pilihan yang tersedia, sehingga klien bisa memutuskan apakah metode tersebut sesuai dengan kebutuhannya. Contohnya, tiap klien perlu merasa nyaman dengan waktu yang dibutuhkan sampai proses aborsi lengkap. Daftar berikut ini mencantumkan standar pemeriksaan medis untuk aborsi medis.

C. Menyiapkan klien menghadapi prosedur

Proses konseling merupakan kesempatan bagi penyedia layanan untuk menyiapkan klien menjalani proses aborsi medis dengan diberi penjelasan yang benar tentang apa yang akan dihadapi. Isu berikut harus dibahas untuk membantu proses ini:

Aspek terbaik dan terburuk aborsi medis, menurut perempuan yang berpartisipasi dalam studi klinis13,23-29

Aspek terbaik

Aspek terburuk

D. Kontrasepsi pasca aborsi

Isu kontrasepsi harus dibicarakan dengan setiap perempuan. Perempuan harus diperingatkan bahwa masa subur kembali dengan cepat pasca aborsi di awal trimester pertama. Berdasarkan hal tersebut, penting bagi perempuan memahami resiko kehamilan selanjutnya. Informasi mengenai kontrasepsi harus diberikan pada kunjungan klinik pertama. Perempuan yang sudah melakukan aborsi medis bisa mulai menggunakan kontrasepsi oral, suntik, atau implant pada hari misoprostol digunakan. Kontrasepsi dalam bentuk kondom, jelly, busa, tutup serviks, atau diafragma harus digunakan pada hubungan seks pertama pasca aborsi. Perempuan yang ingin menggunakan AKDR sebaiknya menunggu hingga aborsi benar-benar tuntas untuk melakukan pemasangan. Metode kontrasepsi yang sesuai tergantung pada ketersediaan setempat, serta kebutuhan dan pilihan setiap perempuan.

Ringkasan:

VI. Penggunaan Awal Mifepristone Di Fasilitas Layanan

Sub Tema

Persyaratan dasar penyelenggaraan pelayanan aborsi medis, adalah pelatihan staf dan penyediaan obat-obatan yang diperlukan (mifepristone dan misoprostol). Staf meliputi konselor dan dokter terlatih yang mampu menentukan kelayakan, mengkonfirmasi keberhasilan prosedur, merujuk dan/atau menyediakan layanan darurat bagi perempuan.

A. Pelatihan staf

Staf yang memberikan layanan aborsi medis harus mengikuti pelatihan mengenai hal sebagai berikut:

Pelatihan dasar harus mencakup berbagai elemen berikut ini:

Terlepas apakah penyedia layanan baru adalah dokter atau tenaga kesehatan lain, pelatihan aborsi medis yang memadai akan banyak meningkatkan kenyamanan dan ketrampilan terkait metode. Beberapa kajian terbaru telah menunjukkan kesuksesan dan kepuasan terhadap metode aborsi medis cenderung meningkat seiring bertambahnya pengalaman dan ketrampilan penyedia layanan.

Pengalaman telah membuktikan bahwa studi kasus dalam pelatihan sangatlah membantu, terutama saat membicarakan penanganan efek samping dan diagnosis status aborsi. Selain itu, bermain peran dan kegiatan kelompok terbukti menjadi metode pelatihan konseling dan kelayakan yang sangat efektif. Beberapa organisasi internasional telah mengembangkan kurikulum pelatihan untuk aborsi medis (lihat Lampiran E Sumber Informasi Tambahan).

B. Komponen layanan

Penyedia layanan yang saat ini menyediakan KB, layanan ante-natal atau kesehatan reproduksi lainnya bisa menambahkan aborsi medis ke dalam layanan mereka. Penyedia layanan aborsi khususnya dengan metode tindakan dapat dengan mudah menawarkan aborsi medis setelah menerima pelatihan yang memadai. Beberapa kajian juga menunjukkan bahwa aborsi medis dapat dikenalkan ke fasilitas yang sebelumnya tidak menawarkan layanan aborsi. Penyedia layanan dapat menawarkan metode aborsi medis dengan aman dan efektif menggunakan mekanisme rujukan penanganan keguguran yang ada tanpa perlu merubah tata layanan secara radikal.26,77

Obat-obatan

Fasilitas layanan darurat/layanan rujukan

Komponen layanan tambahan

C. Diseminasi informasi

Seperti halnya semua teknologi baru, diseminasi informasi penting untuk mendapatkan dukungan setempat dan nasional. Pengalaman internasional menunjukkan bahwa strategi diseminasi berikut telah berhasil dengan baik:

D. Mitos-mitos aborsi

Sangatlah penting untuk memberikan penjelasan terhadap mitos-mitos umum terkait aborsi medis. Berikut adalah mitos-mitos umum tentang aborsi medis serta fakta yang ada.

Banyak penyedia layanan merasa khawatir menawarkan aborsi medis terutama di daerah pedesaan di mana alat USG tidak banyak tersedia. Meski USG sangat membantu dalam menentukan usia kehamilan dan identifikasi kehamilan ektopik, alat tersebut dapat digantikan. Namun, penting mengetahui lokasi di mana perempuan bisa dirujuk untuk pemeriksaan USG, jika diperlukan.

Aborsi medis merupakan kontraindikasi bagi perempuan dengan kehamilan ektopik karena mifepristone tidak akan menghentikan kehamilan ektopik. Penyedia layanan aborsi medis harus dilatih untuk mendiagnosis kehamilan ektopik. Kontak awal antara penyedia layanan kesehatan dan perempuan yang mencari akses aborsi medis dapat menciptakan peluang di mana kondisi tersebut bisa dideteksi lebih dini dibandingkan jika perempuan memilih untuk melanjutkan kehamilan.

Mengingat hakikat aborsi medis, perempuan akan menelan dua jenis pil berbeda, maka penyedia layanan non-dokter yang terlatih bisa jadi efektif. Ketersediaan aborsi medis pada layanan non-dokter akan meningkatkan jumlah kelompok penyedia layanan tersebut dan membangun ketrampilan staf seperti perawat-bidan. Di banyak tempat, dokter tingkat madya memainkan peran penting dalam penyediaan layanan terkait kehamilan, terutama di daerah perdesaan atau terpencil, di mana dokter tidak selalu tersedia. Bukti menunjukkan bahwa beragam penyedia layanan, termasuk bidan dan perawat spesialis kandungan, berhasil dalam penyediaan layanan aborsi medis atau memiliki ketrampilan yang diperlukan, dilengkapi dengan pelatihan, untuk menyediakan layanan aborsi medis.79

Bila suatu fasilitas kesehatan yang menawarkan aborsi medis tidak dapat menyediakan layanan lanjutan seperti vakum aspirasi, maka jarak tempuh ke fasilitas rujukan dengan layanan tersebut harus terjangkau. Sebagai contoh, rumah sakit terdekat dan fasilitas kesehatan primer dapat bertindak sebagai layanan rujukan dan menyediakan layanan tindak lanjur bagi fasilitas kesehatan disekitarnya. Sistem rujukan model ini disebut “hub and spoke” umum digunakan untuk tipe layanan kesehatan yang berbeda dibanyak tempat di dunia.

E. Menghadapi stigma aborsi

Meskipun banyak negara, terutama sub-sahara Afrika dan Amerika Latin, mempunyai undang-undang aborsi yang ketat, pada keadaan tertentu aborsi masih diperbolehkan. Jika aborsi diperbolehkan secara legal, perempuan idealnya bisa memilih antara aborsi medis atau dengan tindakan.

Berikut ini adalah beberapa saran untuk mempromosikan metode aborsi medis di daerah yang membatasi praktik aborsi dan memiliki stigma aborsi cukup tinggi.

Ringkasan:

VII. Mifepristone Dan Misoprostol Untuk Aborsi Di Akhir Trimester Pertama

Di Inggris, aborsi medis dengan mifepristone dan misoprostol digunakan sebagai standar penanganan sepanjang trimester pertama kehamilan dan direkomendasikan oleh Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG).80 Penelitian yang ada melaporkan, tingkat kesuksesan yang sama untuk penghentian kehamilan setelah 9 minggu sejak HPMT, dibandingkan dengan sebelum 9 minggu, dengan sedikit modifikasi pada prosedur. Namun, belum ada penelitian yang secara langsung meneliti perbandingan hasil dari kedua prosedur tersebut. Informasi berikut adalah berdasarkan hasil beberapa penelitian.

A. Kesamaan dengan aborsi medis di awal kehamilan:

1. Angka keberhasilan metode aborsi medis lebih dari 90%. Pengalaman menggunakan metode aborsi medis pada usia kehamilan lebih dari 9 minggu (sekitar 3000 kasus) yang telah dipublikasikan, menunjukkan efektifitas kumulatif lebih dari 93%.81,82,83,84,85,86,87 Laporan kasus serial yang terbesar diterbitkan oleh Hamoda, et al. menunjukkan penurunan yang tidak bermakna pada tingkat efektifitas, seiring dengan meningkatnya usia kehamilan: dari 97.3% pada perempuan dengan kehamilan 10 minggu sejak HPMT menjadi 92% pada kehamilan 13 minggu sejak HPMT.87

2. Waktu expulsisama dengan aborsi medis diawal kehamilan, rata-rata antara 4 dan 5 jam, sedangkan pada induksi awal antara 3-4 jam.84,87

3. Efek samping yang dilaporkan umumnya bersifat ringan dan sementara. Seperti halnya induksi pada awal kehamilan, setelah misoprostol digunakan, mengalami mual, muntah, diare, demam, menggigil, dan sakit kepala. Kebanyakan efek samping tersebut bersifat sementara dan ditangani, bila perlu, dengan obat-obatan anti muntah dan anti diare.

4. Saat ditawarkan pilihan antara aborsi medis dan prosedur tindakan prosedur aborsi medis dianggap sangat memuaskan oleh perempuan.83,88

B. Perbedaan dengan aborsi medis di awal kehamilan:

1. Prosedur pada umumnya dilakukan di klinik. Perempuan yang datang untuk aborsi medis di awal kehamilan (hingga 9 minggu HPMT) bisa menggunakan misoprostol dan menjalani aborsi di rumah. Seluruh kajian dan penggunaan rutin dari penanganan diatas 9 minggu mencakup pemberian misoprostol di klinik maupun layanan rawat-inap. Saat ini sedang dilakukan penelitian untuk menentukan apakah prosedur di atas kehamilan 9 minggu bisa dilakukan melalui mekanisme rawat-jalan. Namun, hingga penelitian lebih lanjut selesai, rekomendasi yang diberikan hanya prosedur rawat-inap atau di klinik saja.

2. Agar prosedur berhasil, umumnya diberikan dosis misoprostol ganda. Regimen umum pada aborsi di awal kehamilan mensyaratkan satu dosis misoprostol antara 400 dan 800 mcg, diberikan dengan salah satu dari beberapa cara. Bagi perempuan dengan usia kehamilan lebih dari 9 minggu HPMT, beberapa dosis akan diberikan dengan interval antara 3-4 jam hingga hasil konsepsi diekspulsi. Beberapa studi melaporkan bahwa rata-rata perempuan menggunakan dua hingga tiga dosis. Regimen yang direkomendasikan oleh RCOG adalah: 200 mg mifepristone, 36 hingga 48 jam kemudian, diikuti dengan 800 mcg misoprostol secara vaginal. Setelah dosis pertama misoprostol, maksimal 4 dosis tambahan misoprostol 400 mcg digunakan secara oral atau vaginal (tergantung apakah pasien mengalami perdarahan), disarankan setiap 3 jam sekali.

3. Resiko perdarahan hingga memerlukan transfusi mungkin lebih tinggi pada perempuan dengan usia kehamilan lebih dari 9 minggu yang menggunakan mifepristone dan misoprostol. Dalam literatur, terdapat 8 transfusi yang dilaporkan dari sekitar 3000 prosedur (2.8 per 1000 prosedur). Angka ini lebih tinggi dibandingkan dengan induksi sebelum usia kehamilan 9 minggu HPMT, sekitar 1 per 2000 prosedur. Trend yang serupa juga nampak pada komplikasi perdarahan dengan prosedur tindakan untuk umur kehamilan yang lebih lanjut.89

4. Kebutuhan akan obat penghilang rasa nyeri lebih banyak dibandingkan pada induksi pada usia kehamilan lebih awal. Sebuah studi yang dilakukan pada lebih dari 4000 prosedur aborsi medis dengan rentang usia kehamilan 5 sampai 22 minggu HPMT menunjukkan bahwa kebutuhan analgesik meningkat signifikan ketika semakin muda usia ibu hamil, semakin lanjut usia kehamilan, semakin panjang jeda antara waktu induksi dan waktu aborsi, dan semakin meningkat dosis misoprostol.90 Pada saat yang sama, terdapat variasi antar klinik dan penyedia layanan, begitu pula antar budaya. Bagaimanapun, penelitian mengindikasikan lebih banyak perempuan akan membutuhkan analgesik yang lebih kuat pada prosedur diatas 9 minggu HPMT dibandingkan sebelum 9 minggu.

Rangkuman:

VIII. Bila Mifepristone Tidak Tersedia

Sub Tema

*Regimen; Kelebihan; Kekurangan

Mifepristone + misoprostol

Methothrexate + misoprostol

Misoprostol saja

A. Methotrexate dan misoprostol

Methroxate merupakan antagonis asam folat yang mengganggu sintesis DNA. Jika digunakan sebagai obat induksi aborsi, baik digabung dengan prostaglandin atau tidak, methroxate dapat mengakhiri kehamilan, kehamilan ektopik maupun intrauterine.91 Jika digunakan untuk memicu aborsi, tambahan prostaglandin seperti misoprostol dapat menginduksi kontraksi dalam uterus dan menyebabkan ekspulsi terjadi lebih cepat.92,93

Regimen

Methroxate dan misoprostol telah digunakan untuk aborsi medis hingga 63 hari sejak HPMT. Regimen paling umum yang digunakan adalah 50 mg methroxate secara oral, 5 sampai 7 hari kemudian diikuti dengan 800 mcg misoprostol secara vaginal. Dosis misoprostol tersebut biasanya diulang setelah 24 jam kemudian, jika aborsi belum terjadi.

Methroxate saat ini tersedia dalam bentuk larutan maupun tablet oral. Methroxate larutan dapat digunakan baik secara oral maupun suntik intramuskular. Suntikan intramuskular umum diberikan dalam dosis yang ditentukan berdasarkan luas permukaan tubuh (LPT) perempuan. Para peneliti telah menjajaki kemungkinan pemberian misoprostol 4, 5, 6 hari pasca penggunaan methroxate dan menemukan bahwa tiap regimen sama efektif.94,95

Keamanan

Methroxate digunakan untuk sejumlah indikasi diluar aborsi medis. Obat ini tidak diketahui memiliki efek samping terhadap kesuburan dimasa depan atau resiko abnormalitas pada kehamilan selanjutnya.96,97,98 Kajian farmakokinetika mengindikasikan bahwa dosis oral 50 mg cukup aman karena kadar serum darah tidak mencapai tingkat toksik yang menetap.99

Kontraindikasi penggunaan methotrexate-misoprostol

Perempuan yang sedang mengkonsumsi obat-obatan mengandung folat, termasuk vitamin, dianjurkan untuk sementara waktu menghentikan konsumsi selama 1 minggu setelah penggunaan methroxate. Beberapa dokter menyarankan untuk tidak mengkonsumsi makanan tinggi folat seperti sayur-sayuran berwarna hijau gelap, brokoli, kacang-kacangan, ragi, biji-bijian, gandum, jeruk, dan jeroan selama 2 minggu pasca menggunakan methroxate. Namun tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa hal tersebut perlu dilakukan. Selain itu, methroxate juga terbuang melalui ASI sehingga perempuan menyusui yang mampu memberikan nutrisi alternatif sebaiknya membuang produk ASI selama 72 jam pasca menggunakan methroxate.

Kelainan Teratogenik

Perempuan harus diberikan informasi mengenai kemungkinan efek teratogenik dari methroxate dan misoprostol selain juga menerima konseling tentang pentingnya menyelesaikan aborsi melalui tindakan, jika obat-obatan tersebut tidak berhasil menghentikan kehamilan. Laporan anekdotal mengenai pola kelainan pada janin yang lahir dari perempuan dengan sejarah penggunaan methroxate selama kehamilannya mengindikasikan bahwa methroxate berpotensi menyebabkan kelainan teratogenik.100,101,102 Kebanyakan laporan mengenai kelainan teratogenik dikaitkan dengan penggunaan methroxate dosis tinggi yang dipakai dalam kemoterapi. Lihat Bab II, Bagian C untuk informasi tentang misoprostol dan kelainan teratogenik.

Efektifitas

Secara menyeluruh tingkat keberhasilan aborsi medis dengan methroxate-misoprostol yang dilaporkan dalam literatur uji klinis, bervariasi antara 88% hingga 973,104 (lihat Lampiran A untuk tingkat kesuksesan terlapor dalam uji klinis). Meski angka tersebut mungkin sama dengan yang dicapai oleh mifepristone, aborsi medis dengan methroxate memakan waktu lebih lama.

Seperti dijelaskan pada Bab II, efektifitas aborsi medis terkait dengan protokol yang digunakan dan pengalaman penyedia layanan; tingkat kesuksesan meningkat saat perempuan bersedia menunggu lebih lama untuk ekspulsi hasil konsepsi sebelum ia meminta dilakukannya tindakan. Terdapat beberapa bukti yang menunjukkan bahwa methroxate dan misoprostol lebih efektif pada usia kehamilan awal. Namun, data tersebut belum dapat disimpulkan dan kajian mengenai aborsi hingga 63 hari sejak HPMT mencatat tingkat keberhasilan diatas 90%.103,104

Penerimaan

Antara 83% hingga 89% peserta penelitian kajian aborsi medis yang menggunakan methroxate menyatakan bahwa mereka akan kembali memilih metode yang sama.105,106 Sebuah kajian yang membandingkan penerimaan regimen mifepristone dan methroxate menemukan bahwa tingkat penerimaan mifepristone lebih tinggi dengan perbedaan signifikan terkait rasa nyeri dan waktu tunggu antara kedua obat tersebut.107

Efek samping dan komplikas

Efek samping aborsi medis dengan methroxate-misoprostol sama dengan regimen mifepristone-misoprostol. Sebuah studi yang membandingkan efek samping regimen aborsi medis mifepristone dan methroxate menemukan bahwa sakit kepala lebih signifikan dialami setelah penggunaan mifepristone. Sedangkan diare, demam, menggigil dan rasa nyeri berat dinilai lebih umum setelah penggunaan methroxate.108 Penanganan efek samping tersebut sama dengan rekomendasi penanganan bagi regimen mifepristone (lihat Bab IV, Bagian C untuk rekomendasi). Perbedaan dalam rekomendasi terkait kegagalan aborsi atau aborsi inkomplit serta kehamilan ektopik akan dibahas setelah ini.

Aborsi inkomplit atau gagal
Banyak protokol menyatakan, kehamilan yang berlanjut diartikan sebagai adanya aktifitas jantung hasil konsepsi pada USG transvaginal yang dilakukan dua minggu pasca pemberian methroxate. Intervensi pada kehamilan yang tidak berlanjut tidak diperlukan dan ekspulsi akan terjadi seiring waktu berjalan, rata-rata antara 22 hingga 29 hari setelah menggunakan methroxate. Rekomendasi terbaru di Amerika Serikat untuk aborsi medis dengan methroxate menyarankan masa tunggu paling tidak selama 29 sampai 45 hari sebelum pilihan untuk intervensi ditawarkan. Meski demikian, beberapa perempuan memilih untuk tidak menunggu selama itu dan meminta dilakukan tindakan lebih awal.109

B. Misoprostol saja

Penggunaan misoprostol saja untuk aborsi merupakan alternatif yang cukup baik, ketika regimen mifepristone-misoprostol tidak tersedia. Beberapa kajian telah mengevaluasi efektifitas misoprostol saja untuk aborsi pada kehamilan trimester pertama dan kedua. Mengingat ketersediaannya secara luas, harga yang terjangkau, dan kemudahan penggunaan, perempuan diseluruh dunia mulai menggunakan misoprostol sebagai alat induksi aborsi tanpa pengawasan medis.

Regimen

Banyak studi telah menjajaki efektifitas dosis misoprostol 800 mcg dengan tiga kali pengulangan. Regimen 800 mcg yang digunakan baik secara vaginal (setiap 3-12 jam) atau sublingual (tiap 3 jam hingga tiga kali) telah terbukti efektif (85%).110

Keamanan

Jutaan perempuan telah menggunakan misoprostol (baik dengan atau tanpa kombinasi mifepristone atau methroxate) untuk penghentian kehamilan secara aman.

Ruptura (robekan) uterus
Penggunaan misoprostol mungkin meningkatkan resiko ruptura uterus terutama pada usia kehamilan lanjut dan pada perempuan dengan luka di rahim. Resiko yang pasti untuk terjadinya ruptura uterus pada aborsi medis di awal kehamilan belum diketahui, tapi belum pernah terjadi pada ratusan ribu pengguna mifepristone-misoprostol di awal kehamilan. Ada bukti anekdotal terjadinya ruptura uterus pada perempuan yang melakukan aborsi medis menggunakan misoprostol (dengan112 atau tanpa111,112,113 mifepristone) di trimester kedua.

Kelainan teratogenik
Meski beberapa studi menyimpulkan bahwa tidak ada bukti yang jelas mengenai kelainan teratogenik,114,115,116 ada studi lain, yang menemukan ada hubungan antara percobaan aborsi tidak aman menggunakan misoprostol dan cacat bawaan.117,118,119,120 Dokter dan perempuan, keduanya perlu menyadari bahwa kegagalan penghentian kehamilan di awal trimester pertama dapat berujung pada kelainan pada janin. Penghentian secara tindakan direkomendasikan, bila setelah menggunakan misoprostol kehamilan masih berlanjut.

Penggunaan misoprostol tanpa pengawasan tenaga medis

Penggunaan misoprostol secara mandiri untuk induksi aborsi terjadi baik di tempat yang memiliki akses layanan aborsi secara terbuka maupun sangat dibatasi.121,122 FFenomena ini telah nampak sejak tahun 1990-an di Brazil dan belakangan ini di negara-negara Amerika Latin lainnya. Penggunaan misoprostol untuk induksi aborsi dengan cara ini ternyata mengurangi angka kematian dan morbiditas terkait aborsi.123 Studi terbaru yang dilakukan di Amerika Serikat di tiga kota besar menunjukkan terbatasnya pengetahuan mengenai misoprostol yang dapat digunakan untuk aborsi (sekitar 4%).124

Efektifitas

Di daerah di mana mifepristone tidak tersedia, penggunaan misoprostol saja bisa jadi alternatif yang baik dan aman. Regimen yang baik menurut penelitian terbaru memiliki tingkat keberhasilan sekitar 80-an persen (lihat Lampiran A untuk tingkat keberhasilan yang tercatat dari uji klinis).

Penerimaan

Banyak studi tidak secara khusus meneliti penerimaan terhadap metode misoprostol saja, tetapi data yang tersedia menunjukkan tingkat penerimaan yang tinggi.

Efek samping

Seperti halnya aborsi medis lain, efek samping primer dan sekunder yang umum dilaporkan adalah kram uterus dan rasa nyeri, perdarahan, serta mual. Penanganan efek samping tersebut serupa dengan regimen mifepristone untuk aborsi medis (lihat BabIV, Bagian C).

Cara penggunaan

Penggunaan misoprostol disarankan secara sublingual atau melalui vaginal. Sebuah studi dengan jumlah sampel yang besar yang dilakukan oleh Badan Kesehatan Dunia (WHO) menemukan bahwa saat digunakan secara vaginal, jeda antar dosis bisa jadi 3 atau 12 jam. Sedangkan penggunaan sublingual per tiga jam menyebabkan lebih banyak efek samping, tapi jeda 12 jam menunjukkan penurunan efektifitas.110 Penggunaan secara buccal juga dipakai untuk tujuan ini.

Pemberian mifepristone-misoprostol jarak jauh

“Women on Web” adalah layanan jarak jauh yang membantu perempuan di negara dengan hukum aborsi sangat kaku dan layanan aborsi yang hampir atau tidak ada sama sekali untuk mengakses mifepristone dan misoprostol. Setelah melakukan konsultasi online, perempuan dengan kehamilan tidak diinginkan hingga 9 minggu HPMT akan berkonsultasi dengan dokter. Jika tidak ditemukan kontraindikasi, mifepristone dan misoprostol bisa dikirimkan melalui pos kepada mereka
http://www.womenonweb.org/

Ringkasan:

IX. Harapan Ke Depan

Buku panduan ini dimungkinkan oleh kemajuan besar dibidang teknologi aborsi medis selama lebih dari dua dekade terakhir. Akhirnya, tersedia perangkat yang efektif yang dapat digunakan secara luas untuk mengatasi permasalahan sulit yang sering dihadapi jutaan perempuan. Buku panduan ini dibuat untuk menunjukkan bahwa teknologi tersebut dapat disediakan bahkan di tempat yang sumberdaya dan layanan medis terbatas.

Harapan akan layanan aborsi medis untuk memenuhi akses bagi yang membutuhkan, meningkatkan kenyamanan dan otonomi perempuan, dan meningkatkan tingkat kesehatan, tidak akan sepenuhnya terwujud hingga teknologi tersebut bisa diakses oleh perempuan di semua tempat di mana mereka bisa memilih untuk mengakhiri kehamilan yang tidak diinginkan. Menggunakan saran yang ditulis dalam panduan ini dapat memajukan harapan penyediaan aborsi medis sebagai pilihan nyata bagi lebih banyak perempuan.

Ketika pil kontrasepsi dikembangkan, tidak terbayangkan bahwa suatu saat juga akan ada jawaban untuk masalah aborsi dengan penggunaan obat-obatan dan menghindari dilakukannya tindakan. Namun pada kenyataannya, teknologinya sudah tersedia. Metode aborsi medis telah digunakan oleh puluhan juta perempuan di berbagai negara, dan terbukti aman, efektif, diterima, serta layak untuk disediakan di fasilitas pelayanan.

Meski demikian, kita tidak berhenti untuk mengembangkan teknologi tersebut, khususnya memikirkan dan merancang ulang aspek-aspek layanan. Kita sekarang tahu, misalnya, kunjungan klinik yang lebih sedikit tetap sesuai dengan keamanan dan efektifitas metode. Selain itu, model kunjungan minimal ini juga sangat diminati oleh perempuan dan penyedia layanan. Oleh karenanya, satu tantangan yang dihadapi adalah meyakinkan pembuat kebijakan, lembaga-lembaga pengawas, sistem kesehatan, dan dokter untuk menyediakan aborsi medis dengan kunjungan klinik seminimal mungkin.

Saat ini, kita mempunyai banyak pengalaman positif dengan layanan yang mengijinkan perempuan menggunakan misprostol secara mandiri dan tidak melakukan kunjungan klinik untuk tujuan ini. Misoprostol diketahui menyebabkan lebih banyak efek samping yang tidak nyaman dibandingkan mifepristone, karena itu, perlu dilakukan penjajakan terhadap gagasan mifepristone juga dapat digunakan oleh perempuan secara mandiri. Pada masa depan, bisa dipertimbangkan mekanisme yang mengijinkan perempuan untuk membeli mifepristone di apotik (situasi ini terjadi dibeberapa tempat) dan bahkan memilikinya sebagai persediaan jika sewaktu-waktu diperlukan.

Banyak perempuan merasa cukup baik dan cenderung menghindari kunjungan klinik pasca aborsi medis, karena itu diperlukan lebih banyak penelitian bagaimana membantu perempuan, dalam kategori layak, agar tidak perlu kunjungan tindak lanjut dengan aman setelah aborsi lengkap. Perlu diketahui, bahwa sebagian besar perempuan mampu menentukan dengan benar apakah mereka memerlukan perawatan lanjutan untuk komplikasi medis. Dengan konseling yang baik, perempuan akan mampu merujuk kembali dirinya sendiri jika resiko komplikasi terjadi. Dokumentasi yang tersedia menunjukkan bahwa perempuan cenderung tidak berpikir bahwa aborsi telah sukses sebelum saatnya. Sebetulnya mereka umumnya percaya bahwa kehamilan belum berakhir meski kenyataannya sudah.125 Dimasa depan, akan ada tempat bagi tes kehamilan sensitivitas rendah yang murah untuk membantu perempuan memutuskan kapan mereka perlu bantuan pada kasus kehamilan berlanjut pasca aborsi medis.

Begitu banyak layanan baik yang menyediakan aborsi medis di berbagai belahan dunia, baik negara maju atau berkembang, menemukan dengan sendirinya bahwa metode tersebut mudah disediakan, baik oleh dokter atau non-dokter. Pemahaman ini sangat penting untuk membuat metode aborsi medis lebih tersedia di lingkungan dengan sumber daya terbatas. Tantangan lain kedepan adalah memastikan bahwa pesan tersebut diketahui dan dipahami oleh mereka yang merancang layanan dan mengembangkan norma-norma dalam layanan kesehatan.

Dalam hal keilmuan dan teknologi, diharapkan ada suatu cara untuk membuat proses aborsi medis menjadi lebih nyaman bagi perempuan, mengurangi apa yang saat ini dianggap sebagai konsekuensi metode tak terhindarkan seperti perdarahan dan rasa nyeri. Demi tujuan ini, kita perlu terlibat dengan para ilmuwan untuk mulai menjajaki molekul dan formula alternatif. Mengapa tidak? Masa lalu membuat kita belajar dan menghasilkan, teknologi itu kini tersedia dan bekerja. Janji masa depan sangatlah besar, dengan keuntungan di sektor kesehatan dan produktivitas perempuan di seluruh dunia. Kita berharap menjadi bagian dari peluang yang menggugah ini.

X. Lampiran

Lampiran A: Efektifitas mifepristone dan misoprostol, methroxate dan misoprostol, dan misoprostol saja untuk aborsi medis diawal kehamilan

Tabel 1 Efektifitas mifepristone dan misoprostol untuk aborsi medis di awal kehamilan

Referensi; N; Usia kehamilan; Dosis mifepristone (mg); Dosis pertama misoprostol (mcg); Dosis tambahan misoprostol (mcg); Kesuksesan (%)

Raghavan S, et al.51; 240; ≤ 63 hari; 200; 400 sublingual hari ke 2; 99
239; ≤ 63 hari; 200; 400 oral hari ke 2; 94

von Hertzen H, et al.55; 529; ≤ 63 hari; 100; 800 vaginal hari ke 2; 93
534; ≤ 63 hari; 100; 800 vaginal hari ke 3; 91
531; ≤ 63 hari; 200; 800 vaginal hari ke 2; 94
532; ≤ 63 hari; 200; 800 vaginal hari ke 3; 93

Winikoff B, et al.53; 421; ≤ 63 hari; 200; 800 buccal hari ke 2; 800 buccal hari ke 8-14 bila perlu; 96
426; ≤ 63 hari; 200; 800 oral hari ke 2; 800 oral hari ke 8-14 bila perlu ; 91

Coyaji K, et al.46; 147; ≤ 56 hari; 200; 400 oral hari ke 3; 86
150; ≤ 56 hari; 200; 400 oral hari ke 3; 400 oral 3 jam kemudian; 92

Guest J, et al.58; 210; ≤ 63 hari; 200; 800 vaginal hari 1 (6 jam setelah mife); 800 vaginal hari ke 3 sampai 8 bila perlu; 89
215; ≤ 63 hari; 200; 800 vaginal hari ke 3; 800 vaginal hari ke 5 sampai 10 bila perlu; 96

Creinin MD, et al.57; 554; ≤ 63 hari; 200; 800 vaginal hari 1 (0-15 menit setelah mife); 800 vaginal hari ke 8 bila perlu; 95
546; ≤ 63 hari; 200; 800 vaginal hari ke 2; 800 vaginal hari ke 8 bila perlu; 97

Middleton T, et al.126; 216; ≤ 56 hari; 200; 800 buccal hari ke 2-3; 95
213; ≤ 56 hari; 200; 800 buccal hari ke 2-3; 93

Creinin MD, et al.56; 525; ≤ 63 hari; 200; 800 vaginal hari 1 (6-8 jam setelah mife); 800 vaginal hari ke 8 bila perlu; 96
531; ≤ 63 hari; 200; 800 vaginal hari ke 2; 800 vaginal hari ke 8 bila perlu; 98

Tang OS, et al.52; 112 ; ≤ 63 hari; 200; 800 vaginal hari ke 3; 94
112; ≤ 63 hari; 200; 800 sublingual hari ke 3; 98

von Hertzen H, et al.127; 740; ≤ 63 hari; 200; 800 oral hari ke 3; 400 oral dua kali sehari dihari ke 4-10; 92
741; ≤ 63 hari; 200; 800 vaginal hari ke 3; 400 oral dua kali sehari dihari ke 4-10; 95
738; ≤ 63 hari; 200; 800 vaginal hari ke 3; 94

Schaff EA, et al.128; 220; ≤ 63hari; 200; 400 oral hari ke 3; 800 vaginal hari ke 4-8 bila perlu; 91
269; ≤ 63 hari; 200; 800; oral hari ke 3; 800 vaginal hari ke 4-8 bila perlu; 95
522; ≤ 63 hari; 200; 800; vaginal hari ke 3; 800 vaginal hari ke 4-8 bila perlu; 98

Bartley J, et al.129; 453; ≤ 63 hari; 200; 800 vaginal hari ke 3; 99

Schaff et al.47; 548; ≤ 63 hari; 200; 400 oral hari ke 2; 400 oral 2 jam kemudian,; 800 vaginal hari ke 3-8 bila perlu; 95
596; ≤ 63 hari; 200; 800 vaginal hari ke 2; 800 vaginal hari ke 3-8 bila perlu; 99

Schaff EA, et al.54; 734; ≤ 56 hari; 200; 800 vaginal hari 1; 98
766; ≤ 56 hari; 200; 800 vaginal hari ke 2; 98
755; ≤ 56 hari; 200; 800 vaginal hari ke 3; 96

Schaff EA, et al.60; 933; ≤ 56 hari; 200; 800 vaginal hari ke 3; 97

Spitz I, et al.6 827; ≤ 49 hari; 600; 400 oral hari ke 3; 92
678; 50-56 hari; 600; 400 oral hari ke 3; 83
510; 57-63 hari; 600; 400 oral hari ke 3; 77

Winikoff B, et al.14; 1,373; ≤ 56 hari ; 600; 400 oral hari ke 3; 84-95

Aubeny E, et al.130; 1,108; ≤ 63 hari; 600; 400 oral hari ke 3; 200 oral 3 jam kemudian bila perlu; 93

Baird DT, et al.131; 386; ≤ 63hari; 200; 600 oral hari ke 3; 95

El-Refaey H, et al.132; 130; ≤ 63 hari; 600; 800 oral hari ke 3; 87
133; ≤ 63 hari; 600; 800 vaginal hari ke 3; 95

El-Refaey H, et al.133; 150; ≤ 56 hari; 200; 800 oral hari ke 3; 93

Guo-wei S, et al.134; 149; ≤ 49 hari ; 150; 600 oral hari ke 3; 95

McKinley C, et al.135; 110; ≤ 63 hari; 200; 600 oral hari ke 3; 94
110; ≤ 63 hari; 600; 600 oral hari ke3; 94

Peyron R, et al.136; 488; ≤ 49 hari; 600; 400 oral hari ke3; 97
385; ≤ 49 hari; 600; 400 oral hari ke 3; 200 oral 4 jam kemudian bila perlu; 99

Tabel 2 Efektifitas methroxate dan misoprostol untuk aborsi medis di awal kehamilan

Reference; N; Usia kehamilan; Dosis methotrexate (mg); Dosis misoprostol (mcg); Jeda dosis; Kesuksesan (%)

Wiebe, et al.137; 154; ≤ 49 hari; 50 mg/m2 IM; 600 vaginal tiap 24 jam x2; 4-6 hari; 94
155; ≤ 49 hari; 50 mg/m2 IM; 600 buccal tiap 24 jam x2; 4-6 hari; 90

Creinin, et al.138; 26; ≤ 49 hari; 50 mg/m2 IM; 800 vaginal; 3-7 hari; 93

Borgatta, et al.139; 1,973; ≤ 49 hari ; 50 mg/m2 IM; 800 vaginal tiap 24 jam x 2 bila perlu; 5-7 hari; 84

Carbonell, et al.140; 148; ≤ 56 hari; 25 mg oral; 800 vaginal tiap 24 jam bila perlu; 7 hari; 91

Wiebe, et al.141; 99; ≤ 49 hari; 50 mg/m2 IM ; Tidak ada; 5-6 hari; 83
256; ≤ 49 hari; 50 mg/m2 IM; 800 vaginal; 5-6 hari; 89

Carbonell, et al.94; 300; ≤ 63 hari; 50 mg oral; 800 vaginal, diulang pada jam ke 48 dan 96 bila perlu; 3-5 hari; 91

Carbonell, et al.142; 287; ≤ 63hari; 50 mg/m2 IM; 800 vaginal tiap 48 jam x3 bila perlu (penggunaan mandiri); 3-5 hari; 92-93

Wiebe, et al.143; 289 ≤ 49 hari; 50 mg/m2 IM; 750 vaginal; 4-5 hari; 91
241; ≤ 49 hari; 50 mg/m2 IM; 600 vaginal tiap 8 jam x3; 4-5 hari; 88
289; ≤ 49 hari; 50 mg/m2 IM; 750 vaginal; 4-5 hari; 91
226; ≤ 49 hari; 60 mg/m2 IM; 750 vaginal; 4-5 hari; 85
145; ≤ 49 hari; 50 mg/m2 IM; 500 vaginal; 4-5 hari; 93
144; ≤ 49 hari; 50 mg/m2 IM; 750 vaginal; 4-5 hari; 90

Creinin, et al.144; 99; ≤ 49 hari 75 mg IM; 800 vaginal 5-6 hari; 95
202; ≤ 49 hari; 50 mg/m2 IM; 800 vaginal; 5-6 hari; 89
299; ≤ 49 hari; 50 mg/m2 oral; 800 vaginal; 5-6 hari; 91

Tabel 3 Efektifitas misoprostol saja untuk aborsi medis diawal kehamilan

Referensi; N; Usia kehamilan; Dosis pertama misoprostol (mcg); Dosis tambahan misoprostol (mcg); Kesuksesan (%)

von Hertzen, et al.110; 512; ≤ 63 hari; 800 sublingual tiap 3 jam x3; 84
509; ≤ 63 hari; 800 sublingual tiap 12 jam x3; 78
513; ≤ 63 hari; 800 vaginal; tiap 3 jam x3; 85
512; ≤ 63 hari; 800 vaginal; tiap 12 jam x3; 83

Aldrich, et al.103; 2,444; ≤ 56 hari; 800 vaginal; 800 vaginal bila perlu; 77

Blanchard, et al.145; 36; ≤ 56 hari; 400 oral tiap 3 jam x4; 39
24; ≤ 56 hari; 800 oral tiap 6 jam x2; 5
40; ≤ 56 hari; 600 vaginal; 43
35; ≤ 56 hari; 800 oral tiap 3 jam x2; 46
25; ≤ 56 hari; 800 vaginal; 60
51; ≤ 56 hari; 800 vaginal 800 vaginal pada jam ke 24 bila perlu; 80
50; ≤ 56 hari; 800 vaginal tiap 24 jam x2; 66

Borgatta, et al.146; 440; ≤ 56 hari; 800 vaginal; tiap 24 jam x2; 91

Carbonell, et al.147; 452; ≤ 63 hari; 800 vaginal; tiap 8 jam (penggunaan mandiri) x3; 91

Cheung, et al.148; 50; ≤ 49 hari; 400 sublingual; tiap 3 jam x3; 86

Singh, et al.149; 150; ≤ 56 hari; 800 vaginal; 400 vaginal; tiap 3 jam hingga x3; 85

Jain, et al.150; 125; ≤ 56 hari; 800 vaginal; tiap 24 jam hingga x3; 88

Tang, et al.151; 50; ≤ 83 hari; 600 sublingual; tiap 3 jam hingga x5; 86

Tang, et al.152; 25; ≤ 83 hari; Dosis sublingual bervariasi ; 93

Zikopoulos, et al.153; 160; ≤ 56 hari; 800 vaginal; tiap 24 jam hingga x3; 91

Carbonell, et al.154; 300; 42-63 hari; 1,000 vaginal; tiap 24 jam hingga x3; 93

Carbonell, et al.155; 150; 63-84 hari; 800 vaginal; tiap 24 jam hingga x3; 84

Bugalho, et al.156; 103; ≤ 42 hari; 800 vaginal; 800 vaginal 7 hari setelahnya, bila perlu; 92

Ngai, et al.157; 80; ≤ 63 hari; 800 vaginal; tiap 48 jam hingga x3; 75

Velazco, et al.158; 150; 35-63 hari; 800 vaginal; tiap 24 jam hingga x3; 89

Carbonell, et al.159; 180; 64-91 hari; 800 vaginal; tiap 12 jam hingga x3; 85

Esteve, et al.160; 720; 35-63 hari; 800 vaginal; tiap 24 jam hingga x3; 89

Jain, et al.161; 150; ≤ 56 hari; 800 vaginal; tiap 24 jam x2 + 800 vaginal 8 hari kemudian bila perlu; 91

Jain, et al.162; 100; ≤ 56 hari; 800 vaginal; 800 vaginal 24 jam kemudian bila perlu; 88

Ozeren, et al.163; 36; ≤ 63 hari; 800 vaginal; 800 vaginal hari ke 4 bila perlu; 58

Tang, et al.164; 20; ≤ 63 hari; 800 vaginal; 400 vaginal tiap 3 jam x4; 70

Carbonell, et al.165; 120; 64-84 hari; 800 vaginal tiap 24 jam hingga x3 87

Carbonell, et al.166; 175; ≤ 63 hari; 800; vaginal; tiap 48 jam hingga x3 + 400-600 vaginal bila perlu; 92

Carbonell, et al.167; 141; ≤ 69 hari; 800; vaginal; tiap 48 hrs up to x3; 94

Bugalho, et al.168; 101; 35-77 hari; 200; vaginal; tiap 12 jam hingga x4; 46
133; 35-77 hari; 400 vaginal; tiap 12 jam hingga x4; 66

Creinin, et al.169 61; ≤ 56 hari; 800 vaginal; 800 vaginal 24 jam kemudian bila perlu; 47

Lampiran B: Daftar tilik konseling untuk aborsi medis

1. Diskusikan perbedaan antara aborsi medis dan aborsi dengan tindakan:

Aborsi medis; Aborsi dengan tindakan

2. Minta perempuan untuk memilih metode yang ia inginkan.

3. Bila pilihan jatuh pada aborsi medis, konfirmasi bahwa perempuan layak untuk melakukan metode ini.

4. Pastikan bahwa:

5. Jelaskan regimen yang digunakan:

6. Jelaskan efek samping yang umum dialami:

7. Jelaskan bagaimana menangani efek samping:

8. Jelaskan kapan harus menghubungi klinik:

9. Sediakan informasi kontak darurat klinik.

10. Tawarkan informasi mengenai kontrasepsi.

11. Pastikan perempuan meninggalkan klinik dengan:

Lampiran C: Contoh lembar persetujuan

Prosedur aborsi medis telah dijelaskan dengan lengkap kepada saya. Saya paham bahwa mifepristone akan diberikan di klinik untuk digunakan melalui mulut dan saya akan membutuhkan misoprostol selama satu hingga tiga hari kemudian. Saya paham bahwa saya akan diminta kembali ke klinik untuk kunjungan tindak lanjut sekitar dua minggu setelah kunjungan pertama. Saya juga bisa berkunjung ke klinik pada waktu lain jika saya mempunyai kekhawatiran atau pertanyaan. Saya sadar bahwa saya dapat meminta dan mendapatkan layanan aborsi dengan tindakan suatu waktu.

Saya paham bahwa banyak perempuan yang melakukan aborsi medis mengalami beberapa efek samping. Saya mungkin akan merasakan mual dan bahkan muntah atau diare. Saya sadar bahwa saya mungkin akan mengalami nyeri atau mulas pada perut, dan perdarahan. Perdarahan yang terjadi akan lebih berat daripada haid yang biasa saya alami. Saya paham bahwa semua efek samping tersebut bersifat sementara.

Saya juga paham bahwa aborsi medis dapat mengalami kegagalan menghentikan kehamilan saya. Saya telah diberitahu bahwa hal ini terjadi pada kurang lebih 5 dari 100 kasus.

Terdapat beberapa laporan mengenai kelainan janin pada perempuan yang telah menggunakan kombinasi regimen mifepristone-misoprostol dan melanjutkan kehamilan. Oleh karena itu, jika terjadi kegagalan, saya sadar bahwa aborsi dengan tindakan sangat disarankan.

Jika saya mengalami kondisi medis darurat, atau kekhawatiran mengenai aborsi medis, saya akan menghubungi __________________________ di nomer telpon berikut: ______________________.

Saya, ____________________________________ (cetak nama), ingin mengakhiri kehamilan saya dengan regimen aborsi medis. Saya telah membaca dan memahami lembar persetujuan ini. Semua pertanyaan yang saya ajukan telah dijawab dan saya telah menerima nama serta nomer telpon untuk dihubungi jika terjadi kondisi darurat.

Tanda tangan__________________________________ Tanggal: _____________

Lampiran D: Peserta pertemuan Bellagio

Dr. Paul Blumenthal
Profesor Ginekologi dan Obstreti
Direktur, Family Planning Services and Research
Stanford University
300 Pasteur Drive, HH-333
Stanford, CA 94305-5317

Ms. Thembi Mazibuko
Permanent Building
Woodley Street Entrance
Office Suite M6
Kimberley, South Africa 8300

Dr. Shelley Clark
McGill University
Associate Professor
Stephen Leacock Building, Room 713
855 Sherbrooke Street West
Montreal, Quebec, H3A 2T7

Dr. Vu Quy Nhan
Population Council
2 Dang Dung Street
Ba Dinh District
Hanoi, Vietnam

Dr. Kurus J. Coyaji
K.E.M. Hospital
Rasta Peth
Pune, India 411011

Dr. André Ulmann
HRAPHARMA
19, Rue Frederick LeMaitre
75020 Paris, France

Dr. Charlotte Ellertson*
c/o Ibis Reproductive Health
2 Brattle Square
Cambridge, MA, U.S.A. 02138-3742

Dr. Beverly Winikoff
Gynuity Health Projects
15 East 26th St, 8th Floor
New York, NY, U.S.A. 10010

Gynmed Ambulatorium
Mariahilfer Gürtel 37
A-1150 Vienna, Austria

- Almarhum

Lampiran E: Sumber Informasi Tambahan

Concept Foundation
www.medabon.info

Early Option Pill
www.earlyoptionpill.com

Ibis Reproductive Health – Medication Abortion Website
http://www.medicationabortion.com

International Consortium for Medical Abortion
http://www.medicalabortionconsortium.org

Ipas
http://www.ipas.org

Misoprostol Org
http://www.misoprostol.org

National Abortion Federation (NAF) – Educational Resources
http://www.prochoice.org

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/NEBInducedAbortionfull.pdf

United States FDA – MIFEPREX™ (mifepristone) Label
http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2000/20687lbl.pdf

Women on Web
http://www.womenonweb.org

World Health Organization – Safe Abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/9789241548434/en/index.html

World Health Organization – Frequently Asked Clinical Questions about Medical Abortion
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/9241594845/en/index.html

XI. Daftar Pustaka

1. Creinin MD. Medical abortion regimens: Historical context and overview. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2000;183:S3-S9.

2. The Population Council. Medical methods of early abortion in developing countries: Consensus statement. Contraception 1998;58:257-259.

3. Thong KJ, Baird DT. Induction of abortion with mifepristone and misoprostol in early pregnancy. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 1992;99:1004-1007.

4. Henderson JT, Hwang AC, Harper CC, Stewart FH. Safety of mifepristone abortions in clinical use. Contraception 2005; 72(3): 175-8.

5. Fjerstad M, Sivin I, Lichtenberg ES, Trussell J, Cleland K, Cullins V. Effectiveness of medical abortion with mifepristone and buccal misoprostol through 59 gestational days. Contraception 2009; 80(3): 282-6.

6. Spitz IM, Bardin CW, et al. Early pregnancy termination with mifepristone and misoprostol in the United States. New England Journal of Medicine 1998 Apr 30; 338(18):1241-7.

7. Suhonen S, Heikinheimo O, Tikka M, Haukkamaa M. The learning curve is rapid in medical termination of pregnancy-first-year results from the Helsinki area. Contraception 2003;67:223-7.

8. Hedley A, Trussell J, Turner AN, Coyaji K, Ngoc NT, Winikoff B, Ellertson C. Differences in efficacy, differences in providers: results from a hazard analysis of medical abortion. Contraception 2004 Feb; 69(2): 157-63.

9. Grimes DA. Risks of mifepristone abortion in context. Contraception 2005; 71:161.

10. Castadot R. Pregnancy termination: Techniques, risks, and complications and their management. Fertility and Sterility 1986;45:5-17.

11. Frank PI, Kay CR, Scott LM, Hannaford PC, Haran D. Pregnancy following induced abortion: Maternal morbidity, congenital abnormalities and neonatal death. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 1987;84:836-842.

12. World Health Organization Scientific Group on Medical Methods for Termination of Pregnancy. Medical methods for termination of pregnancy. WHO technical report series; 871. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1997.

13. Virk J, Zhang J Olsen J. Medical abortion and the risk of subsequent adverse pregnancy outcomes. New England Journal of Medicine. 2007; 357: 648-53.

14. Winikoff B, Sivin I, Coyaji K, et al. Safety, efficacy and acceptability of medical abortion in China, Cuba and India: A comparative trial of mifepristone-misoprostol versus surgical abortion. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1997;176:431-437.

15. Harper C, Winikoff B, Ellertson C, Coyaji K. Blood loss with mifepristone-misoprostol abortion: Measure from a trial in China, Cuba and India. International Journal of Gynecology & Obstetrics 1998;63:39-49.

16. Schuler L, Pastuszak A, Sanservino TV. Pregnancy outcome after exposure to misoprostol in Brazil: A prospective, controlled study. Reproductive Toxicology 1999;13:147-51.

17. Philip N, Shannon C, Winikoff B. Misoprostol and Teratology: Reviewing the Evidence. Report of a Meeting. The Population Council; 22 May 2002.

18. Tang, OS, Gemzell-Danielsson K, Ho PC. Misoprostol: pharmacokinetic profiles, effects on the uterus and side effects. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 2007 Dec; 99 Suppl2: S 160-7.

19. Shannon C, Brothers LP, Philip NM, Winikoff B. Infection after medical abortion: a review of the literature Contraception. 2004 Sep; 70 (3): 183-90.

20. Hausknecht R. Mifepristone and misoprostol for early medical abortion: 18 months experience in the United States Contraception 2003; 67: 463-465.

21. Fischer M, Bhatnagar J, Guarner J, et al. Fatal toxic shock syndrome associated with Clostridium sordellii after medical abortion. New England Journal of Medicine 2005; 353: 2352.60.

22. Soper D. Abortion and Clostridial Toxic Shock Syndrome. Obstetrics and Gynecology 2007; 110(5): 970-971.

23. Elul B, Hajri S, Ngoc NN, et al. Can women in less-developed countries use a simplified medical abortion regimen? The Lancet 2001;357:1402-1405.

24. Karki C, Pokharel H, Kushwaha A, Manandhar D, Bracken H, Winikoff B. Acceptability and Feasibility of Medical Abortion in Nepal. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 2009 Apr 3.

25. Kawonga M, Blanchard K, Cooper D et al. Integration medical abortion into safe abortion services: experience from three pilot sites in South Africa. Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 2008 July; 34(3): 159-64.

26. Mundle S, Elul B, Anand A, Kalyanwala S, Ughade S. Increasing access to safe abortion services in rural India: experiences with medical abortion in a primary health center. Contraception 2007 July; 76(1): 66-70.

27. Ngoc NN, Nhan VQ, Blum J, Mai TTP, Durocher J, Winikoff B. Is home-based administration of prostaglandin safe and feasible for medical abortion? Results from a multi-site study in Vietnam. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 2004;111:814-819.

28. Akin A, Blum J, Ozalp S, et al. Results and lessons learned from a small medical abortion clinical study in Turkey. Contraception 2004; 70:401-6.

29. Akin A, Dabash R, Dilbaz B et al. Increasing women’s choice in medical abortion: A study of misoprostol 400 mcg swallowed immediately or held sublingually following 200 mg mifepristone. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care June 2009; 14(3): 1-7.

30. Cameron ST, Glasier AF, Logan J, et al. Impact of the introduction of new medical methods on therapeutic abortions at the Royal Infirmary of Edinburgh. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 1996;103:122-129.

31. Baird DT. Medical abortion in the first trimester. Best practice & research. Clinical Obstetrics & Gynaecology 2002;16:221-36.

32. Ngoc NTN, Winikoff B, Clark S, et al. Safety, efficacy and acceptability of mifepristone-misoprostol medical abortion in Vietnam. International Family Planning Perspectives 1999;25:10-14 & 33.

33. Cates W, Ellertson CE. Abortion. In: Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, Cates W, Stewart GK, Guest F, Kowal, D (eds.). Contraceptive Technology, 17th Edition. New York: Ardent Media, 1998.

34. Vogel D et al. Misoprostol versus methylergometrine: pharmacokinetics in human milk. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2004, 191: 2168-2173.

35. World Health Organization. Frequently asked clinical questions about medical abortion. Geneva: World Health Organization, 2006.

36. Paul M, Schaff E, Nichols M. The roles of clinical assessment, human chorionic gonadotropin assays, and ultrasonography in medical abortion practice. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2000;183:S34-S43.

37. Bastian LA, Piscitelli JT. Is this patient pregnant? Can you reliably rule out early pregnancy by examination? Journal of the American Medical Association 1997;278:586-591.

38. World Health Organization. Safe Abortion: technical and policy guidance for health systems. Geneva: World Health Organization, 2004.

39. Ellertson C, Elul B, Ambardekar S, Wood L, Carroll J, Coyaji K. Accuracy of assessment of pregnancy duration by women seeking early abortions. Lancet 2000;355:877-881.

40. Blanchard K, Cooper D, Dickson K, Cullingworth L, Mavimbela N, von Mollendorf C, van Bogaert LJ, Winikoff B. A comparison of women’s providers’ and ultrasound assessments of pregnancy duration among termination of pregnancy clients in South Africa. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 2007; 114(5): 569-75.

41. McKinley C, Joo Thong K, Baird DT. The effect of dose of mifepristone and gestation on the efficacy of medical abortion with mifepristone and misoprostol. Human Reproduction 1993;8:1502-1505.

42. World Health Organization. Pregnancy termination with mifepristone and gemeprost; a multicenter comparison between repeated doses and a single does of mifepristone. Fertility Sterility 1991;56:32-40.

43. World Health Organisation Task Force on Post-ovulatory Methods of Fertility Regulation. Termination of Pregnancy with Reduced Doses of Mifepristone. British Medical Journal 1993;307:532-537.

44. World Health Organisation Task Force on Post-ovulatory Methods of Fertility Regulation. Comparison of two doses of mifepristone in combination with misoprostol for early medical abortion: a randomized trial. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2000;107:524-530.

45. Kahn JG, Becker BJ, Macisaa L, et al. The efficacy of medical abortion: a meta-analysis. Contraception 2000;61:29-40.

46. Coyaji K, Krishna U, Ambardekar S, Bracken H, Raote V, Mandlekar A, Winikoff B. Are two doses of misoprostol after mifepristone for early abortion better than one? British Journal of Obstetrics & Gynaecology 2007 Mar;114(3):271-8.

47. Schaff EA, Fielding SL, Westhoff C. Randomized trial of oral versus vaginal misoprostol at one day after mifepristone for early medical abortion. Contraception 2001;64:81-85.

48. Aubeny E, Chatellier G. A randomized comparison of mifepristone and self-administered oral or vaginal misoprostol for early abortion. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2000;5:171-176.

49. El-Refaey H, Rajasekar D, Abdalla M, Calder L, Templeton A. Induction of abortion with mifepristone (RU 486) and oral or vaginal misoprostol. New England Journal of Medicine 1995;332(15):983-987.

50. Ho PC, Ngai SW, Liu KL, Wong GC, Lee SW. Vaginal misoprostol compared with oral misoprostol in termination of second trimester pregnancy. Obstetrics & Gynecology 1997;90:735-738.

51. Raghavan S, Comendant R, Digol I, Ungureanu S, Friptu V, Bracken H, Winikoff B. Two-pill regimens of misoprostol after mifepristone medical abortion through 63 days’ gestational age: a randomized controlled trial of sublingual and oral misoprostol. Contraception 2009; 79: 84-90.

52. Tang OS, Chan CC, Ng EH, Lee SW, Ho PC. A prospective, randomized, placebo-controlled trial on the use of mifepristone with sublingual or vaginal misoprostol for medical abortions of less than 9 weeks gestation. Human Reproduction 2003;18(11):2315-8.

53. Winikoff B., Dzuba I.G., Creinin M.D., Crowden W.A., Goldberg A.B., Gonzales J., Howe M., Moskowitz J., Prine L., Shannon C.S. Two distinct oral routes of misoprostol in mifepristone medical abortion: a randomized controlled trial Obstetrics and Gynecology 2008; 112: 1303-10.

54. Schaff EA, Fielding SL, Westhoff C, et al. Vaginal misoprostol administered 1,2, or 3 days after mifepristone for early medical abortion: A randomized trial. Journal of the American Medical Association 2000; 284:1948-1953.

55. Von Hertzen H., Piaggio G., Wojdyla D., Marions L., My Huong N.T., Tang O.S.., Fang A.H., et al. Two mifepristone doses and two intervals of misoprostol administration for termination of early pregnancy: a randomised factorial controlled equivalence trial. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 2009; 116: 381-9.

56. Creinin MD, Fox MC, Teal S, Chen A, Schaff EA, Meyn LA. A randomized comparison of misoprostol 6 to 8 hours versus 24 hours after mifepristone for abortion. Obstetrics and Gynecology 2004; 103(5 Pt 1): 851-59.

57. Creinin M.D., Schreiber C.A., Bednarek P., Lintu H., Wagner M.S., Meyn L.A., Medical Abortion at the Same Time Study Trial Group. Mifepristone and misoprostol administered simultaneously versus 24 hours apart for abortion: a randomized controlled trial. Obstetrics and Gynecology 2007; 109(4): 885-94.

58. Guest J, Chien P, Thomson M, Kosseim M. Randomised controlled trial comparing the efficacy of same-day administration of mifepristone and misoprostol for termination of pregnancy with the standard 36 to 48 hour protocol. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 2007;114:207–215.

59. Westhoff C, Dasmahapatra R, Schaff E. Analgesia during at-home use of misoprostol as part of medical abortion regimen. Contraception 2000; 62:311-314.

60. Schaff EA, Eisinger SH, Stadalius LS, Franks P. Low-dose mifepristone 200 mg and vaginal misoprostol for abortion. Contraception 1999;59:1-6.

61. Schaff EA, Stadalius LS, Eisinger SH, Franks P. Vaginal misoprostol administered at home after mifepristone (RU 486) for abortion. Journal of Family Practice 1997;44:353-360.

62. Guengant JP, Bangou J, Elul B, Ellertson C. Mifepristone-misoprostol medical abortion: Home administration of misoprostol in Guadeloupe. Contraception 1999;60:167-172.

63. Gomperts R.J., Jelinska K., Davies S., Gemzell-Danielsson K., Kleiverda G. Using telemedicine for termination of pregnancy with mifepristone and misoprostol in settings where there is no access to safe services. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 2008; 115(9):1171-5; 1175-8.

64. Clark WH, Gold M, Grossman D, Winikoff B.Can mifepristone medical abortion be simplified? A review of the evidence and questions for future research.Contraception 2007 Apr;75(4):245-50.

65. Grossman D, Berdichevsky K, Larrea F, Beltran J.Accuracy of a semi-quantitative urine pregnancy test compared to serum beta-hCG measurement: a possible screening tool for ongoing pregnancy after medication abortion. Contraception 2007 Aug;76(2):101-4.

66. Rodger MW, Baird DT. Blood loss following induction of early abortion using mifepristone and a prostaglandin analogue (gemeprost). Contraception 1989;40:439-437.

67. Khan JG, Becker BJ, MacIsaac L, et al. The efficacy of medical abortion: A meta-analysis. Contraception 2000;61:29-40.

68. National Abortion Federation. Early options: A provider’s guide to medical abortion. Washington, DC. National Abortion Federation, 2001.

69. Fielding S, Schaff E, Nam N. Clinicians´ perception of sonogram indication for mifepristone abortion up to 63 days. Contraception 2002;66:27-31.

70. Reeves MF, Kudva A, Creinin MD. Medical abortion outcomes after a second dose of misoprostol for persistent gestational sac. Contraception 2008 Oct;78(4):332-5.
Epub 2008 Jul 11.

71. Creinin MD. Change in serum b-human chorionic gonadatropin after abortion with methotrexate and misoprostol. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1996;174:776-778.

72. Walker K, Schaff E, Fielding S, Fuller L. Monitoring serum chorionic gonadotropin levels after mifepristone abortion. Contraception 2001;64:271-273.

73. Thonneau P, Fougeyrollas B, Spira A. Analysis of 369 abortions conducted by mifepristone (RU486) associated with sulprostone in a French family planning center. Fertility Sterility 1994;61:627-631.

74. Harwood B, Meckstroth KR, Mishell DR, Jain JK. Serum beta-human chorionic gonadatropin levels and endometrial thickness after medical abortion. Contraception 2001;63:255-256.

75. Breitbart V, Callaway D. The Counseling Component of Medical Abortion. Journal of the American Medical Women’s Association 2000;55:164-166.

76. Elul B, Pearlman E, Sorhaindo A, Simonds W, Westhoff C. In-depth interviews with medical abortion clients: Thoughts on the method and home administration of misoprostol. Journal of the American Medical Women’s Association 2000;55:169-172.

77. Seeman L, S Asaria, E ESpey, J Ogbun, S Gopman, S Barnett. “Can mifepristone medication abortion be successfully integrated into medical practices that do not offer surgical abortion?” Contraception 76 (2007) 96-100.

78. Fiala C, Fux M, Gemzell Danielsson K. Rh-prophlaxis in early abortion. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2003 Oct; 82(10): 892-3.

79. Yarnall J, Swica Y, B Winikoff. Non-physician clinicians can safely provide first trimester medical abortion. Reproductive Health Matters 2009:17(33): 1-9.

80. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Care of Women Requesting Induced Abortion. RCOG 2005: London, UK.

81. Bracken H, Ngoc NT, Schaff E, et al. Mifepristone followed in 24 hours to 48 hours by misoprostol for late first-trimester abortion. Obstetrics & Gynecology 2007;109:895-901.

82. Ashok PW, Hamoda H, Flett GMM, Kidd A, Fitzmaurice A, Templeton A. Patient preference in a randomized study comparing medical and surgical abortion at 10-13 weeks gestation. Contraception 2005;71:143-8.

83. Ashok PW, Kidd A, Flett GMM, Fitzmaurice A, Graham W, Templeton A. A randomized comparison of medical abortion and surgical vacuum aspiration at 10-13 weeks gestation. Human Reproduction 2002;17:92-8.

84. Gouk EV, Lincoln K, Khair A, Haslock J, Knight J, Cruickshank DJ. Medical termination of pregnancy at 63 to 83 days gestation. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 1999;106:535-9.

85. Hamoda H, Ashok PW, Flett GMM, Templeton A. A randomised controlled trial of mifepristone in combination with misoprostol administered sublingually or vaginally for medical abortion up to 13 weeks of gestation. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 2005;112:1102-8.

86. Hamoda H, Ashok PW, Flett GMM, Templeton A. A randomized trial of mifepristone in combination with misoprostol administered sublingually or vaginally for medical abortion at 13-20 weeks gestation. Human Reproduction 2005;20:2348-54.

87. Hamoda H, Ashok PW, Flett GMM, Templeton A. Medical abortion at 9-13 weeks’ gestation: a review of 1076 consecutive cases. Contraception 2005;71:327-32.

88. Ashok PW, Hamoda H, Flett GM, Kidd A, Fitzmaurice A, Templeton A. Patient preference in a randomized study comparing medical and surgical abortion at 10-13 weeks gestation. Contraception 2005;71(2):143-8.

89. Lalitkumar S, Bygdeman M, Gemzell-Danielsson K. Mid-trimester induced abortion: a review. Human Reproduction Update 2007 Jan-Feb;13(1):37-52.

90. Hamoda H, Ashok PW, Flett GM, Templeton A. Analgesia requirements and predictors of analgesia use for women undergoing medical abortion up to 22 weeks of gestation. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 2004 Sep;111(9):996-1000.

91. Thoen LD, Creinin MD. Medical treatment of ectopic pregnancy with methotrexate. Fertility Sterility 1997;68:727-730.

92. Wiebe ER. Comparing abortion induced with methotrexate and misoprostol to methotrexate alone. Contraception 1999;59:7-10.

93. Schaff EA, Penmesta U, Eisinger SH, Franks P. Methotrexate. A single agent for early abortion. Journal of Reproductive Medicine 1997;42:56-60.

94. Carbonell JLL, Varela L, Velazco A, Cabezas E, Fernandez C, Sanchez C. Oral methotrexate and vaginal misoprostol for early abortion. Contraception 1998;57:83-88.

95. Moreno-Ruiz NL, Borgatta L, Yanow S, Kapp N, Wiebe ER, Winikoff B. Alternatives to mifepristone for early medical abortion. International Journal of Obstetrics and Gynecology. 2007 96: 212-218.

96. Stovall TG, Ling FW, Buster JE. Reproductive performance after methotrexate treatment of ectopic pregnancy. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1976;125:1108-1114.

97. Walden PAM, Bagshawe KD. Reproductive performance of women successfully treated for gestational trophoblastic tumors. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1976;125:1108-1114.

98. Creinin MD. Conception rates after abortion with methotrexate and misoprostol. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 1999;65:183-188.

99. Creinin, MD, Korhn MA. Methotrexate pharmacokentics and effects in women receiving methotrexate 50 mg and 60 mg per square meter for early abortion. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1997;177:1444-1449.

100. Milunsky A, Graef JW, Gaynor MF. Methotrexate-induced congenital malformation. Journal of Pediatrics 1968;72:790-795.

101. Powell HR, Erket H. Methotrexate-induced congenital malformation. Medical Journal of Australia 1971;2:1976-1077.

102. Bawle EV, Conrad JW, Weiss L. Adult and two children with fetal methotrexate syndrome. Teratology 1998;57:51-55.

103. Aldrich T, Winikoff B. Does methotrexate confer a significant advantage over misoprostol alone for early medical abortion? A retrospective of 8678 abortions 2007; 114 (5): 555-62.

104. Hausknecht RU. Methotrexate and misoprostol to terminate early pregnancy. New England Journal of Medicine 1995;333:537-540.

105. Creinin MD, Park M. Acceptability of medical abortion with methotrexate and misoprostol. Contraception 1995;52:41-44.

106. Wiebe E, Dunn S, Guilbert E, Jacot F, Lugtig L. Comparison of abortions induced by methotrexate or mifepristone followed by misoprostol. Obstetrics & Gynecology 2002;99:813-819.

107. Ibid.

108. Ibid.

109. National Abortion Federation. Recommended guidelines for the use of methotrexate and misoprostol in early abortion. Washington, D.C. The National Abortion Federation 1996.

110. WHO Research Group on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Efficacy of two intervals and two routes of administration of misoprostol for termination of pregnancy: A randomized controlled equivalence trial. The Lancet 2007 369: 1938-46.

111. Chen M, Shih JC, Chiu WT, Hsieh FJ. Separation of cesarean scar during second trimester intravaginal misoprostol abortion. Obstetrics & Gynecology 1999;94:840.

112. Phillips K, Berry C, Mathers AM. Uterine rupture during second trimester termination of pregnancy using mifepristone and a prostaglandin. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 1996;65:175-6.

113. Costa SH, Vessey MP. Misoprostol and illegal abortion in Rio de Janeiro, Brazil. The Lancet 1993;8855:1258-1261.

114. Schuler L, Ashton PW, Sanserverino MT. Teratogenicity of misoprostol. The Lancet 1992;339:437.

115. Paumgartten FJ, Magalhaes de Souza CA, de Carvalho RR, et al. Embryotoxic effects of misoprostol in the mouse. Brazilian Journal of Medical Research 1995;28:355-361.

116. Schuler L, et al. Preliminary report on the first Brazilian teratogen information service SIAT. Brazilian Journal of Genetics 1993;16:1085-95.

117. Gonzalez CHG, Vargas FR, Perez A et al. Limb deficiency with or without Mobius sequence in seven Brazilian children with misoprostol use in the first trimester of pregnancy. American Journal of Medical Genetics 1993;47:59-64.

118. Schonhofer PS. Brazil: Misuse of misoprostol as an abortifacient may induce malformations. The Lancet 1991;337:1534-1535.

119. Gonzalez CH, Marques-Dias MJ, Kim CA, Sugayama SMM, Da Paz JA, Huson SM, Holmes LB. Congenital abnormalities in Brazilian children associated with misoprostol misuse in first trimester of pregnancy. The Lancet 1998;351:1624-1627.

120. Patuszak et al. Use of misoprostol during pregnancy and Mobius’ syndrome in infants. New England Journal of Medicine 1998;338:1881-5.

121. Barbosa R, Arilha M. The Brazilian experience with cytotec. Studies in Family Planning 1993; 24: 236-40.

122. Rosing MA, Archbald CD. The knowledge, acceptability and use of misoprostol for self-induced medical abortion in an urban US population. Journal of the American Medical Women’s Association 2000; 55(S): S183-5.

123. Harper CC, Blanchard K, Grossman et al. Reducing maternal mortality due to abortion: Potential impact of misoprostol in low-resource settings. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2007; 98(1): 66-69.

124. Grossman D, Otis K, Peña M, Lara D, Veatch M, Winikoff B, Blanchard K. Abortion self-induction among women living in San Francisco, Boston, New York City, and a border city in Texas: A qualitative analysis. Presentation at the Annual Meeting of the American Public Health Association, November 2009.

125. Harper C, Ellertson C, Winikoff B. Could American women use mifepristone-misoprostol pills safely with less medical supervision? Contraception 65 (2002) 133-42.

126. Middleton T, Schaff E, Fielding SL, Scahill M, Shannon C, Westheimer E, Wilkinson T, Winikoff B. Randomized trial of mifepristone and buccal or vaginal misoprostol for abortion through 56 days of last menstrual period. Contraception 2005; 72:328-332.

127. Von Hertzen H, Honkanen, H, Piaggio G, et al. WHO multinational study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion. I: Efficacy. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 2003;110:808-818.

128. Schaff EA, Fielding SL, Westhoff C. Randomized trial of oral versus vaginal misoprostol 2 days after mifepristone 200 mg for abortion up to 63 days of pregnancy. Contraception 2002;66:247-250.

129. Bartley J, Brown A, Elton R, Baird DT. Double-blind randomized trial of mifepristone in combination with vaginal gemeprost or misoprostol for induction of abortion up to 63 days gestation. Human Reproduction 2001;16: 2098-2102.

130. Aubény E, Peyron R, Turpin CL, Renault M, Targosz V, Silvestre L, Ulmann A, Baulieu EE. Termination of early pregnancy (up to and after 63 days of amenorrhea) with mifepristone (RU 486) and increasing doses of misoprostol. International Journal Fertility and Menopausal Studies 1995;40(Supp 2): 85-91.

131. Baird DT, Sukcharoen N, Thong KJ. Randomized trial of misoprostol and cervagem in combination with a reduced dose of mifepristone for induction of abortion. Human Reproduction 1995;10: 1521-1527.
132. El-Refaey H, Rajasekar D, Abdalla M, Calder L, Templeton A. Induction of abortion with mifepristone (RU 486) and oral or vaginal misoprostol. New England Journal of Medicine 1995; 332: 983-987.

133. El-Refaey H, Templeton A. Early abortion induction by a combination of mifepristone and oral misoprostol: A comparison between two dose regimens of misoprostol and their effect on blood pressure. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 1994;101:792-796.

134. Guo-wei S, Li-ju W, Qing-xiang S, Ming-kun D, Xue-zhe W, Yu-lan L, Li-nan C. Termination of early pregnancy by two regimens of mifepristone with misoprostol and mifepristone with PG05-a multicentre randomized clinical trial in China. Contraception 1994;50: 501-510.

135. McKinley C, Joo Thong K, Baird DT. The effect of dose of mifepristone and gestation on the efficacy of medical abortion with mifepristone and misoprostol. Human Reproduction 1993; 8: 1502-1505.

136. Peyron R, Aubény E, Targosz V, Silvestre L, Renault M, Elkik F, Leclerc P, Ulmann A, Baulieu EE. Early termination of pregnancy with mifepristone (RU 486) and the orally active prostaglandin misoprostol. New England Journal of Medicine 1993; 328(21): 1509-1513.

137. Wiebe ER, Trouton K. Comparing vaginal and buccal misoprostol when used after methotrexate for early abortion. Contraception 2004; 70(6): 463-466.

138. Creinin MD, Potter C, Holovanisin M, Janczukiewicz L, Pymar HC, Schwartz JL, Meyn L. Mifepristone and misoprostol and methotrexate/misoprostol in clinical practice for abortion. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2003; 188(3): 664-669.

139. Borgatta L, Burnhill MS, Tyson J, Leonhardt KK, Hausknecht RU, Haskell S. Early medical abortion with methotrexate and misoprostol. Obstetrics & Gynecology 2001; 97(1): 11-16.

140. Carbonell Esteve JL, Varela L, Velazco A, Tanda R, Sanchez C. 25 mg or 50 mg of oral methotrexate followed by vaginal misoprostol 7 days after for early abortion: a randomized trial. Gynecologic Obstetric Investigation 1999; 47(3): 182-187.

141. Wiebe ER. Comparing abortion induced with methotrexate and misoprostol to methotrexate alone. Contraception 1999; 59(1): 7-10.

142. Carbonell I Esteve JL, Velazco A, Varela L, Cabezas E, Fernandez C, Sanchez C. Misoprostol 3, 4, or 5 days after methotrexate for early abortion. A randomized trial. Contraception 1997; 56(3) : 169-174.

143. Wiebe ER. Abortion induced with methotrexate and misoprostol: a comparison of various protocols. Contraception 1997; 55(3): 159-163.

144. Creinin MD, Vittinghoff E, Keder L, Darney PD, Tiller G. Methotrexate and misoprostol for early abortion: a multicenter trial. I. Safety and efficacy. Contraception 1996; 53(6): 321-327.

145. Blanchard K, Shochet T, Coyaji K, Ngoc NTN, Winikoff B. Misroprostol alone for early abortion: An evaluation of seven potential regimens. Contraception 2005; 72(2): 91-97.

146. Borgatta L, Mullally B, Vragovic O, Gittinger E, Chen A. Misoprostol as the primary agent for medical abortion in a low-income urban setting. Contraception 2004; 70(2): 121-126.

147. Carbonell JL, Rodriguez J, Velazco A, Tanda R, Sanchez C, Barambio S, Chami S, Valero F, Mari J, de Vargas F, Salvador I. Oral and vaginal misoprostol 800 μg every 8 h for early abortion. Contraception 2003; 67(6): 457-462.

148. Cheung W, Tang OS, Lee SW, Ho PC. Pilot study on the use of sublingual misoprostol in termination of pregnancy up to 7 weeks gestation. Contraception 2003; 68(2): 97-99.

149. Singh K, Fong YF, Dong F. A viable alternative to surgical vacuum aspiration: repeated doses of intravaginal misoprostol over 9 hours for medical termination of pregnancies up to eight weeks. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 2003; 110(2): 175-180.

150. Jain JK, Dutton C, Harwood B, Meckstroth KR, Mishell DR Jr. A prospective randomized, double-blinded, placebo-controlled trial comparing mifepristone and vaginal misoprostol to vaginal misoprostol alone for elective termination of early pregnancy. Human Reproduction 2002; 17(6): 1477-1482.

151. Tang OS, Miao BY, Lee SW, Ho PC. Pilot study on the use of repeated doses of sublingual misoprostol in termination of pregnancy up to 12 weeks gestation: efficacy and acceptability. Human Reproduction 2002; 17(3): 654-658.

152. Tang OS, Ho PC. Pilot study on the use of sublingual misoprostol for medical abortion. Contraception 2001; 64(5): 315-317.

153. Zikopoulos KA, Papanikolaou EG, Kalantaridou SN, Tsanadis GD, Plachouras NI, Dalkalitsis NA, Paraskevaidis EA. Early pregnancy termination with vaginal misoprostol before and after 42 days gestation. Human Reproduction 2002; 17(12): 3079-3083.

154. Carbonell JL, Rodriguez J, Aragon S, Velazco A, Tanda R, Sanchez C, Barambio S, Chami S, Valero F. Vaginal misoprostol 1000 micrograms for early abortion. Contraception 2001; 63(3): 131-136.

155. Carbonell JL, Velazco A, Varela L, Tanda R, Sanchez C, Barambio S, Chami S, Valero F, Aragon S, Mari J. Misoprostol for abortion at 9-12 weeks’ gestation in adolescents. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2001; 6(1): 39-45.

156. Bugalho A, Mocumbi S, Faundes A, David E. Termination of pregnancies of <6 weeks gestation with a single dose of 800 microg of vaginal misoprostol. Contraception 2000; 61(1): 47-50.

157. Ngai SW, Tang OS, Chan YM, Ho PC. Vaginal misoprostol alone for medical abortion up to 9 weeks of gestation: efficacy and acceptability. Human Reproduction 2000; 15(5): 1159-1162.

158. Velazco A, Varela L, Tanda R, Sánchez C, Barambio S, Chami S, Valero F, Aragón S, Marí J, Carbonell JL. Misoprostol for abortion up to 9 weeks’ gestation in adolescents. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2000; 5(4): 227-233.

159. Carbonell JL, Varela L, Velazco A, Tanda R, Sanchez C. Vaginal misoprostol for abortion at 10-13 weeks’ gestation. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 1999; 4(1): 35-40.

160. Esteve JL, Varela L, Velazco A, Tanda R, Cabezas E, Sanchez C. Early abortion with 800 micrograms of misoprostol by the vaginal route. Contraception 1999; 59(4): 219-225.

161. Jain JK, Meckstroth KR, Park M, Mishell DR Jr. A comparison of tamoxifen and misoprostol to misoprostol alone for early pregnancy termination. Contraception 1999; 60(6): 353-356.

162. Jain JK, Meckstroth KR, Mishell DR Jr. Early pregnancy termination with intravaginally administered sodium chloride solution-moistened misoprostol tablets: historical comparison with mifepristone and oral misoprostol. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1999; 181(6): 1386-1391.

163. Ozeren M, Bilekli C, Aydemir V, Bozkaya H. Methotrexate and misoprostol used alone or in combination for early abortion. Contraception 1999; 59(6): 389-394.

164. Tang OS, Wong KS, Tang LC, Ho PC. Pilot study on the use of repeated doses of misoprostol in termination of pregnancy at less than 9 weeks of gestation. Advances in Contraception 1999; 15(3): 211-216.

165. Carbonell Esteve JL, Varela L, Velazco A, Cabezas E, Tanda R, Sanchez C. Vaginal misoprostol for late first trimester abortion. Contraception 1998; 57(5): 329-333.

166. Carbonell JL, Varela L, Velazco A, Fernandez C, Sanchez C. The use of misoprostol for abortion at < or = 9 weeks’ gestation. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 1997; 2(3): 181-185.

167. Carbonell JL, Varela L, Velazco A, Fernandez C. The use of misoprostol for termination of early pregnancy. Contraception 1997; 55(3): 165-8.

168. Bugalho A, Faundes A, Jamisse L, Usta M, Maria E, Bique C. Evaluation of the effectiveness of vaginal misoprostol to induce first trimester abortion. Contraception 1996; 53(4): 244-246.

169. Creinin MD, Vittinghoff E. Methotrexate and misoprostol vs. misoprostol alone for early abortion. A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association 1994; 272(15): 1190-1195.

Gynuity Health Projects
15 East 26th Street, 8th Floor
New York, NY 10010 U.S.A
tel: 1.212.448.1230
fax: 1.212.448.1260
website: www.gynuity.org
informasi: pubinfo@gynuity.org